事故分析培训

DuPontSustainableSolutions通过事件管理改进安全2012年11月©DuPont2010.Allrightsreserved.2安全经验分享©DuPont2010.Allrightsreserved.3研讨会目的•了解事件事件管理的步骤•熟悉事件调查的方法©DuPont2010.Allrightsreserved.4事件的定义•SHE事件（SHEIncident）：造成或有可能造成不良后果的一个非计划的或异常的事件、一系列事件和情境、或一个慢性或重复性的状态。•不良后果包括:•火灾；•伤害/疾病；•工艺泄露、工艺异常或保护措施失效；•显著的环境影响；•重大的资产损失；•违反法律法规要求；•机动车辆事件；等©DuPont2010.Allrightsreserved.5未遂事件•未遂事件（NearMiss）：即使实际并未产生不良后果，但具有明确的可能性会产生不良后果（如对人员、财产、环境或业务有不良影响）的事件。•易燃物的泄露，但未被点燃；•激活安全防护装置/系统（安全阀、爆破片、联锁）•交通事故未造成严重后果•关键安全设备故障未造成严重后果©DuPont2010.Allrightsreserved.6谁应该负责调查事件事故?我们认为直线管理者应负责所有事件事故的调查。©DuPont2010.Allrightsreserved.7管理层的职责确保所有的事故事件都得到报告。建立鼓励公开的信任和尊重的氛围。建立体系和程序。沟通进行事故调查的意义。提供资源。执行跟踪，避免重复事件发生。确认沟通体系的有效性。1-3©DuPont2010.Allrightsreserved.8事件管理的十个步骤所有事故都是可以预防的7.纠正和预防措施6.确定需要加强的系统5.确定关键因素3.成立调查组2.初步报告1.初始的响应8.最终报告批准9.沟通调查结果10.跟踪和完成建议4.确定事实©DuPont2010.Allrightsreserved.91、初始的响应•协调处理危机•现场人员和周围群众的安全是首要考虑的事情！•重要证据会因清理现场而消失在正式调查开始之前:•建立警戒区以保护现场•要采取措施防止现场因包括天气等变化而被破坏•相关证据的“质”及“量”都会快速消失•收集、辨识和适当地储存（即保存）现场实物和数据记录•按需要对事故现场和设备拍照•目击者的记忆会随时间推移而变得模糊不清•运用文字记录、录音、录影等各种方法询问重要的关系人•根据法律法规的要求，报告相关政府部门©DuPont2010.Allrightsreserved.10事件管理的十个步骤所有事故都是可以预防的7.纠正和预防措施6.确定需要加强的系统5.确定关键因素3.成立调查组2.初步报告1.初始的响应8.最终报告批准9.沟通调查结果10.跟踪和完成建议4.确定事实©DuPont2010.Allrightsreserved.112.1、初步报告•初步报告的内容：•以简要条列方式报告已知的事实•WHAT：事件事实的简单描述，包括事件性质和初步分级。•WHEN：日期，时间•WHERE：事件发生的地点•WHY：事件的直接原因•WHO:员工、承包商、客户？•HOW：事故是如何发生的•立即采取的改正措施•注意：事件分级很重要但是比起救助员工来得次要的！！！©DuPont2010.Allrightsreserved.122.2、事故的类型•工艺安全•火灾、爆炸•环境•交通•人员伤害•设备事故©DuPont2010.Allrightsreserved.132.4、初步报告•初步报告的途径：•电话•书面•当面•邮件•初步报告的方法：•通过各级管理层，有的业务平台/部门会制定很详细的汇报方法。•重大事故要及时通报事故进展。©DuPont2010.Allrightsreserved.142.5、初步报告•书面的初步报告格式•邮件报告：•简要描述事件•5W＆1H•紧急改正措施•说明会在何时进一步提供详细情况©DuPont2010.Allrightsreserved.15事件管理的十个步骤所有事故都是可以预防的7.纠正和预防措施6.确定需要加强的系统5.确定关键因素3.成立调查组2.初步报告1.初始的响应8.最终报告批准9.沟通调查结果10.跟踪和完成建议4.确定事实©DuPont2010.Allrightsreserved.163.1、调查小组•选择小组成员•确定职责•确定调查范围•小组规模兼顾事故的严重程度、信息来源、独立性和培训发展机会。©DuPont2010.Allrightsreserved.173.2、选择小组成员•经理/主管•安全人员•工程师•专家•操作/维护人员•员工/员工代表•其他人员•小组内一定要有懂得“根源分析法(RCFA)”的人员©DuPont2010.Allrightsreserved.183.3、调查组长的职责•保证调查及时、彻底•召集并主持会议•确保小组致力于迅速的完成调查•保证小组能获得足够的资源•确保小组成员的充分参与•与管理层沟通调查进展状况•确保报告的完成©DuPont2010.Allrightsreserved.193.4、管理层参与的程度•主持调查会议.•将主持的工作交给直属下属，自己出席会议。•致开幕词，然后离开。•确保会议的召开，审阅完成的报告。•在调查进程中，定期审阅进展报告。©DuPont2010.Allrightsreserved.20事件管理的十个步骤所有事故都是可以预防的7.纠正和预防措施6.确定需要加强的系统5.确定关键因素3.成立调查组2.初步报告1.初始的响应8.最终报告批准9.沟通调查结果10.跟踪和完成建议4.