二00六年实习生培训——门诊部一、申请单书写规范1.术前明确或不明确诊断的疾病申请单:病史摘要:主要症状+时间或发现体征+时间,提供慢性疾病病史。体检:专科体检+阳性辅助检查诊断:不能用症状或体征或待查2.术后申请单:病史摘要:患者因“主诉”拟“……病”收入院,于××时间行手术,现术后一般情况,有无新出现症状。检查:专科体检诊断:疾病术后二、申请单填写注意事项1.项目填写齐全。2.病史摘要,体检与诊断要符合。专科诊断必须有专科体检,慢性病诊断在病史摘要仲要提供原有慢性病诊断及时间。3.要标明诊断部位如“左肾”或“右肾”,已手术的外科病人应在原诊断后面加“术后”。4.不能以症状、体征、待查等代替诊断,对疑诊的病例可用某某病?或排除(除外)某某病。5.要求体检主诉无症状的健康人,检查中无阳性体征发现,其诊断可用“除外某某病”或“体检”;主诉有症状,体检无阳性体征发现,诊断不能用体检。6.实习生填写申请单,带教老师检查后签字或盖印。三、门诊病历书写规范首页应询问、填写有无药物过敏史门诊病历首页书写规范科别:××日期:××主诉:主要症状+时间体检:专科检查,不能用(-)代表或发现体征+时间阴性体征。例:心肺(-),腹部(-)现病史:患者约××时间前(有无明显诱因下)出现症状或发现体征,伴或不伴具有鉴别诊断意意义的症状或初步诊断:①不能用症状,体征或体征待查作诊断;②诊断部位明确(不(以下情况如实打勾、填写)能左右、上下不分)③可用“?”或既往史:(肝炎、高血压、糖尿病除外“××疾病”病史)等病史处理:①药物②辅助检查药物过敏史:无有③注意事项④随访家族遗传病史:无有与本次发病有关的情况:无有医师:带教老师盖印或签可辨认全名门诊复诊病历书写规范1.不同专科疾病就诊:①时间;②主要症状+时间或发现体征+体征,提供慢性疾病病史;③体检、诊断、处理、签名,同首诊病历。2.同专科疾病就诊:①时间;②用药后症状有无好转,有无出现服药后副作用;③体检、处理、签名,同首诊病历。谢谢!