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肺结核患者治疗管理威海市结核病防治所2012年1月内容治疗管理对象治疗管理内容组织与分工治疗管理方式随访查痰中断治疗的追踪激励政策2019/9/162一、治疗管理对象活动性肺结核患者均为治疗管理对象涂阳肺结核患者是重点管理对象。2019/9/163二、治疗管理内容1、督导患者服用抗结核药物，确保患者做到全疗程规律服药；2、观察患者用药后有无不良反应，对有不良反应者及时采取措施，最大限度地保证患者完成规定疗程。3、督促患者定期复查，掌握其痰菌变化情况，并做好记录。4、采取多种形式，对患者及其家属（治疗管理督导员）进行结核病防治知识的健康教育，提高患者治疗依从性及家属（治疗管理督导员）督促服药的责任心。2019/9/164三、组织与分工（一）县区级结防机构的职责（二）乡（镇）卫生院/社区卫生服务中心的职责（三）村卫生室/社区卫生服务站的职责2019/9/165（一）县区级结防机构在治疗管理中的职责1、选择并执行治疗方案，提供免费抗结核药品2、健康教育3、发放肺结核患者联系卡，签订治疗管理协议4、通知基层医生（乡、村、企、事业及学校卫生室医生）做好患者治疗管理（告知其患者的信息、指导其管理患者）5、定期对基层和肺结核患者进行督导和访视（1-2个月对乡镇督导1次，对有在治患者的村全部进行督导，每例涂阳患者至少强化期和继续期各访视一次）6、对治疗效果进行考核、分析和评价2019/9/166（二）乡（镇）卫生院/社区卫生服务中心的职责1、立即访视患者并落实治疗管理。同时要在“乡镇肺结核患者管理登记本”上登记；2、督导村卫生室/社区卫生服务站及督导管理人员对患者的管理情况；3、访视患者，掌握患者情况，在“肺结核患者治疗记录卡.doc”上做好记录（每例患者全疗程至少访视4次）2019/9/167乡（镇）肺结核患者管理登记本编号姓名性别年龄（岁）现住址诊断分型治疗分类登记分类本次始治日期化疗方案治疗前痰涂片治疗后的X月末痰涂片治疗转归结果备注256或82019/9/168（三）村卫生室/社区卫生服务站的职责1、督导患者服药，填写“患者治疗记录卡”；2、患者未按时服药，及时补救(隔日服药）；3、患者出现不良反应或中断用药，及时告知上级医生采取措施(不可自行采取措施）4、督促患者定期复查，协助收集痰标本（督促患者按时留取合格的痰标本）5、督促患者完成治疗后，将“患者治疗记录卡”送县结防机构归档保存6、帮助患者选择治疗管理督导员（家庭成员、志愿者等）并进行培训2019/9/169四、治疗管理方式及施行（一）管理方式1、全程督导化疗:定义：肺结核患者在治疗的全过程中，每次服药均在督导人员的直接面视下进行。督导对象：@涂阳患者@含有空洞、粟粒的新涂阴患者2、强化期督导：定义：在肺结核患者治疗强化期内患者每次服药均在督导人员直接面视下进行（强化期督导，继续期管理）督导管理对象：@非粟粒空洞的新涂阴肺结核@结核性胸膜炎患者2019/9/16103、全程管理：综合措施定义：指在肺结核患者治疗全过程中，通过对患者加强宣教，定期门诊取药，家庭访视，复核患者服药情况（核查剩余药品量、尿液抽检等），误期（未按时复诊、取药者）追回等综合性管理方法，以保证患者规律用药。对象：对拒绝接收督导管理治疗的患者可采用全程管理治疗。方法：@药品由患者自己管理。@门诊医生告诉患者便于记忆的服药时间。@患者自己填写每天的服药记录。2019/9/1611（二）治疗管理人员的选择患者的治疗管理原则上由医务人员进行督导。如果患者居住地离村卫生室（社区卫生服务站）的距离较远（1.5公里以上）/村级医生无法承担督导任务/患者和（或）家属拒绝接受医务人员督导管理时，可以在保证服药依从性的情况下实行家庭成员督导或者志愿者督导。接受国家MDR-TB治疗方案的患者必须由医务人员进行督导。对拒绝督导的患者可采用由县、乡级医生进行电话督导。