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1病历书写与管理2内容◎病历书写的相关规定◎病历书写要求◎病历质控与管理3案例1、病历涂改无法鉴定医院被判赔患者男，54岁，2002年12月18日在某医院手术治疗颈5、6、7椎间盘突出，术后病情反而加重，双上肢不全性瘫痪，双下肢完全性截瘫，大小便不能自控，生活不能自理。患方认为，其瘫痪原因与其颈椎前路减压植骨手术过程中损伤骨髓有关，遂于2006年诉至法院。法院委托医疗事故鉴定，构成一级伤残。因病历14处涂改、添加，患方拒绝以此作为鉴定依据，导致医疗事故鉴定无法进行而终止。法院审定认为，涂改、添加行为使该病历难以确保其真实性，致使鉴定无法进行，故应由院方承担举证不能的责任，判令院方赔偿患方30余万元，继续治疗的费用另行起诉。宣判后院方向检察院提起抗诉申请，检察院不予立案。4案例2死后四天还写病历一名65岁的高血压患者入住某市区级医疗机构，住院期间症状有所缓解，后在回家休息时猝死于家中。此间医院不但没有询问患者情况，反而补写了病人死后4天的医嘱、体温表和病历讨论，失去了资料的真实性，结果被患者告上法庭。经山东省医学会鉴定，该事故为一级甲等医疗事故！涂改或伪造病历已让个别医院付出了沉重的代价5案例3、病历记录不详细一位25岁的女患者，因疑为“病毒性脑炎”做腰穿脑脊液检查无异常。术后患者出现头痛，患者以腰穿不当造成神经受损为由，提请市医学会进行医疗事故技术鉴定.鉴定专家组审查双方提供的材料，发现该病例腰穿记录既不详细，无法证明操作无过错，也未签署特殊检查同意书，故作出鉴定结论为：三级丁等医疗事故，医方承担主要责任。6案例4、新生儿输血后感染丙肝一早产儿因窒息、低体重入住院。住院期间曾输红细胞，出院后3个月出现黄疸、厌食等，化验后诊断为“丙肝”。患儿家长遂将医院告上法庭。鉴定专家组审查双方提供的材料，发现患儿输血前未做肝功、肝炎6项检查，其母为怀孕3个月时化验。医院未按规定进行输血前相关检查，承担相应责任，赔偿患方15万元。7案例5陈某是退休医师，于2005年11月27日23时为一产妇接生时，采用静滴催产素助产。次日凌晨5时，产妇出现阴道出血，陈某为其注射止血敏，上午10时再次给予静滴催产素，11时产妇娩出一女婴。陈某观察10分钟后离开。下午1时，产妇因子宫颈撕裂造成大出血、失血性休克死亡。泰州市卫生局接到投诉后立即组织人员进行调查取证发现陈某退休后未经卫生行政部门注册，为非法行医致人死亡，随即将案件移送司法部门处理。法院经审理作出判决：陈某被判处有期徒刑五年零两个月，并处罚金9万元。8案例6、某患者因“发现右侧乳房有一肿块”于2003年2月25日到市某二级医院就诊。经检查，患者的临床表现有右肩牵拉不适但不疼痛，乳头无溢液、不内陷，皮肤无桔皮样改变，右乳外侧有约4×3cm大小质硬肿块两枚连成条索状，压痛，界清，表面欠光滑，活动度好。B超检查出具的诊断为：右乳肿块（纤维瘤？）。当日，为患者施行了右乳单纯切除。术后病理诊断是：右乳慢性炎症。2003年3月6日患者出院。6月3日，省肿瘤医院病理会诊原病理切片给出结果：右乳浸润腺癌，即行右乳癌根治术＋化疗。患者认为原手术医院的错误病理报告造成误诊，申请有关部门行医疗事故技术鉴定。有关部门在对此争议进行了详细的调查后发现，第一次病理诊断报告执业助理医师独自作出，故鉴定结论为：执业助理医师须在执业医师指导下从事诊疗活动，由于该案病理科执业助理医师独自发出错误的诊断，不仅导致了误诊，也延误了患者恶性肿瘤及早治疗的有利时机，还造成患者接受二次手术，属于三级戊等医疗事故，院方承担主要责任。9案例7、产妇死亡未尸检医患双方均担责产妇产后大出血死亡，家属以医疗行为有过错为由，怒将医院告上法庭，索要医疗损害赔偿。但由于死者未进行尸检、死亡原因无法确定。医院没有证据证实当时通知了死者家属尸检，也无证据证明死者亲属当时向医院要求过尸检，双方均有过错，均应承担相应的责任。江西省九江市中级人民法院二审宣判，医院承担相应责任，赔偿死者家属各项损失的50%，即27720.92元。10案例8、病历丢失难举证在无病历资料的现状下，鉴定机构无法进行鉴定，法院无法确认医院给田某诊断的结果，也无法确认医院当时是否存在漏诊、误诊的行为，医院败诉,赔偿13万元。11案例9、泄漏患者隐私未经患者妻子同意,医院将病历复印给丈夫，患者状告医护人员侵犯隐私权。法院宣判，夫、妻均为完全民事行为能力人，医院构成了对患者的隐私权的侵犯，赔付患者5万元。12山东省医疗事故技术鉴定办公室194例医疗事故技术鉴定97例医疗事故院方涂改甚至伪造病历现象较为普遍，1/3以上鉴定案例涉及到病历的真实性问.“病历纠纷”已成为医患双方在鉴定中争论的一个焦点。“如果进行严格分析，前来进行鉴定的纠纷中每一本病历都存在漏洞，像病历记录不仔细、不详实最为常见，这也是目前医疗机构的一个通病”。13一、病历书写的相关规定14《侵权责任法》法律◆《中华人民共和国执业医师法》◆《医疗事故处理条例》行政法规◆《医疗机构病历管理规定》《病历书写基本规范》卫生部部门规章《住院病案首页填写说明》◆《山东省医疗护理文书书写规范》山东省卫生厅◆病案奖罚规定病房病历管理规定病案科病历管理规定关于病历质量管理的职责规定医院部门规章住院、门诊病历检查评分标准处方检查评分标准15侵权责任法第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。16侵权责任法第五十八条患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。17侵权责任法第六十一条医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。18（一）《中华人民共和国执业医师法》对病历书写的要求●第二十三条医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料。医师不得出具与自己执业范围无关或执业类别不相符的医学证明文件。