不明原因肺炎培训基本要点

成都市传染病医院刘亚玲主任医师甲型H1N1流感重症病例流感大流行日期名称亚型病死人数1918-1919西班牙流感A(H1N1)5000万1957-1958亚洲流感(中国)A(H2N2)1-200万1968-1969香港流感A(H3N2)100万2009-北美流感A(H1N1)?我国流感现状截止11月11日，我国内地31个省市自治区累计报告62871例甲型H1N1流感确诊病例;已治愈47077例。重症病例累计285例，已治愈54例，死亡36例。救治策略目前救治工作重点是甲型H1N1流感重症病例早期识别和治疗出现以下情况之一者为重症病例：1.持续高热3天；2.剧烈咳嗽，咳脓痰、血痰，或胸痛；3.呼吸频率快，呼吸困难，口唇紫绀；4.神志改变：反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等5.严重呕吐、腹泻，出现脱水表现；6.影像学检查有肺炎征象；7.肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)等心肌酶水平迅速增高；8.原有基础疾病明显加重。2009H1N1危重症病例确诊的新型甲型H1N1流感病例出现以下情况中的任何一项出现低氧血症或呼吸衰竭；感染中毒性休克；合并多脏器功能不全或多脏器功能衰竭，甚或嗜血细胞综合症。高危因素年龄＜5岁的儿童（年龄＜2岁更易发生严重并发症）；≥65岁老年人；妊娠妇女；伴有慢性呼吸、心血管、肾病、肝病、血液系统、神经系统等;肥胖者(体重指数≥40危险度高，体重指数在30-39可能是高危因素).救治策略强调团队、加强合作重视防护、避免院感经验救治、注重鉴别对症处理、保证监护对症维持：保留性液体平衡保证氧合是中心环节：序贯氧合，孕妇适当提高氧合水平关注高危、治疗基础简化流程、诊疗有序关注中医救治策略中国大陆危重病例截止2009年10月5日各地共报告甲型H1N1流感感染21000例其中危重病例13例出院8例死亡1例存活者平均住院日11.4±7.7天中国大陆危重病例(n=13)男性9例平均年龄37.5±23岁基础疾病COPD3高血压2肥胖2糖尿病1先天性心脏病1诊断距发病时间4.5±3.5天中国大陆危重病例(n=13)入院时体温正常4WCC9.8±5.0LDH771±1130CPK324±316CRP48.5±34.7中国大陆危重病例(n=13)急性呼吸功能衰竭10休克3肾功能衰竭ARF1慢性肾衰急性加重1CPR3中国大陆危重病例(n=13)机械通气9有创通气6PEEP16±11(5–30)无创通气4（1例NIV转为IPPV）升压药物5NE,DA&DBCRRT2为提高救治成功率积累经验，现将部分甲型H1N1流感重症病例救治经过简介如下：BMJ2009;339:b3092患者邱某，男，17岁，广州市某中学初三学生，为中国内地的首例重症甲流患者。因发热1天，昏倒几小时于8月6日被送至广州市中医院急诊抢救。入院时查体：深昏迷，心跳停止，血压测不到。经全力抢救，心肺复苏成功，心跳血压恢复。诊断：1）心律失常：心室颤动；2缺血缺氧性脑病；3）重症甲型H1N1流感；4）双肺肺炎。该患者存在低血钾，先天性心脏病，心肌损伤。仍处于中度昏迷状态，目前该学生生命体征基本平稳。1广东病例：２佛山病例：患者，男，19岁，因发热两天、意识模糊1天入院。入院时查体：体温37.8℃，血压下降，spo２70%，心率120次/分。辅助检查：1）白细胞、淋巴细胞、血小板降低；2）胸片大片模糊阴影，胸腔少量积液；3）肌钙蛋白、肌红蛋白增高，CK-MB增高；4）心电图示：ST段抬高，完全性右束支传导阻滞，频发室性早搏，窦性心动过速，考虑有神经病变。临床突出表现：休克为无源性，末梢循环差、心肌损伤、高血钾。处理：气管插管，有创呼吸机辅助通气；应用多巴胺、去甲肾上腺素升压；达菲抗病毒。