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《中医内科学》三基培训曙光医院内科教研室余小萍•定义--是运用中医学理论阐述内科病证的病因病机及证治规律并采用中药治疗为主的一门临床学科•范围--既是一门临床学科，又是学习其它各科的基础课和桥梁课中医内科学的定义性质和范围中内三基要点•各病证的命名及特点•各代医家对各病证的认识•各病证的病因病机•各病证类证鉴别•各病证的辨证论治（辨证要点、治疗要点、证治方药）各病证的命名及特点•病证命名•以主症命名—咳嗽、喘证、呕吐、泄泻、眩晕等•以体征命名—黄疸、积聚、鼓胀、水肿等•以病因命名—中风、中暑、虫证•以病机命名—郁证、痹证、厥证等•以病理产物命名—痰饮等•以病位命名—胸痹、肺痿、肝着、肾着等现代病名与古代病名的关系•了解古代病名（背景、来源、含义）如•哮病—喘鸣、伏饮、呷嗽、哮喘、鱼腥哮等•肺痨—伏连、尸传、骨蒸、痨瘵•厥证—薄厥、暴厥、寒厥、热厥、煎厥、血厥、气厥、痰厥、食厥、酒厥、暑厥等•呃逆—哕•水肿—风水、皮水、正水、石水•黄疸—黄疸、谷疸、酒疸、女劳疸、黄汗•泄泻—飱泄、溏泻、注下•痢疾—肠澼、滞下现代病名与古代病名的关系•如咳嗽病名•从《内经》最早提出咳嗽病名及五脏咳、六腑咳•—巢源方《诸病源候论》的十咳•--张介宾《景岳全书》将咳嗽分外感和内伤两大类•是临床辨证分类渐趋成熟。历代医家的认识和论述•要重视历代学术思想和发展轨迹•内经—记载了200多种内科病证，还有专篇，多从病因病机转归传变预后等进行论述—是内科学的萌芽阶段•伤寒杂病论—确定了辨证论治的治则—为内科学的发展奠定了基础•历代医家的认识、发挥和补充--脉经、方书、本草等的学科不断发展、各家学说不断丰富—使得内科学不断的发展•怎样理解“咳嗽不止于肺，而亦不离乎肺”？•“咳嗽不止于肺”，是说咳嗽不仅肺脏本身的病变可造成，而其他脏腑的功能失调影响及肺时，也可发生，如肝火犯肺、痰湿犯肺等等即是。•“而亦不离乎肺”，是说无论是外邪或其他脏腑有病，都必须要累及肺脏，使其肃降功能失调，气机上逆时才会发生咳嗽。历代医家的认识和论述-理解条文•对经典条文要背诵•《证治汇补》如何论述哮病发病基本病理变化？•“哮即痰喘之久而常发者，因内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰，三者相合，闭拒气道，搏击有声，发为哮病。”•朱丹溪如何论哮病的治疗原则？•“未发以扶正气为主，既发以攻邪气为急”•《医学正传·劳极》如何论述肺痨的治则？•“一则杀其虫，以绝其根本，一则补其虚，以复其真元”的两大治则。历代医家的认识和论述-背诵条文历代医家的认识和论述-各家学说•张仲景、朱丹溪、张景岳对眩晕各有哪些认识？•张仲景认为，痰饮是眩晕的重要致病因素之一，《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》说：“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之”。•朱丹溪在《丹溪心法·头眩》中强调“无痰不作眩痰因火动”，提出了痰火致眩学说。•张景岳则强调指出“无虚不作眩”，当以治虚为主，而酌兼其标。病因病机•外感疾病的病因为六淫、戾气等外邪，发病常与季节有关，起病较急，病邪多由皮毛、口鼻而入，由表传里。多具有季节性和传变性。若兼有戾气、疫毒，则具有传染性和流行性。