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急诊症状的鉴别与急救处理发热Fever定义正常人在体温调节中枢的调控下，机体的产热和散热过程经常保持动态平衡，当机体在致热原作用下或体温中枢的功能障碍时，使产热过程增加，而散热不能随之增加或散热减少，体温升高超过正常范围。病因一·过程：1.下丘脑体温中枢重新设定，调整产热和散热以使体温处于一个较高水平。突然发热常伴感染。寒战是伴随症状。2.出汗发生在下丘脑体温调节恢复到正常时，目前体温高于应有体温，散热增加，体温下降。发热Feve二·原因：1·感染性发热:致热原侵入人体均可引起发热a病毒性感染流行性感冒·麻疹·水痘·b细菌性感染急性局灶性感染·败血症·急性细菌性腹膜炎c衣原体·支原体感染肺炎支原体肺炎d立克次体·斑疹伤寒e真菌·螺旋体·原虫等发热Fever2·非感染性发热：a胶原病·系统性红斑狼疮·类风湿性关节炎b变态反应·输血输液反应c恶性肿瘤·淋巴瘤·白血病d产热过多·甲亢e散热障碍·广泛斑痕·先天性汗腺缺乏症f大量失血失水发热Fever诊断要点1病史a流行病学史·季节、接触史b起病缓、急c热程短程发热以病毒感染多见、其次细菌感染长程低热以结核常见、其次局灶感染如肾盂肾炎、胆囊炎d热型:稽留热常见大叶肺炎驰张热以败血症、化脓性炎症多见不规则热结核病、支气管肺炎多见e伴随症状伴寒战、伴淋巴结肿大等发热Fever2、体格检查a伴皮疹常见于麻疹、药疹b伴寒战常见于大叶肺炎、急性肾盂肾炎、c伴淋巴结肿大常见于白血病、转移癌d伴肝脾肿大常见于慢性肝炎急性发作、败血症、血液病e伴昏迷先发热后昏迷常见于中枢神经系统感染如脑炎先昏迷后发热常见于脑外伤,脑出血发热Fever3、实验室检查a能明确诊断者不一定均作有关检查b不能明确诊发热原因者;发热为主,缺乏脏器病变征象者;为进一步明确病因者可作相应检查急诊处理:1尽快查明原因,2轻中度发热多饮水,下列情况需紧急处理a体温40度b伴惊厥c伴休克或心功能不全d高温中暑发热Fever3降温措施a物理降温,b药物降温,降低下丘脑体温调定点温度c其他:休息,补充水分,注意水,电解质平衡,4病因治疗急诊症状的鉴别与急救处理武警医学院附属医院急诊科陈俊强呼吸困难Dyspnea定义指患者主观上感到空气不足，客观上表现为呼吸费力，呼吸辅助肌活动增强，可有呼吸频率，节律异常。病因1.呼吸系统疾病a呼吸道疾病.肺炎.慢性阻塞性肺气肿.过敏性哮喘b胸廓活动障碍.胸廓畸形.大量胸腔积液c膈肌运动受限.大量腹水呼吸困难Dyspnea2.循环系统疾病.急性左心衰.心包积液3.中毒性疾病.酸中毒.药物中毒.毒气4.血液系统疾病.白血病.5神经系统疾病.重症肌无力.脑出血•诊断(病史、临床表现、实验室检查、鉴别诊断）1.病史a发病缓急.持续时间b伴随症状.咽痛.心悸c既往史.支气管哮喘.过敏.缓解方式d注意季节性呼吸困难Dyspnea2临床表现a呼吸频率.24次/分即呼吸频率加快.贫血.发热.10次即呼吸频率减慢.安眠药中毒.b呼吸深度.呼吸加深.糖尿病酮症酸中毒.呼吸深慢.呼吸变浅.肺气肿.呼吸肌麻痹.c呼吸节律.潮式呼吸.呼吸中枢兴奋性降低.中枢神经系统疾病致颅内压增高.