３上海病例：患者，男，35岁，宁夏人，体重90kg，身高170cm，因发热咳嗽10天，气促加重5天于9月3日入院。入院时查体，T40℃，呼吸心跳停止，急诊插管，心肺复苏。辅助检查：胸部CT双肺大片浸润性影，低钾血症。临床突出表现：呼吸困难，病毒性肺炎白肺表现，遗留肺纤维化。诊断：重症甲型H1N1流感；重症肺炎；急性呼吸窘迫综合症；休克；呼吸衰竭；低钾血症。处理：1）有创呼吸机辅助通气；2）升压：多巴胺；3）维持水盐电解质平衡；4）激素：甲强龙；5）抗感染：美平、万古霉素；6）抗病毒；7）支持疗法：血浆、血浆静脉丙球、胸腺肽、人体白蛋白；8）中医中药；9）心理安慰；10）祛痰：雾化吸入；11）抗凝疗法：低分子肝素；12）保护重要脏器功能：心、肝、肾功能；13）改善炎性反应：乌司他丁；１０月3日出院。４义乌病例：患者黄某，女，41岁，农民。8月31日晚出现因咳嗽、发热5天于9月5日到义乌市中心医院求治。入院时查体：T39℃，spo２降低。辅助检查：双侧胸腔、腹腔、盆腔积液。胸部CT双肺大片浸润性影。临床突出表现：呼吸困难，病毒性肺炎白肺表现。诊断：甲型H1N1流感、重症肺炎、急性呼吸窘迫综合症、感染性休克、呼吸衰竭。处理：1）抗病毒；抗感染；2）应用有创呼吸机辅助通气，；3）激素甲强龙；4）支持疗法：血浆、人体白蛋白；5）调节免疫：静脉丙球、胸腺肽。10月9日出院。５天津病例：患者井某，男，59岁，天津市人，既往有冠心病、脑梗塞，安装有心脏起搏器。因痰中带血16日到天津市第三中心医院就诊。辅助检查：胸部CT示间质改变，胸腔心包积液，血小板3万/L，心肌酶、BUN增高，痰培养出金色葡萄球菌、鲍曼不动杆菌。临床突出表现基础病重，合并感染。诊断：重症甲型H1N1流感合并肺炎、呼吸衰竭。处理：有创呼吸机辅助通气；抗感染；抗病毒；激素治疗3天后逐渐减量；静脉丙球支持，CRT治疗。６济南病例：患者因发热10天入院。入院时体温41℃。临床突出表现：主要是继发感染。处理：抗感染；抗病毒；早期应用静脉丙球，CRT治疗。７四川病例：患者，李某，男，70岁，农民。因反复咳嗽、咳痰十余年、心累、双下肢肿4年，纳差9天，发热3天于2009年9月12日17：00入院。既往有“糖尿病”。院外最高体温39℃以上，其孙子9月5日确诊为甲型H1N1流感。入院体格检查：36.4℃P83次/分R23次/分BP110/70mmHgSPO292%慢性病容，皮肤弹性差。可见白内障，口唇轻度紫绀，咽轻度充血，颈静脉明显充盈，肝颈静脉回流征阳性，桶状胸，呼吸稍促，双肺呼吸音低，双中、下肺可闻及较多中、细湿啰音，未闻及干鸣。剑下可见心脏搏动，心率83/分，心律齐；全腹无压痛、反跳痛，肝肋下5cm，质地偏中等，肝区叩痛，移动性浊音阴性，双下肢不肿。可见杵状指（趾）。辅助检查：血常规白细胞10.9×109/L，中性85.0%；血气分析PH7.4，PaO292mmHg，PaCO259mmHg，BE9，BUN11.0mmol/L，C反应蛋白171.4mg/L，肝功、心肌酶谱、凝血时间均在正常范围内；胸部CT：左肺及右肺上叶前段、下叶后基段、外基底段感染性病灶并双肺下叶轻度支扩形成；双肺呈慢支气炎肺气肿样改变；痰培养为肺炎克雷伯杆菌、嗜麦芽假单胞菌。临床突出表现：基础病重，合并继发感染。诊断：1、甲型H1N1流感伴双肺肺炎，Ⅱ型呼衰呼吸性酸中毒并代谢性碱中毒；2、AECOPD；3、慢性肺源性心脏病；4、2型糖尿病并糖尿病周围神经病变、糖尿病肾病、白内障；5、支气管扩张；6、中度贫血。治疗：1、传染病护理常规、特级护理、持续心电监护、持续低流量吸氧、糖尿病饮食。2、抗病毒：3、抗感染：4、胰岛素强化治疗、监测血糖5、祛痰治疗6、血浆支持治疗7、动态监测血常规、血气分析、肝肾功、凝血功能、电解质、胸片或CT等经以上治疗，患者咽部无充血，双下肺可闻及少量细湿啰音，血常规正常，咽拭子示甲型H1N1流感病毒核酸检测阳性，于2009年9月18日15：00出院。