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医疗管理制度岗前培训北京大学深圳医院医务科个人简介：田怀谷，同济医科大学预防医学学士、卫生事业管理学硕士助理研究员，主要负责危重病人监管忐忑“外行”指导“内行”高度与角度仓促准备分享：1.法律、法规、医院制度2.我的实习经历3.在医院工作的心得体会4.对医疗行业的展望谁是你们心目中的GoodDoctor1.中华人民共和国执业医师法2.医疗管理制度3.病历书写与医疗纠纷4.其他需要注意的问题5.纠纷—责任心—沟通6.严谨的治学态度一、中华人民共和国执业医师法1998年6月26日第九届全国人民代表大会常务委员会第三次会议通过1998年6月26日由中华人民共和国主席令第5号公布自1999年5月1日起施行护士条例执业医师考试合格后取得执业注册后取得案例一：学生“无证行医”致北大教授死亡案（北大第一医院2009年）同济医科大学毕业，北京大学第一医院心血管研究所任研究员，出生医学世家2006年1月31日，手术后的第七天，北大第一医院宣布，熊卓为因发生术后并发症肺栓塞，抢救无效死亡家属质疑：学生非法行医；仓促手术、术后观察不及时……【法规链接】《中华人民共和国刑法》第三百三十六条规定：未取得医生执业资格的人非法行医，情节严重的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；严重损害就诊人身体健康的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；造成就诊人死亡的，处十年以上有期徒刑，并处罚金。2010年4月28日北京市高级人民法院对本案进行终审判决，没有认定北大医院“非法行医”，但患方律师就医院“非法行医”提供的三条“铁证”的值得警醒：1、北京市卫生监督所已经查证于峥嵘、段鸿洲和肖建涛为违法行医2、在卫生部网上可以查证这三位在校生的注册时间均在2006年1月31日之后3、在熊教授病历上这三位“违法行医者”进行的医疗活动没有执业医生签字二、医疗管理制度医疗核心制度是医院工作客观规律的反映是医疗实践活动的经验和教训的总结是用鲜血、健康甚至生命换来的案例二：医生玩游戏致患儿死亡当事医生被开除（南京市儿童医院2009年）【网帖曝医生玩游戏致孩子死在医院】《南京儿童医院医生上班忙“偷菜”害死五个月婴儿！》的帖子中称，11月3日，他朋友五个月大的孩子在南京市儿童医院住院期间病情恶化，晚上几次向值班医生求救，却因医生“要睡觉”甚至在网上玩游戏而延误了抢救时机，孩子于次日宣告死亡2009年11月11日下午，南京市卫生局召开新闻发布会公布了事件调查结果，认为医方存在失职行为，对患儿死亡负有责任，并宣布了对相关责任人的处理决定当事医生毛晓珺被吊销医师执照，行政开除南京市儿童医院院长给与行政记大过，党内严重警告处分南京市儿童医院党委书记，管床医生、眼鼻喉科主管医生等共11名责任人一并受到处分（一）医疗质量管理核心制度1.首诊负责制度2.三级医师查房制度3.危重病人抢救及报告制度4.医务人员值班制度5.交接班制度6.病历书写制度7.疑难病例讨论制度8.术前病例讨论制度9.死亡病例讨论制度10.会诊制度11.转诊制度12.危急值（征象）报告制度13.手术分级管理及手术权限准入制度亲历案例1（ENT）案例三：“小龙圳”之死拷问医生责任意识（深圳2007年）【事件回放】一个在深圳刚刚生活了1岁零9个月的男童，7月4日下午从阳台台阶上掉下来，一根直径约两厘米的金属管从男童肛门插入身体约30厘米。孩子父亲把钢管拔出来，下午3时30分开始，依次到深圳市儿童医院等5家大医院求助，辗转约8小时后，男童重新送回深圳市儿童医院，次日离开人世。医院理由：1.下午3时30分许深圳儿童医院，医务人员：肠镜坏了，所以做不了手术2.下午4时许福田某医院，医务人员：医院只看大人，也没有小孩肠镜3.下午4时40分许福田区某大医院，医务人员：没有肠镜4.