糖尿病昏迷呼吸困难Dyspnead呼吸困难类型①吸气性呼吸困难多见于大气道阻塞典型时吸气出现三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间肌下陷）及吸气性哮鸣音②呼气性呼吸困难多见于慢性阻塞性肺疾病，呼气延长且费力常伴哮鸣音③混和性呼吸困难多见于肺部疾病如重症肺炎、大片肺不张，常有呼吸频率加快呼吸困难Dyspnea④劳力性呼吸困难常见于心功能不全，严重时患者常取端坐位。e伴随症状①伴发热咳嗽常见支气管肺部疾病，有大量粉红色泡沫痰考虑急性肺水肿、左心衰②伴发热胸痛常见肺炎，突发呼吸困难伴胸痛常见肺梗死③伴昏迷多见于脑出血、中毒呼吸困难Dyspnea3实验室检查a血尿便常规、电解质b痰培养加药敏试验c血气分析①血液酸碱度正常值7.35～7.45②动脉血氧分压正常值80～100mmHg小于60mmHg考虑呼吸衰竭呼吸困难Dyspnea③动脉血二氧化碳分压正常值35～45mmHg大于50mmHg考虑呼吸衰竭④剩余碱正常值－3～＋3mmol/L，代酸时负值增大，代碱时正值增大⑤动脉血氧饱和度正常值97％小于75％时考虑呼吸衰竭d特殊检查胸片、心电图、CT呼吸困难Dyspnea4心源性与肺源性呼吸困难的鉴别a既往史b心源性呼吸困难多有夜间阵发性发作和端坐呼吸c肺源性呼吸困难多有阻塞性通气障碍治疗原则：针对病因治疗，同时纠正缺氧和二氧化碳潴留，保持气道通畅、控制感染、纠正水电解质平衡呼吸困难Dyspnea具体措施1、保持呼吸道通畅如清除积痰或及时取出异物2、吸氧3、解除支气管痉挛4、使用呼吸兴奋剂5、气管切开6、针对原发病如感染或急性心衰7、纠正水、电解质平衡昏迷Coma昏迷是最严重的意识障碍，表现为意识完全丧失，对外界刺激无意识反应，随意运动消失，生理反射减弱或消失，可出现病理反射。发病机制：意识有两个组成部分，意识内容及其“开关”系统。意识内容即大脑皮质功能活动包括思维，与外界保持紧密联系的能力。意识状态的正常取决于大脑半球功能的完整性。意识的“开关”系统包括经典的感觉传导径路（特意性上行投射系统）和脑干网状结构（非特意性上行投射系统），它可激活大脑皮质并使之维持一定水平的兴奋性使机体处于觉醒状态。昏迷Coma病因1、颅内病变a感染性疾病如脑炎、脑脓肿b脑血管病如脑出血、大面积脑梗塞c占位病变如肿瘤d外伤如脑震荡、脑挫裂伤e癫痫2、全身病变a重症急性感染如败血症、中毒性菌痢b内分泌及代谢障碍疾病如肺性脑病、低血糖c心血管系统疾病如心律失常引起的阿-斯综合症d水、电解质平衡紊乱如稀释性低钠血症e中毒性疾病如安眠药、一氧化碳、有机磷中毒f物理因素如触电昏迷Coma临床表现1、嗜睡最轻的意识障碍，患者持续处于睡眠状态能被唤醒，能正确回答问题，刺激去除很快再入睡2、昏睡接近于不省人事，患者处于熟睡状态不易唤醒，强烈刺激可被唤醒，但很快入睡，醒时答非所问。3、浅昏迷不能唤醒，对疼痛刺激有痛苦表情及回避反应，可有较少的无意识动作，不能执行指令。4、深昏迷对外界一切刺激均无反应，全身肌肉松弛，生理反射消失，生命体征可有改变。昏迷Coma诊断1、病史a昏迷缓急：急性起病见于外伤脑出血等，慢性起病见于颅内肿瘤，阵发性昏迷见于肝昏迷，短暂昏迷询问癫痫病史。b眩晕为首发症状应考虑椎基底动脉供血不足，以剧烈头痛恶心为首发症状多由脑血管病，昏迷前有发热多考虑颅内外感染。c外伤、毒气、高温d既往史如糖尿病、肝性脑病等及有无发作史昏迷Coma2、体格检查①一般检查a体温先发热后昏迷见于脑炎，先昏迷后发热多见蛛网膜下腔出血。