2019/9/1612（三）治疗管理步骤1.化疗前宣传教育2.发放联系卡3.签定治疗协议4.落实督导治疗5.督导服药人员培训6.药品保管7.督导服药的实施8.督导与访视2019/9/16131、化疗前的宣教结核病的相关信息（免费政策、疾病特点、等），增强患者对治疗的信心规律治疗是治愈的关键治疗中按时到结防机构复查痰（时间、方法）2019/9/1614宣教内容：2、发放联系卡发放对象：凡在结防机构进行治疗管理的活动肺结核患者，都要免费发放“联系卡”。2019/9/1615“联系卡”（封面）2019/9/1616“联系卡”（内页1）患者姓名：行政区划代码+登记号：登记单位（结防机构）：登记单位地址：联系人：电话：户籍所在地结防机构地址：电话：“联系卡”（内页2）就诊日期预约查痰日期预约取药日期2019/9/1617“联系卡”（封底）患者须知只要坚持正规治疗，结核病是可以治好的。如果不坚持服药不但难治好，而且容易形成难治耐药结核病。在治疗期间的第2、5、6或8月进行查痰，定期取药。治疗过程中，尽量不要离开居住地。如必须离开，提前通知负责您治疗的医生，以便帮助您联系继续治疗事宜。到达目的地后请尽快与您前往地区的结防机构联系，以便及时安排治疗。不要对着别人咳嗽、打喷嚏或大声谈笑，不要随地吐痰等，避免传播给他人。2019/9/1618注意事项：要向病人交待清楚联系卡的作用：在本地治疗时，方便与当地结防机构的联系；当外地治疗时，方便与外地结防机构与本地结防机构联系。及时了解应复查痰和取药时间以及治疗的注意事项。交待患者每次到结防机构复查时，都要带上联系卡。交待患者保管好联系卡，以防丢失造成不便。2019/9/16193.签定治疗协议告诉患者签订协议的意义和必要性。向患者讲清协议的各项内容。医患双方均同意协议内容后，各自在协议上签字。本协议填写完成后，经核实无误，由县级结防机构保管。免费治疗协议.doc2019/9/16204.落实督导治疗县级结防医生确定患者化疗方案后——填写“肺结核患者治疗管理通知单”，并由患者带回，交给村医（社区卫生服务站医生）保存。村医（社区卫生服务站医生）接到“肺结核患者治疗管理通知单”后，马上落实督导治疗（医务人员督导、家庭成员或志愿者等督导）。同时填写一份“患者治疗管理通知单”至乡防痨医生，乡防痨医生收到“患者治疗管理通知单”后，必须在三天内访视村医（社区卫生服务站医生）与患者，了解患者治疗管理落实情况。对乡级的患者治疗管理通知和落实治疗管理的反馈也可用电话告知，但须同时做好记录。患者将实际治疗管理方式在复诊时反馈给县级结防医生。2019/9/16212019/9/1622肺结核患者治疗管理通知单（乡级）兹有你乡村队（屯），姓名：性别：年龄：岁，于年月日被确诊为初治/复治、涂阳/涂阴肺结核患者，确定接受免费治疗。患者登记号为：，户主姓名，该患者的化疗方案为：1、2H3R3Z3E3/4H3R3，2、2HRZE/4HR3、2H3R3Z3E3S3/6H3R3E34、2HRZES/6HRE5、其他方案________请你接到通知后按要求督导患者落实治疗管理。XX（单位）年月日5、督导服药人员培训培训师资：村医生（社区卫生服务站医生）培训对象：被选择担任督导员的家庭成员或志愿者培训方法：1、向督导员讲授培训内容，随时提问和请督导员复述，以明确督导员是否已经理解讲授的内容；2、培训结束后，请督导员回答培训的主要内容或进行练习；3、对不能正确回答的相关内容应重新培训。2019/9/1623培训内容1、结核病防治基本知识。了解防止结核病传染的方法，治疗疗程等知识。2、患者所用药物的名称、每次用药量和方法。3、做到送药到手、看服到口，按照化疗方案的要求每日或隔日服药。患者误期未服，每日服药者应顺延服药时间，隔日服药者请在24小时内补上。4、了解药物常见不良反应，如有不良反应及时督促患者找县结防机构的医生处理。5、在患者服药期间，原则上在治疗满2个月、5个月、6个月（复治8个月）时，督促患者带晨痰和夜间痰到结防机构复查，具体时间详见治疗记录卡。