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德阳市口腔医院病历书写规范医务科门（急）诊病历书写要求及格式一、门（急）诊病历书写要求1、门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页〔门（急）诊手册封面〕、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等（1）门（急）诊病历首页包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。（2）门（急）诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、工作单位或住址、药物过敏史等项目。2、门（急）诊病历记录应当由接诊医生在患者就诊时及时完成。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。3、门（急）诊病历应标页码。门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。4、门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。（1）初诊病历记录：书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。①时间：按24小时制，急危重病患者记录到分钟。②主诉：扼要记录患者就诊的主要症状及持续时间。③现病史：确切记录患者此次就诊的主要病史，要重点突出（包括本次患病的起病日期、主要症状、他院诊治情况及疗效等）。④既往史：简要叙述与本次疾病有关的病史。⑤体格检查：一般情况，重点记录阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征。⑥诊断或初步诊断：如暂不能明确，可在病症名称后标“？”。⑦治疗意见：包括进一步检查措施或建议，辅助检查结果；所有药品（药品名称、剂量、用法等）；出具的诊断证明书等其他医疗证明情况；向患者交代的注意事项（生活饮食注意点，休息方式与期限，用药方法及疗程，预约下次门诊日期，随访要求等）；须向患者或家属交代的病情及有关注意事项应记录在病历上或者签署知情同意书。对患者需做手术、特殊检查（治疗）时，应请患者及家属知情同意后在病历上注明意见（或填写有关知情同意书）并签名，如：“同意手术治疗”或“选择保守治疗，拒绝手术治疗”等。⑧医师签名。CompanyLogo（2）复诊病历记录：书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。①主诉及简要病史：对同专业组、诊断明确且此次就诊为复诊的病历，可在主诉的位置写“病史同前”。现病史记录重点记录上次就诊后的病情变化情况、药物使用与其他治疗效果，有无药物反应，有否新的症状出现等。②体格检查：重点检查上次所发现的阳性体征及其变化情况，并记录新发现的体征。③辅助检查结果：对上次做的辅助检查报告结果加以记录。④诊断：无变化者可写“同上”或不写，有改变者应写新的诊断。⑤治疗处理意见及医师签名：同初诊。⑤治疗处理意见及医师签名：同初诊。5、患者每次就诊均应书写门诊。第一次在某科就诊按初诊病历记录要求；随诊、复诊、取药的门诊记录按复诊病历记录要求。6、、门（急）诊患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等在检查结果出具后24小时内归入门急诊病历。7、法定传染病，应注明疫情报告情况。8、门诊患者如三次不能确诊者，经治医师应当提出门诊会诊，或收入住院诊治，尽快解决诊断与治疗的问题。凡请示上级医师的事项、上级医师的诊查过程或指示，均应记录在门诊病历中。CompanyLogo二、、门（急）诊病历书写格式（一）门（急）诊病历首页〔门（急）诊手册封面〕格式患者姓名性别出生年月日民族职业婚姻工作单位或住址药物过敏史（二）门（急）诊初诊病历记录格式就诊时间、科别主诉：现病史：既往史：体格检查：阳性体征、必要的阴性体征辅助检查结果：诊断：诊疗意见：医师签名（三）门（急）诊病历复诊病历记录格式主诉：现病史：既往史：体格检查：阳性体征、必要的阴性体征辅助检查结果：诊断：诊疗意见：医师签名三、急诊留观记录急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。第三章入院记录书写要求及格式第一节入院记录的内容要求及书写格式入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次可多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。入院记录的内容要求患者一般情况患者一般情况包括姓名、性别、年龄（实足年龄）、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间（急危重症患者应记录到分钟）、记录时间、病史陈述者。主诉主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间主诉应围绕主要疾病描述，简明精炼，一般不超过20个字，能导出第一诊断。主诉一般用症状学名词，原则上不用诊断名称或辅助检查结果代替。但在一些特殊情况下，疾病已明确诊断，住院的目的是为进行某项特殊治疗（如化疗、放疗）者，可用病名，如白血病1年，入院第4次化疗。一些无症状（或体征）的临床实验室、医学影像检查异常结果也可作为主诉，如查体发现心脏杂音3天；发现血糖升高1个月。主诉症状多于一项时，应按发生时间先后顺序分别列出，一般不超过3个。例如“发热4天，皮疹1天”。在描述时间时，要尽量明确，避免用“数天”这种含糊不清的概念。急性起病、短时间内入院时，主诉时限应以小时、分钟计算。