确定事实©DuPont2010.Allrightsreserved.214、确定事实•作为调查过程的第一步，调查组应当彻底地检查、获得和保存事件事实的证据(P.R.O.B.E)•People人-通过面谈了解相关信息•Record记录-各种记录是最好的信息源•Orientation方位-了解事故中人和物的位置、关系•Beliefs信念-了解相关人员的信念及其原因•Equipment设备–受到损坏的设备©DuPont2010.Allrightsreserved.224.1人---通过面谈来获得信息•面谈是获得事故信息重要渠道，通过面谈而得到的信息的可靠性很大程度上依赖于面谈人的能力。对大多数目击者而言，对事故的细节的记忆很快会消失，所以应该尽早开展面谈。计划开场白开放式提问封闭式提问结论报告©DuPont2010.Allrightsreserved.234.1.1目击者•首先，我们必须清楚地认识到，人并不能完美地记录并重现发生的事实。•视觉不仅仅是由视网膜上的图象决定的。•仅仅一个目击者不能对发生的时间有一个完整的观察。•人们的记忆并不能像录像机和DVD那样按事件的顺序播放。©DuPont2010.Allrightsreserved.244.1.1目击者•大多数情况下，目击者无意提供错误的信息。但是目击者有时会选择不告诉或修改所见的事实。•害怕受到惩罚•受到周围人的压力•受到其他人的影响•不当的面谈和沟通©DuPont2010.Allrightsreserved.254.1.2计划•选择目击者：•不要让目击者互相交换意见，分开面谈，每次只面谈一人。•应该考虑任何可能了解事故信息的人员都是目击者。目击者可能包括：©DuPont2010.Allrightsreserved.264.1.2计划•选择面谈地点：•选择目击者方便、感到轻松、熟悉的环境。•在事故发生的地点进行面谈是最理想的，周围的景物能帮助目击者想起事故的详情。但必须考虑到目击者的感情、周围的工作环境和天气情况等。•安排的房间要安静、舒适（气温/光线）、轻松。•不要有分散注意力的文件和物品。•座位安排：•面对面？•排排座？©DuPont2010.Allrightsreserved.274.1.2计划•选择面谈人员：•选择受被面谈者信任的调查小组成员参加，也可以是“陌生人”。•最好两名面谈人参加；•一人提问，•一人观察记录。•其它注意事项：•事先准备面谈提问提纲和检查表©DuPont2010.Allrightsreserved.284.1.3开场白•即使目击者很真诚、合作，对事故根本没有责任。面谈本身对目击者来说还是一种压力。•事先对事故调查程序的培训很重要。•用和事故无关的话题来“破冰”。•打消目击者的顾虑。•解释事故调查的流程。•告知调查记录是保密的。•强调事故调查的目的。•允许目击者提问。©DuPont2010.Allrightsreserved.294.1.4开放式的提问•开放式的问题不是是非题（超过一个答案），问题举例如下：•你看到了什么？•当时发生了什么？•是什么吸引了目击者的注意？•当被面谈者犹豫时不要提供完成描述的建议。•认真倾听目击者的描述，不要急着问跟进问题。•可以要求目击者多次重复能让他们记起更多的细节©DuPont2010.Allrightsreserved.304.1.5封闭式提问•封闭式的问题是非题（只有一个答案），封闭式问题举例如下：•这是什么时候发生的？•你有没有看到…?•在被面谈者提供信息后才使用封闭式的问题来得到进一步的信息。•灵活循环使用开放式和封闭式问题。•避免诱导性的问题，诱导性问题举例如下：•为什么他开车开得那么快？开放式提问封闭式提问©DuPont2010.Allrightsreserved.314.1.6结论•结束时总结被面谈者提供的信息•防止错误的理解和疏漏•向目击者和受害人征询预防事故重复发生的建议•往往他们提供的建议是最好的•面谈结束时•向目击者表示感谢。•告诉他可能还需要他的帮助。•不要关上继续沟通的大门，留下你的通讯方法。©DuPont2010.Allrightsreserved.324.2记录•事故调查需要的记录：•培训记录•设备故障记录•设备维护保养记录•同类事故报告•交班记录•巡检记录•DCS、PLC数据•工艺安全管理文件（PSI，PHA…）•操作规程•目击者和相关人员面谈记录©DuPont2010.Allrightsreserved.334.2记录•在哪里可以找到记录：•人事部门•维修保养部门•SAP、ERP系统•工程部•技术部•车间、班组•HSE部门•工厂档案室•生产现场•DCS，PLC机台和打印机•垃圾筒和废料堆场©DuPont2010.Allrightsreserved.344.3方位•事故现场的物物、人物的方位为事故调查提供有价值的信息。可以使用各种技术进行精确描述：•现场测绘•绘制示意图•照相•录像•抛射物图•方位的数据可以告诉我们：•爆炸物飞了有多远？•安全阀是否打开？•风向？•东-南-西-北©DuPont2010.Allrightsreserved.354.4设备•直接、间接受到损坏的设备记录了事故的发生，认真分析设备的故障可以帮助了解事故的根本原因。充分了解现场的状况和设备使用情况有助于事故调查：•这些设备使用了有多久了?•周围环境如何?•零件是什么材质?•图纸和零部件表•备件使用情况•设备维修保养记录•使用测绘、照相、录像等技术来记录设备相关的信息。©DuPont2010.Allrightsreserved.364.5归纳事实•将意见和事实区分开来•根据询问得到的信息，而不是假设•从实物证据获得的信息•文件记录方面的信息©DuPont2010.Allrightsreserved.37速度事实过滤信息©DuPont2010.Allrightsreserved.38事件管理的十个步骤所有事故都是可以预防的7.纠正和预防措施6.确定需要加强的系统5.确定关键因素3.成立调查组2.初步报告1.初始的响应8.最终报告批准9.沟通调查结果10.跟踪和完成建议4.确定事实©DuPont2010.Allrightsreserved.395、什么是关键因素？•造成事件事故发生（或被合理推断为很可能造成）的情况，尽管其中的联系可能不够直观•这些情况包括实物、人员和系统上的因素