【培训课件】临床心电图学教程

临床心电图学教程心电发生原理静息的心肌细胞保持于复极化状态，细胞膜外侧具正电荷，细胞膜内侧具负电荷，两侧保持平衡，不产生电位变化。当心肌细胞一端的细胞膜受到一定程度的刺激时，其对钾、钠、氯、钙等离子的通透性发生改变，引起细胞膜内、外正、负离子的流动（主要是钠离子的内流），使细胞膜内外正、负离子的分布发生逆转，受刺激部位的细胞膜出现除极化（depolarization），使膜外侧具负电荷而膜内侧具正电荷，即产生动作电位（dipole）。0000（1）心肌静止时restingmyocardium（复极状态repolarizationstatus）（2）心肌细胞受刺激stimulatedmyocardium（从左到右开始除极depolarizationbeginningfromlefttoright）除极方向此时若将检测电极置于体表一定位置，便可测得一定的电位变化。（3）除极过程processofdepolarization（从左到右除极depolarizationfromlefttoright）除极方向（4）复极状态repolarizationstatus（完成复极repolarizationcompleted）心电传导系统心脏的传导系统由以下几部分组成窦房结SAnode结间束internodalatrialpathways房室结AVnode希氏束AVbundle右束支rightbundlebranches左束支leftbundlebranchesPurkinje纤维网Purkinjesystem正常心电活动始于窦房结，并从此发出冲动，循此特殊传导系统的通道下传，先后兴奋心房和心室，使心脏收缩，执行泵血功能。这种先后有序的电兴奋的传播，将引起一系列的电位改变，形成心电图上相应的波形。心电图导联系统临床心电图的信号主要是从体表采集的。如将探测电极安置于体表相隔一定距离的任意两点，原则上约可测出心电的电位变化，此两点即构成一个导联。两点的连线代表导联轴，具有方向性。临床常用的心电图导联共12个。心电图的导联系统：肢体导联IIIIIIaVRaVLaVF胸前导联（precordialleads）V2V3V1V4V6V5前正中线锁骨中线腋前线腋中线包括V1、V2、V3、V4、V5、V6导联胸前导联心电向量＿心电图的形成由体表所采集到的心脏电位强度与下列因素有关；①与心肌细胞数量（心肌厚度）呈正相关;②与探查电极位置和心肌细胞之间的距离呈反相关;③与探查电极的方位和心肌除极的方向所构成的角度有关，夹角愈大，心电位在导联上的投影愈小，电位愈弱。这种既具有强度，又具有方向性的电位幅度称为心电“向量”（vector），通常用箭头表示其方向，而其长度表示其电位强度。心脏的电激动过程中产生许多心电向量。由于心脏的解剖结构及其电活动相当错综复杂，致使诸心电向量间的关系亦较复杂，然而一般均按下列原理合成为“心电综合向量”（resultantvector）。同一轴的二个心电向量的方向相同者，其幅度相加；方向相反者则相减。＋ABC＋ABC二个心电向量的方向构成一定角度者，则可应用“合力”原理将二者按其角度及幅度构成一个平行四边形，而取其对角线为综合向量。＋ABCAB心电向量的产生正常心电轴normalaxisaVR15030180150120-90-60-3006090120aVLaVFⅡⅠⅢ正常位心脏normalpositionV1V2V4V5V6V3ⅠⅡⅢaVRaVLaVF正常心电图心电图综合波、间期和段的检测determinationofECGcomplexes,intervals,andsegments定标电压1cm＝1mV，纵坐标每一小格＝0.1mV横坐标每1大格分为5小格，每小格＝0.04sec每1大格＝0.2sec心率的检测determinationoftheheartrateR-R间距为0.6sec，心率＝60÷0.6＝100次/min心率100次/min正常心电图综合波、间期和段的图解diagramofECGcomplexes,intervals,andsegments1.Ｐ波：表示心房除极化，宽度不超过0.11sec；振幅在胸导联不超过0.25mV，胸导联不超过0.20mV正常心电图综合波、间期和段的图解diagramofECGcomplexes,intervals,andsegments3.P-R间期（P-Rinterval）：P波与P-R段合计为P-R间期，正常为0.12～0.20secP-Rinterval正常心电图综合波、间期和段的图解diagramofECGcomplexes,intervals,andsegments4.QRS波群（QRSinterval）：表示心室的除极化，正常为0.06～0.10sec，最宽不超过0.11secQRS波群正常人V1、V2导联多呈rS型，RV11.0mV。V5、V6导联可呈qR、qRs、Rs或R型，R波不超过2.5mV。在V3、V4导联，R波和S波的振幅大体相似，V1～V6R波逐渐增高，S波逐渐变小，V1的R/S1，V5的R/S1。aVR导联的QRS主波向下，可呈QS、rS、rSr’或Qr，RaVR0.5mV。aVL与aVF的QRS波群可呈qR、Rs或R型，也可呈rS型。RaVL1.2mv、RaVF2.0mV。标准肢体导联的QRS波群在没有电轴偏移的情况下，其主波均为向上，RⅠ1.5mV。正常心电图综合波、间期和段的图解diagramofECGcomplexes,intervals,andsegments5.心室肌兴奋时间（ventricularactivationtime,VAT）心电活动从心内膜通过心室肌至心外膜所需时间，正常时在V1~V20.03sec，在V5~V60.05secVAT正常心电图综合波、间期和段的图解diagramofECGcomplexes,intervals,andsegments6.ST段（STsegment）：为QRS综合波之后位于基线上的一个平段，其后出现向上或向下转折的一个波为T波正常心电图综合波、间期和段的图解diagramofECGcomplexes,intervals,andsegments7.Q-T间期（Q-Tinterval）：从Q波起点至T波终了，代表心室肌除极和复极全过程所需时间，正常为0.32～0.44secQ-Tinterval正常心电图综合波、间期和段的图解diagramofECGcomplexes,intervals,andsegments8.