下午5时30分许罗湖区某大医院，医务人员：肛肠科已经下班了5.傍晚6时许福田区某大医院，医务人员：检查并会诊后，转儿童医院6.晚上11时30分许深圳市儿童医院救治情况：凌晨1时许，医生将龙圳推入手术室次日上午11时30分，小龙圳死亡2007年7月12日，深圳市卫生局新闻发言人向省、市媒体通报了对事件的调查结果和处理意见。深圳市卫生局指出，市儿童医院住院部当事医生未对患儿进行仔细问诊和检查，没有请示上级医师和没有执行会诊及转院制度，擅自决定让病人退院去其他医院做小儿肠镜检查，严重违反了医疗常规和制度，是事件的主要责任人，现已停止了该当事医生的处方权，调离现工作岗位，等候进一步处理。案例三：“小龙圳”之死拷问医生责任意识（二）医疗质量管理的几个具体内容1、急诊危重病人抢救的时间要求根据深圳市卫人委及我院相关规定，对急诊危重病人抢救要求病人到达病区开始处置时间：1.病人到院后立即处置2.二线到场时间≤5分钟3.急诊输血时间≤30分钟4.急诊死亡病历讨论时间≤1周、尸检病例≤2周5.院前急救时间1分钟内出车2、住院危重病人抢救的时间要求根据深圳市卫人委及我院相关规定，对住院危重病人抢救要求病人到达病区开始处置时间：1.危重病人立即处置2.普通病人完成检诊时间≤2小时3.急诊输血时间≤30分钟4.急诊手术当日实施、抢救手术≤1小时实施5.危重抢救病人会诊到达时间≤15分钟6.危重病人提请组织科间会诊时间≤1小时7.危重病人提请组织院内会诊时间≤30分钟8.疑难病人提请组织院内会诊时间≤6小时如遇特别危重及特殊病人，应随时提请会诊！9.危重病人抢救二线到场时间≤5分钟10.危重病人抢救记录6小时内补记11.首次病程记录8小时内完成，入院记录24小时内完成12.死亡病历讨论时间≤1周、尸检病历≤2周3、各种病历资料完成的时间规定根据2002年卫生部和国家中医药管理局颁布的《病历书写基本规范（试行）》和《医疗机构病历管理规定》的要求，各种病例资料规定完成时间如下：1.因抢救急危患者，未能及时完成病历者，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明2.入院记录，再次或多次入院记录：①应当于患者入院后24小时内完成②24小时入出院记录应当于患者出院后24小时内完成③24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成3.首次病程记录应当在患者(急诊)入院2小时内完成4.死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成5.医生因抢救需要下达口头医嘱，抢救结束后立即如实补记6.病区收到住院患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料及其他检查结果后24小时内归入住院病历“烧瓶心”的报告哪里去了？4、医务人员遇到重大医疗事件和危重病人向谁报告根据我院《重大医疗事件和危重病人抢救报告制度》的规定，当值班人员接到重大医疗事件或接到“120”通知后，立即逐级报告上级医师科主任医务科或院领导（非办公时间报告一、二线行政总值班或院领导）有重大医疗纠纷和纠纷倾向的还需报告社工部实习医生接报不报医院内短期发生成批传染病人时需严格按传染病报告制度及相关流程规定及时报告医院一周内发生同源性感染超过3例报告院感科，传染病报告预防保健科涉及斗殴、犯罪和入院后意外死亡等公安司法案件，报告保卫科三、病历书写与医疗纠纷1.病历的证据作用①病情发展的原始记录②医疗事故技术鉴定的重要证据③医疗人身伤害民事诉讼的原始证据④医疗费用支付及赔偿的重要依据⑤提出疾病诊断书和病情证明的重要依据⑥在押犯人保外就医的参考依据⑦工伤认定及职业病诊断的重要依据2.病历的档案作用医务人员诊疗活动的工作记录患者疾病转归的档案直接反映医院医疗质量、学术及管理水平为医院管理提供宝贵信息为医教研提供基础资料协和医院“三宝”3.