体温低见于休克、酒精中毒、甲减b脉搏增快见于感染性疾病，颅内压增高时脉缓且强c呼吸糖尿病酮症酸中毒时呼吸深大呼出气可有烂苹果味，有机磷中毒呼出气有大蒜味d血压增高见于脑出血，减低见于休克e皮肤粘膜潮红见于酒精中毒，樱桃红见于co中毒，苍白见于失血休克，湿冷见于低血糖昏迷Coma②神经系统检查a眼部瞳孔大小对称性及对光反射。双侧瞳孔增大多见于药物食物中毒如颠茄类，双侧瞳孔缩小多见于镇静催眠药中毒，双侧瞳孔针尖样多见于有机磷类中毒，双侧瞳孔不等大提示脑疝。其他如视神经乳头b脑膜刺激征包括颈项强直、Kernig征和Brudzinski征阳性。深昏迷时常消失。昏迷Coma3、实验室检查a脑脊液血性提示蛛网膜下腔出血，混浊提示化脓性脑膜炎b血生化4、特殊检查一般CT或磁共振检查鉴别诊断1、晕厥是一过性脑缺血所致的短暂意识丧失。之前常有眼前发黑，平卧后迅速恢复。2、休克急性循环衰竭收缩压小于90mmHg3、癔症是一种神经官能症，常因强烈精神刺激引发，实际意识并未丧失。昏迷Coma治疗原则1、病因治疗如co中毒应迅速进行高压氧治疗；外伤时尽快处理；低血糖时立即静脉注射葡萄糖2、对症治疗如有颅内压增高给予降颅压药物，心跳骤停者立即心肺复苏。急诊症状的鉴别与急救处理武警医学院附属医院急诊科陈俊强咯血Hemoptysis定义咯血指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血经口腔排出者。标准咯血量100ml/24h为小量咯血咯血量100～500ml/24h为中量咯血咯血量500ml/24h为大量咯血病因1、呼吸系统疾病a支气管扩张多有慢性咳嗽、咳脓痰、反复咯血史、肺部可有固定湿啰音b肺结核浸润性肺结核可有小量咯血，结核空洞时大咯血，痰菌阳性c肺癌多见多年吸烟史的中老年人，痰中带血或小量咯血d肺脓肿都有发热胸痛伴有臭味脓血痰咯血Hemoptysis2、循环系统疾病a急性左心衰多有高血压冠心病史,常有粉红色泡沫样痰b风湿性二尖瓣狭窄小量咯血因肺瘀血或肺毛细血管破裂，大咯血因支气管粘膜下静脉破裂3、外伤如胸部刺伤、医疗操作（胸腔穿刺)4、伴出血倾向疾病血小板减少性紫癜、5、其他比较罕见的疾病子宫内膜异位症咯血Hemoptysis诊断1、病史a年龄青年咯血伴低热盗汗常考虑肺结核，年龄较大尤其男性伴吸烟史者常考虑肺癌b既往史有长期反复咳嗽、咯血、咳脓痰的病人多为支气管扩张c咯血量肺癌多为血痰或小量咯血，中大量咯血多为肺结核空洞、风湿性二尖瓣狭窄2、伴随症状和体征伴发热胸痛常为肺炎，伴发热咳嗽、咳脓痰多为肺脓肿3、特殊检查胸片、CT、支气管镜检查、心电图、超声心动检查咯血Hemoptysis鉴别诊断1、鼻咽口腔出血如牙龈口腔粘膜出血一般不伴咳嗽闭口吸吮可吐出血液与唾液混和检查口腔发现出血处2、呕血出血多位于食管、胃、十二指肠之前常有恶心及上腹部不适，呕吐物可混有食物，常伴黑便，既往常有溃疡病史或肝硬化史等。咯血常有喉部痒感引起咳嗽，咳出血痰常混有痰液，血痰可持续数天，常有肺或心脏病史咯血Hemoptysis治疗1、痰中带血或小量咯血对症治疗为主，积极治疗原发病。2、中量或大量咯血a基本治疗卧床休息，酌情补液，必要时输血，防治感染。b药物治疗垂体后叶素可收缩肺小动脉降低肺静脉压止血10U/500ml溶液c手术治疗一般内科治疗无效者可考虑手术治疗如咯血量大于600ml/d、一次咯血大于200ml并反复咯血。晚期肺癌等不宜手术。d伴窒息者尽快疏通呼吸道维持肺功能如迅速排出积血，呼吸停止用人工辅助呼吸。