８四川病例：患者，李某，男，15岁，学生。因发热4+天，咳嗽、气紧、呼吸困难3+天于2009年9月20日20：30入院。院外最高T39.3℃。入院查体：T38.5℃P107次/分R32次/分BP110/56mmHgSPO299%，精神极差，懒言，高枕卧位，呼吸急促，面色青灰，中度贫血貌肢端温暖。咽充血明显，胸壁及颈部皮下无捻发感，右下肺呼吸音偏低，双中下肺闻及较多中细湿鸣，以右侧明显，未闻及干鸣及胸膜摩擦音。腹呈舟状，全腹软，肝肋下刚及，剑下3cm，质地偏中等，双下肢不肿。辅助检查：18/9院外行CT检查示右肺下叶大片实变影，含气不良，双肺上叶、右肺中叶散在多发片状渗出，提示肺内感染，纵隔积气，颈根部软组织间积气，右侧胸膜增厚，扫描所及肝脏右叶小钙化灶。WBC14.0×109/L,N80.8%，Hb81g/L；血气分析示PH7.41,PCO243mmHg，SPO296%PO284mmHg，血生化Na130.2mmol/L；其他肝肾功、电解质及肌酶等基本正常。辅助检查：CRP160mg/L,HBDH261U/L,血清前白蛋白41.1mg/L,,白蛋白34g/L,均低。血沉73mm/1h,增快。中心静脉压为14cmH2O。AST58U/L,ALT19U/L,Na131.7mmol/L,ASO367.4IU/L,痰涂片：阳性球菌大量，阴性杆菌少量，未查见真菌孢子及真菌菌丝。CT示：双肺改变考虑感染并支气管扩张形成，上纵膈少量积气（与院外CT比较，积气减少），原右下肺不张，已复张。临床突出表现：合并继发感染重，呼吸困难明显，咳较多黄色稠痰,不易咳出。诊断：1甲型H1N1流感并双肺重症肺炎、感染性休克伴Ⅰ型呼吸衰竭、多器官功能不全、代谢性酸中毒；2中度贫血；3低蛋白血症4咯血待诊；5纵隔气肿。处理1）抗感染给予泰能后换为罗氏芬，万古霉素；2）抗病毒；3）血浆，静脉丙种球蛋白及甲强龙等支持；4）保护心肌；止血等治疗。9月25日CDC咽拭子甲型H1N1病毒核酸检测阴性。未诉气紧、呼吸困难，咳嗽轻微，痰少，为白色泡沫痰。精神食欲好。查体：生命体征平稳，双肺下份闻及少量中细湿鸣，心肌酶较前下降。血常规示白细胞总数正常，中性比例增高。血气分析：PH7.45,PCO248mmHg，PO271mmHg，BE7.8mmol/l,HCO3-32.8mmol/l。患者病情好转，于2009年9月27日15：00出院。９四川病例：（未报重症病例）患者段某某，男，学生，15岁，因发热、腹痛7天，呕吐、腹胀、腹泻6天于2009年9月23日22：40以“甲型H1N1流感”收入我院。院外最高T40.3℃，腹平片提示肠梗阻。入院查体：T37.4℃P81次/分R23次/分BP83/57mmHg,SPO299%，精神差，肢端欠温暖，皮肤弹性可，唇干，舌体少津液，咽部充血，双肺未闻及干湿鸣音。心率81次/分，律齐。腹丰满，全腹张力高，脐周压痛、有反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱，约1-2次/分，双下肢不肿。辅助检查：WBC18x10E9/l,GR87.9%；肾功正常；电解质钠133.0mmol/l，血沉54mm/1h，D-二聚体阳性，肝功能ALB30.8g/L,CRP66.8mg/L，明显升高；腹水常规为浅黄，微浑，有凝块，有核细胞720×106/L，中性78%，淋巴22%，生化TP41.9g/L,Cl106mmol/LGLU3.44mmol/L,ADA46U/L,LDH1500U/L,均明显升高，提示为渗出液,大便涂片查见极少量阳性球菌及真菌孢子4+。CT示有肠梗阻，盆腔积液，胸腔积液等改变,查血气示PH7.36,PCO238mmHg，PO292mmHg，BE-4.0mmol/l,HCO3+20.9mmol/l临床突出表现：消化道症状：呕吐腹胀、肛门无排气，肠鸣音消失，腹泻。入院诊断1、甲型H1N1流感，2麻痹性肠梗阻、腹腔结核？肠道菌群比例失调