病历书写人员资格要求病历书写应当由相应医务人员签名实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名特例：首次病程记录，实习、试用和进修人员不得书写疑难病例讨论应由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持4.实习生书写病历要求书写病历由直接带教老师修改，并保存在病历夹中允许实习生参与病程记录、临时医嘱的书写带教老师红笔修改，修改后签名（修改超过3处，需要重写）书写病历有评分，计入出科考核教学病历可以打分，但不在住院病历中保存5.“问题病历”的负作用社会不相信医生——有损医院形象（3）患者怀疑病历作假——医疗事故争议（2）法院不作为采信证据——官司败诉（1）卫人委病历检查结果四、其他需要注意问题异性患者体格检查（妇检、胸片、治疗......）患者隐私保护对同行的尊重仪容仪表妇检案例、验光案例五、纠纷—责任心—沟通关注——思考“6.17”医闹围堵医院现场回放案例四：“右腿骨折左腿动手术”事件（湖北省通城县2009年）案例五：“致命纱布”事件（深圳人民医院2009年）案例六：哈尔滨麻疹患儿被输过期药（哈尔滨市传染病医院2010年）2010年5月28日下午，黑龙江省召开全省医疗机构电视电话会议。会上通报对哈尔滨市传染病医院使用过期注射液治疗病人医疗责任事件的处理结果。认定医院，“管理不规范、护理人员责任心不强、医疗管理核心制度执行不力是造成该起事件的主要原因”黑龙江省卫生厅对相关责任人和单位作出严肃处理：吊销哈尔滨市传染病医院七病区当班护士唐桂秋、杨平、张英等3人的护士执业证书哈尔滨市卫生局通过媒体向患儿和家属、以及社会各界公开道歉哈尔滨市卫生局向省卫生厅做出深刻书面检查哈尔滨市传染病医院在全省医疗机构电视电话会议上进行深刻检查哈尔滨市卫生局免去哈尔滨市传染病医院院长、主管医疗副院长、护理部主任、责任科室主任及护士长5人行政职务案例七：西安8名新生儿死亡事件，严重院内感染事故（西安交大一附院2008年）案例八：哈尔滨天价医疗费事件被查处，院长书记被撤职（哈医大二院2006年）中华人民共和国侵权责任法（第七章）损害（过错/未尽到诊疗义务）→赔偿知情同意：医疗风险、替代医疗方案推定医疗机构过错：违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料伪造、篡改或者销毁病历资料代位赔偿案例九：亲历的故事同科室、同组、同性别、同是O型血的甲、乙两位患者同一天手术手术中突发的患者休克麻醉师发现患者出现大量皮疹、血钾↑↑问题在哪里？交叉配血申请单抄混了甲、乙两原来的血型单号一系列的失误，导致错误的交叉配血如果……医疗工作的风险在哪里？无处不在无时不在一切行动听指挥！六、严谨的治学态度Œ临床与书本Œ临床与观察Œ临床与实践Œ培养自信心，临诊勇于脱离书本Œ勤于翻阅文献，多忆、多问、多记Œ锻炼独立思考能力Œ加快知识向能力的转换Œ生物-心理-社会医学模式Œ对疾病表现形式的认识，已由传统的单因单果向多因单果以及多因多果的深层次的表现出来Œ观察、归纳、分析有意义的症状、体征变化和病程演变Œ利用病例讨论、教学查房、学术讲座来启发自己的思维Œ锻炼自己观察、综合、判断、推理的能力Œ感性认识→理性认识→临床实践Œ体格检查是实践能力的重要组成部分1.了解疾病的表现2.认识疾病的属性3.结合病史，获取诊断标准Œ利用一切机会，参与临床操作Œ锻炼扎实的临床操作技能，避免对现代化检测手段的依赖一心五勤Œ责任心Œ眼勤Œ嘴勤Œ手勤Œ脑勤怎样沟通与老师沟通与患者沟通与家属沟通耐心地倾听、细心地体会、小心地交谈医生，这个手术风险大不大？我们做了很多了，没事的！我不想要实习生来做检查！你爱做不做！你们是什么医院，这么简单的病都看不好！……内修素质、外树形象展望：你们踏上了一条怎样的道路你们肩负着怎样的使命Thankyouforyourattention!