现病史现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特别及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因和诱因。主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。书写现病史时就注意：现病史描写的内容要与主诉一致。书写应注意层次清晰，尽可能反映疾病的发展和演变情况。凡与本次疾病直接有关的病史，虽年代久远亦应包括在内。既往史既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏等。书写既往史应注意：与本次疾病无紧密关系，且不需治疗的疾病情况应记录在既往史中，仍需治疗的疾病情况，可在现病史后予以记录。对患者提供的诊断、手术名称，过敏药物需加引号（“”）。手术外伤史应写明因何种疾病做何手术、手术日期、手术结果，外伤日期、部位、程序、诊疗及结果等。食物或药物过敏史与明过敏原名称、发生时间、程度等。个人史、婚育史、月经史、家庭史个人史记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物（用量及年限）等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。婚育史、月经史婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。个人史、婚育史、月经史、家庭史个人史记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物（用量及年限）等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。婚育史、月经史婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。CompanyLogo体格检查体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、黏膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、以脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。书写体格检查应注意：应全面查体，不能遗漏上述内容。心界及某些阳性体征（如肝脾大、明显的腹部包块等）必要时用图表示。CompanyLogo必要时检查记录肛门直肠、外生殖器。与主诉、现病史相关的查体项目要重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目应充分记录。体检中不能用病名或症状学名词来代替体征描述。不可在体检中写“胸骨后进食时疼痛明显”等。记录准确，用词不能模棱两可。如不可描述为“心浊音界扩大不明显”、“肝脾触及不满意”等。CompanyLogo专科情况专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。外科、妇产科、口腔科、眼科、耳鼻咽喉科等专科需写专科情况，主要记录与本专科有关的体重，体格检查中相应项目不必书写，只写“见专科情况”。专科检查情况应全面，详细记录与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性体征。CompanyLogo辅助检查辅助检查是指入院前所做的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所做检查中，应当写明该机构名称及检查编号。辅助检查包括血、尿、粪和其他检验、检查项目，如X线、CT、磁共振、心电图、超声波、肺功能、内镜、血管造影、放射性核素等特殊检查。CompanyLogo我省实行辅助检查结果互认制度，执行卫生厅《转发卫生部办公厅关于医疗机构间医学检验、医学影像检查互认有关问题的通知的通知》（鲁卫医字〔2006〕32号）。凡被列入全省临床检验“一单通”名单的临床实验室被认可专业的检验项目报告，未超出该检验项目周期性变化规律所允许的时间，在不影响正常诊断治疗，检验单据或复印件可存入病历作为诊疗依据，病历评价和质控不得将其列为缺陷病历。对于影像学检查，凡拍摄部位正确、影片质量可靠、达到诊断要求的X线片以及CR、CT、MRI、核医学成像（PET、SPECT），患者病情稳定未出现异常变化的不应重新拍片，可根据该影像学资料作出诊断结论，存入病历。CompanyLogo初步诊断初步诊断是指经治医师根据患者入院时的情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。书写诊断时，病名要规范，书写要标准。书写全面，选择好第一诊断，分清主次，顺序排列，一般是主要的、急性的、原发的、本科的疾病写在前面，次要的、慢性的、继发的、他科的疾病写在后面；并发症列于有关疾病之后，伴发症排列在最后。不要遗漏不常见的疾病和其他疾病的诊断。CompanyLogo诊断应尽可能包括病因诊断、病理解剖部位、病理生理诊断、疾病的分型与分期、并发症的诊断和伴发疾病诊断。有些疾病一时难以明确诊断，可用主要症状或体征的原因待诊或待查作为临时诊断，如发热原因待查、腹泻原因待查、血尿原因待查等，并应在其下注明可能性较大的疾病名称，如“发热原因待查，肠结核？”CompanyLogo医师签名由书写入院记录的经治医师签名。CompanyLogo入院记录书写格式入院记录姓名：出生地：性别：职业：年龄：入院日期：民族：记录日期：婚姻：病史陈述者：主诉：现病史：既往史：个人史：月经及婚育史：家庭史：CompanyLogo体格检查T、P、R、BP，（根据专科需要酌情记录身高及体重情况）。一般情况，皮肤、黏膜、全身浅表性淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门（必要时检查），外生殖器（必要时检查），脊柱，四肢，神经系统等。专科检查：辅助检查检查日期、检查项目、结果（检查