如时行感冒、急黄、疫毒痢、霍乱等•内伤杂病多由饮食、劳倦、情志所伤，其特点是多因素相加，多脏腑相关，多病性复合，多病证杂见，其基本病机为脏腑气血阴阳失调病因病机-题解-各病证的主要病因•胸痹的主要病因是什么？•本病证的发生多与寒邪内侵、饮食失调、情志失节、劳倦内伤、年迈体虚等因素有关。病因病机-题解-病机要点•心悸虚实两方面的病机要点是什么？•虚者为气、血、阴、阳亏损，使心失滋养，而致心悸；实者多由痰火扰心，水饮上凌或心血瘀阻，气血运行不畅所致。•虚实之间可以相互夹杂或转化。实证日久，病邪伤正，可分别兼见气、血、阴、阳之亏损，而虚证也可因虚致实，兼见实证表现。•临床上阴虚者常兼火盛或痰热；阳虚者易夹水饮、痰湿；气血不足者，易兼气血瘀滞。病因病机-题解-脏腑关系•胃痛与肝脾有何关系？•胃痛的病变部位在胃，但与肝、脾的关系极为密切。•肝与胃是木土乘克的关系。若忧思恼怒，气郁伤肝，肝气横逆，势必克脾犯胃，致气机阻滞，胃失和降而为痛。肝气久郁，既可出现化火伤阴，又能导致瘀血内结，病情至此，则胃痛加重，每每缠绵难愈。•脾与胃同居中焦，互为表里，共主升降，故脾病多涉于胃，胃病亦可及于脾。若禀赋不足，后天失调，或饥饱失常，劳倦过度，以及久病正虚不复等，均能引起脾气虚弱．运化失职，气机阻滞而为胃痛。脾阳不足，则寒自内生，胃失温养，致虚寒胃痛。如脾润不及，或胃燥太过，胃失濡养，或阴虚不荣，脉失濡养，致阴虚胃痛。阳虚无力，血行不畅，涩而成瘀．可致血瘀胃痛。病因病机-题解-病理性质•痞满的病理性质是什么？•病理性质不外虚实两端，•实即实邪内阻（食积、痰湿、外邪、气滞等）•虚为脾胃虚弱（气虚或阴虚），•虚实夹杂则两者兼而有之。因邪实多与中虚不运，升降无力有关，而中焦转运无力，最易招致病邪的内阻。病因病机-题解-病机转化•痫病的病机转化如何？•痫病的病机转化决定于正气的盛衰及痰邪深浅。•发病初期，痰瘀阻窍，肝郁化火生风，风痰闭阻，或痰火炽盛等以实证为主，因正气尚足，痰浊尚浅，易于康复；•若日久不愈，损伤正气，首伤心脾，继损肝肾，加以痰瘀凝结胶固，表现虚实夹杂，则治愈较难，甚至神情呆滞，智力减退病因病机-题解-病机转化•阳黄、急黄、阴黄三者之间是如何转化的？•阳黄、急黄、阴黄在一定条件下可以相互转化。•如阳黄治疗不当，病情发展，病状急剧加重，热势鸱张，侵犯营血，内蒙心窍，引动肝风，则发为急黄。•如阳黄误治失治，迁延日久，脾阳损伤，湿从寒化，则可转为阴黄。•如阴黄复感外邪，湿郁化热，又可呈阳黄表现，病情较为复杂。病因病机-题解-总述•简述颤证的病位、与脏腑的关系、基本病机和病理•颤证病在筋脉，与肝、肾、脾等脏关系密切。基本病机为肝风内动，筋脉失养。病理性质总属本虚标实。病理因素为风、火、痰、瘀。辨病与辨证-既要辨病又要辨证，相辅相成•辨病：是对疾病发生发展全过程的纵向认识，对治疗具有整体的治疗意义。•辨证：是对疾病发生发展过程的某一阶段的认识，为治疗确定具体的治疗方法。辨病与辨证--类证鉴别•掌握各病证的特点与病机，有利于鉴别不同病证•哮证和喘证的鉴别•痿证、痹证的鉴别各病证的类证鉴别•同一病证的不同证型•如何辨外感头痛和内伤头痛？•如何辨阳水和阴水？•中风的闭证与脱证有什么不同？辨证要点-病性•痹证的辨证要点是什么？•痹证的辨证，一是要辨邪气的偏盛，二是要辨别虚实。•临床痹痛游走不定者为行痹，属风邪盛；痛势较甚，痛有定处，遇寒加重者为痛痹，属寒邪盛；关节酸痛、重着、漫肿者为着痹，属湿邪盛；关节肿胀，肌肤焮红，灼热疼痛为热痹，属热邪盛。关节疼痛日久，肿胀局限，或见皮下结节者为痰；关节肿胀，僵硬，疼痛不移，肌肤紫暗或瘀斑等为瘀。•一般说来．