Ｔ波（Twave）：由心室复极化形成，正常情况下，Ｔ波的方向大多和ＱＲＳ主波方向一致正常心电图综合波、间期和段的图解diagramofECGcomplexes,intervals,andsegmentsⅠ、Ⅱ、V4～V6导联向上，aVR向下，Ⅲ、aVF、V1～V3导联可以向上、双向或向下，但若V1的T波向上，则V2～V6导联就不应再向下。正常心电图综合波、间期和段的图解diagramofECGcomplexes,intervals,andsegments9.U波（Uwave）：由心室复极化形成，T波后0.02～0.04sec出现，方向大体与T波相一致。U波明显增高常见于血钾过低心房与心室肥大1.心房肥大atrialhypertrophy正常窦性心律时，每个QRS波前均有一个P波，P波在Ⅰ、Ⅱ、V6P波向上。aVRP波向下。V1P波可以双向，但（1）（2）。正常P波宽度0.12sec，高度3mmⅡV1(1)(2)R.A.L.A.12左心房肥大leftatrialhypertrophyP波增宽，时间≥0.11sec；常伴有显著的切迹，两峰间距＞0.04sec：P波在Ｉ、Ⅱ、aVL导联表现最突出，V1P波多呈双向，（2）（1）。常见于二尖瓣病变，称为“二尖瓣型P波”。R.A.L.A.R.A.L.A.ⅡV112右心房肥大rightatrialhypertrophyP波尖锐高耸，在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联表现最为突出，其电压≥0.25mV，V1P波可呈双向，P波宽度并不增加，但电压≥0.15mV，称为肺型P波。常见于慢性肺源性心脏病和某些先心病。R.A.L.A.R.A.L.A.ⅡV1双侧心房肥大biatrialhypertrophyP波尖锐高耸，在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联表现最为突出，其电压≥0.25mV，其时间≥0.11sec，V1P波可呈双向，P波宽度也增宽，其电压≥0.15mV。R.A.L.A.R.A.L.A.ⅡV1左心室肥大leftventricularhypertrophyⅠⅡⅢV1V2V3V4V5V6左心室肥大leftventricularhypertrophy（1）左室高电压表现：①RV5（或RV6）＞2.5mV或RV5＋SV1＞4.0mV（男性）RV5＋SV1＞3.5mV（女性）V1V2V3V4V5V6左心室肥大leftventricularhypertrophy（1）左室高电压表现：②RＩ＞1.5mV，RaVL＞1.2mV，RaVF＞2.0mV或RＩ＋RⅢ＞2.5mVⅠⅡⅢ左心室肥大leftventricularhypertrophy（2）心电轴左偏，但-30°，常呈逆钟向转位（3）QRS总时间＞0.10sec（＜0.11S）VATV5、V6＞0.05sec（4）在以R波为主的导联中，T波低平、双向或倒置，伴有ST段缺血型压低达0.05mV以上；在以S波为主的导联中，反见T波直立者，表示左室肥大伴心肌劳损。V1V2V3V4V5V6右心室肥大rightventricularhypertrophyV1V2V3ⅠⅡⅢV4V5V6右心室肥大rightventricularhypertrophy（1）右心室高电压表现：①V1（或V3R）导联R／S≥1②RV1＋SV5＞1.05mV（重症可＞1.2mV）③aVR导联R／S或R／Q≥1（或R＞0.5mV）（2）心电轴右偏，常见顺钟向转位（3）QRS总时间正常，VATV1＞0.03SecV1V2V3V4V5V6右心室肥大rightventricularhypertrophy（4）在以R波为主的导联中，T波低平、双向或倒置，伴有ST段缺血型压低达0.05mV；以S波为主的导联中，反见T波直立，表示右心室肥大伴心肌劳损V1V2V3V4V5V6双侧心室肥大biventricularhypertrophy左右心室均发生肥大时，两侧心室的综合心电向量互相抵消而呈现正常的心电图，或仅表现为左心室肥大的图形而掩盖右室肥大的存在。如果左、右心室的除极过程存在时相的差别。则仍有可能将左室肥大与右室肥大，按时序先后分别显示出来。V1V2V3V4V5V6心律失常（1）窦性心律sinusrhythmia心电图特征1.有一系列规律出现的P波，P波形态表明冲动来自窦房结（即Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5P波直立，aVRP波倒置）；2.P－R间期在0.12－0.20sec；3.频率40－150次／min；正常窦性心律的频率一般为60－100次／min；同一导联中P－P间期差值应＜0.16sec。Ⅱ窦性心动过缓sinusbradycardia心电图特征窦性心律的频率低于60次／min。多见于颅内高压、甲状腺功能低下或β受体阻滞剂作用时。Ⅱ窦性心动过速sinustachycardia心电图特征窦性心律的频率成人超过100次／min。窦性心动过速时，P－R间期、QRS及Q－T时限均相应缩短，有时尚可继发ST段轻度压低和T波低平。窦性心动过速常见于运动、精神紧张、发热、甲亢、贫血和拟交感类药物的作用时。ⅠⅡⅢ窦性心律不齐sinusarrhythmia心电图特征窦性心律的起源不变，但节律不整，在同一导联上P-P间期差异大于0.16sec。多见于青少年或植物神经功能不稳定者，常与呼吸周期有关，多无临床意义。Ⅱ窦性静止sinusarrest心电图特征在规律的窦性心律中，有时可因迷走神经张力增大或窦房结自身的原因，在一段时间内停止发放冲动。在规则的P－P间隔中P波突然