6、做好患者每次服药记录。2019/9/16246、督导服药的实施每例接受抗结核治疗的肺结核患者的“肺结核患者治疗记录卡”，由督导员保存并在每次督导患者服药后认真填写服药记录，患者取药时携带治疗记录卡。治疗结束时，由患者带到县结防机构，交给责任医生，与病案一并保存。2019/9/1625治疗月序123456789101112131415161718192021222324252627282930311234567891011122019/9/1626肺结核患者治疗记录卡省（自治区、直辖市）市（地）县（区）姓名性别出生年月详细住址:工作单位登记号病案号患者联系电话：诊断：治疗前痰菌检查结果：治疗分类：初治复治管理方式：全程督导强化期督导全程管理督导人员：医生家属志愿者始治方案：更改方案：服药记录：始治日期年月日停止治疗日期年月日患者签名：完成疗程时督导人员（）签名：服药卡记录注意事项隔日服药方案:应该在24小时内及时补服。每日服药方案，如果漏服药，无法补服，因此第2天不用补服，整个疗程向后顺延2019/9/1627如果有漏服药：7、督导与访视县、乡两级医生定期进行督导与访视，并做好记录。将每月访视病人情况登记在随访登记本上（自己根据情况制表）对发现存在的问题及时解决，对实施家庭成员或志愿者督导的患者，村医（社区卫生服务站医生）每两周访视一次患者.2019/9/1628五、随访查痰初治肺结核患者(涂阳、涂阴)在治疗至第2、5、6个月末；复治涂阳肺结核患者在治疗至第2个、5、8个月末要分别收集晨痰和夜间痰各1份进行涂片检查。初、复治涂阳肺结核患者在治疗第2个月末，痰菌仍为阳性者，应在治疗第3个月末增加痰涂片检查一次，末次查痰顺延。确诊并登记的涂阴肺结核患者，即使患者因故未接受治疗，也应在登记后满2个月和满6个月时进行痰菌检查。2019/9/1629六、肺结核患者中断治疗的追踪方法1、追踪对象：超过规定时间1周未到县结防机构取药的患者2、追踪方式：1）电话联系乡村医生，了解中断原因2）通知1周后未到，县结防医生家访3）患者离开，联系患者居住地结防机构2019/9/1630七、患者管理激励政策1、发放对象：对实施督导化疗的人员发放治疗管理补助费2、发放原则：（1）督导管理患者完成规定的疗程并定期查痰，按规定的标准发放；（2）因特殊情况（死亡、药物不良反应）可以按照管理时间的比例发放。2019/9/16312012年中央转移支付地方结核病防治项目经费对患者管理激励标准管理患者分类各级督导发放额度（元）县级乡级村级涂阳患者初治（含空洞、粟粒）202060复治303090新涂阴患者（不含空洞、粟粒）2020602019/9/1632督导人员须知咳嗽或咳痰≥2周、咯血、血痰是肺结核病的主要症状。肺结核患者的主要发现方式有：因症就诊、转诊、追踪。要严格按照结核病诊断标准进行诊断；特别对儿童结核病或疑似病例的诊断尤为慎重。2019/9/1633痰结核菌检查的对象为肺结核患者、疑似肺结核患者和肺结核可疑症状者。痰检要求“即时痰、晨痰及夜间痰”三份痰标。PPD试验主要用于0～14岁儿童疑诊结核或有肺结核可疑症状时；此外也可用于需与其它疾病鉴别诊断者。2019/9/1634结核病分类包括原发性肺结核（简写为Ⅰ）、血行播散性肺结核（简写为Ⅱ）、继发性肺结核（简写为Ⅲ）、结核性胸膜炎（简写为Ⅳ）、其他肺外结核（简写为Ⅴ）等五类，气管/支气管结核归为Ⅲ。传染病报告分类中结核病分为确诊病例、临床诊断病例、疑似病例三类。肺结核细菌学分类分为涂阳、仅培阳、菌阴、未痰检四类。2019/9/1635结核病患者登记分类分为新患者、复发、返回、初治失败、其他等五类。结核病患者治疗分类分为初治、复治两类。登记并进行治疗的所有活动性肺结核患者、结核性胸膜炎患者和其他肺外结核患者均要建立病案。复诊时，注意询问患者上次取药后的服药、管理情况、不良反应以及病情变化等并做必要的检查，做好病程记