痹证新发，风、寒、湿、热之邪明显者为实；痹证日久，耗伤气血，损及脏腑，肝肾不足为虚；病程缠绵，日久不愈，常为痰瘀互结，肝肾亏虚之虚实夹杂证。辨证要点•痢疾如何辨寒热？•大便排出脓血，色鲜红，甚至紫黑，浓厚黏稠腥臭，腹痛，里急后重感明显，口渴喜冷，口臭，小便黄或短赤，舌红苔黄腻，脉滑数者属热；•大便排出赤白清稀，白多赤少，清淡无臭，腹痛喜按，里急后重感不明显，面白肢冷形寒，舌淡苔白，脉沉细者属寒。治疗要点•在辨证基础上确定治疗原则•包括整体治疗原则和对某一证候的具体治疗方法•提出临床治疗的注意点治疗原则•水肿的治疗原则是什么？•发汗、利尿、泻下逐水为治疗水肿的三条基本原则，具体应用视阴阳虚实不同而异。阳水以祛邪为主，应予发汗、利水或攻逐，同时配合清热解毒、理气化湿等法；阴水当以扶正为主，健脾温肾，同时配以利水、养阴、活血、祛瘀等法。对于虚实夹杂者，则当兼顾，或先攻后补，或攻补兼施。治疗原则及治疗注意点•肺痨的治疗原则是什么？•治疗当以补虚培元和抗痨杀虫为原则，根据体质强弱分别主次。但尤需重视补虚培元，增强正气，以提高抗病能力。•调补脏器重点在肺，井应注意脏腑整体关系，同时补益脾肾。治•疗大法应根据“主乎阴虚”的病理特点，以滋阴为主，火旺的兼以降火，如合并气虚、阳虚见证者，则当同时兼顾。•杀虫主要是针对病因治疗，如《医学正传·劳极》即指出“一则杀其虫，以绝其根本，一则补其虚，以复其真元”的两大治则。治疗注意点•如何理解淋证治疗中“忌汗”、“忌补”之说？•按照临床实际，淋证的畏寒发热往往与小便涩痛同时并见，乃湿热熏蒸，邪正相争所致，与一般表证之邪郁肌腠，卫表失和，所引起的发热有所不同，不必一见发热恶寒，即用辛散之剂，因淋证多属膀胱有热，阴液常感不足，而辛散发表，用之不当，不仅不能退热，反有劫伤营分，引起尿血加剧之弊。•如淋证确由外感诱发，症见发热、恶寒、咳嗽、流涕者自可适当配合选用疏风解表之剂，表里同治。•至于淋证忌补之说，仅适用于实热之证，诸如脾虚中气下陷，肾虚下元不固，自当运用补脾益气，补肾固涩等法治之，不必有所拘泥。治疗要点•怎样用“提壶揭盖法”治疗癃闭？•提壶揭盖法即是采用开提肺气的方法以达到通利小便的目的。•肺为水之上源，肺气失于宣降，通调失职而引起的癃闭，则当根据“上窍开则下窍自通”的理论，采取开宣肺气的方法，肺气宣敞，自可通调水道，下输膀胱，此即“提壶揭盖”法的道理。•常用于癃闭急症，小便涓滴不下时，可在原方基础上加用桔梗、紫菀、杏仁、前胡、桑皮等药，或外用取嚏法，探吐法均是取其旨意基本的辨证分型及治疗•掌握各型的临床特征•掌握各型的治疗原则•掌握各型的处方用药•掌握常见的加减变化各型的临床特征•肺痈病期分几个阶段，如何辨证？•肺痈按病期分四个阶段：初期、成痈期、溃脓期、恢复期。•初期咳嗽胸痛，咯白色黏痰，兼有寒热表证；•成痈期咳嗽气急．咯痰黏稠，色黄绿，量多有腥味，兼有高热、振寒；•溃脓期胸满气喘，咯吐大量腥臭脓痰；•恢复期身热渐退，咳嗽减轻，脓臭痰减少，但气阴耗伤，可表现虚实夹杂之候。证治方药•泄泻的基本分型、治法及代表方是什么？•泄泻可分为暴泻及久泻两大类。•暴泻分为①寒湿内盛证，治以散寒化湿，代表方：藿香正气散加减；②湿热伤中证，治以清热利湿，代表方：葛根芩连汤加减；③食滞肠胃证，治以消食导滞，代表方：保和丸加减。•久泻分为①脾胃虚弱证，治以健脾益气，化湿止泻，代表方：参苓白术散加减；②肾阳虚衰证，治以温肾健脾，固涩止泻，代表方：四神丸加减；③肝气乘脾证，治以抑肝扶脾，代表方：痛泻要方加减。谢谢《中内部分》更正说明•P471(39题)李中梓李用粹（2处）•P488(85题)王清任唐荣川更正为（错）（正确）更正为（错）（正确）