19●第二十三条医师在执业活动中，违反本法规定，有下列行为之一的，由县级以上人民政府卫生行政部门给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（一）违反卫生行政规章制度或者技术操作规范，造成严重后果的；（二）由于不负责任延误急危患者的抢救和诊治，造成严重后果的；（三）造成医疗责任事故的；（四）未经亲自诊查、调查，签署诊断、治疗、流行病学等证明文件或者有关出生、死亡等证明文件的；（五）隐匿、伪造或者擅自销毁医学文书及有关资料的；（六）使用未经批准使用的药品、消毒药剂和医疗器械的；（七）不按照规定使用麻醉药品、医用毒性药品、精神药品和放射性药品的（八）泄露患者隐私，造成严重后果的（九）……….20（二）《医疗事故处理条例》医疗事故：是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。21●第八条医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。●第九条严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。22●第十条患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。23●第二十八条医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的材料应当包括下列内容：（一）住院患者的病程记录、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录等病历资料原件；（二）…..；（三）抢救急危患者，在规定时间内补记的病历资料原件(四)….(五)……在医疗机构建有病历档案的门诊、急诊患者，其病历资料由医疗机构提供；没有在医疗机构建立病历档案的，由患者提供。医疗机构无正当理由未依照本条例的规定如实提供相关材料，导致医疗事故技术鉴定不能进行的，应当承担责任。24●第十六条发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。●第十八条患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检;具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。25●第五十六条医疗机构违反本条例的规定，有下列情形之一的，由卫生行政部门责令改正；情节严重的，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分或者纪律处分．卫生行政部门并可以责令暂停6个月以上1年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书。(一)未如实告知患者病情、医疗措施和医疗风险的；(二)没有正当理由，拒绝为患者提供复印或者复制病历资料服务的；(三)未按照国务院卫生行政部门规定的要求书写和妥善保管病历资料的；(四)未在规定时间内补记抢救工作病历内容的；……………26（三）、《医疗机构病历管理规定》第四条医疗机构建有门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由医疗机构负责保管；没有在医疗机构建立门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由患者负责保管。住院病历由医疗机构负责保管。第十条在患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。病区应当在收到住院患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历。27第五条医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。第六条除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。不得泄露患者隐私。第七条医疗机构应当建立门（急）诊病历和住院病历编号制度。门（急）诊病历和住院病历应当标注页码。28第十一条住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管。第十六条医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。29（四）《关于民事诉讼证据的若干规定》对病历书写的影响●第四条第八款：因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。●司法鉴定、劳动力及伤残鉴定、判定民事权利及民事责任●每一份病历都可能成为证据病历的质量直接影响法官的情绪30（五）医疗保险制度对病历质量的要求●医疗保险制度实行医疗费用后付制。●对有疑问的医疗收费，医保有关人员通过查阅病历，决定是否付费。●依据病历决定是否赔付及计算支付保额。31（六）医院评（价）审、检查对病历的要求●卫生部、卫生厅：医院管理年、质量万里行、综合医院评价标准及细则三级综合医院病历质量专项评比………..●医院评审、检查的重要内容，体现了医院的管理、医疗等综合水平。●范围：住院病历、门诊病历、急诊留观病历出院病历、运行病历死亡、疑难危重、单病种32新医改临床路径试点单病种质控试点电子病历绩效工资…….33医、教、研医院管理方面医学发展史…….34二、病历书写基本规范（卫医政发〔2010〕11号）2010年1月22日下发，3月1日起施行35第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。包括门（急）诊病历和住院病历。第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行