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机械通气基本知识广东省人民医院ICU陈纯波什么是机械通气?—感性的认识无创机械通气•通过鼻、面罩、接口器等相对无创的方式与呼吸机连接进行的通气方式统称为无创通气。无创与有创机械通气的区别•根本区别：人机连接方式不同•呼吸机可以相同•通气模式不能区别什么是呼吸机?—理性的认识•呼吸机是一种能将含氧气的空气送入肺部，将含二氧化碳的气体排出体外，帮助呼吸系统完成通气的装置—生理学的定义•呼吸机是一种能代替、控制或改变人的正常生理呼吸，增加肺通气量，改善呼吸功能，减轻呼吸功消耗，节约心脏储备能力的装置—力学的定义什么是呼吸机?•靠自身动力和控制能力来实现呼吸功能的机器。•—精密的电子气泵！小结：机械通气的基本概念•支持对象：通气和/或氧合功能障碍的患者•支持器械：精密的电子气泵（呼吸机）•支持目标：帮助恢复有效通气并改善氧合•支持目的：为治疗原发病争取时间一种脏器功能支持手段机械通气能解决什么问题？机械通气是支持呼吸的一种手段，能缓解严重的低氧血症与高碳酸血症，为抢救呼吸衰竭的基础疾病及诱发因素争取时间及条件，最终目的是要使病人恢复有效的自主呼吸。适应症急性呼吸衰竭•1．脊髓灰质炎、重症肌无力、多发性神经根炎、毒蛇咬伤等所致的呼吸肌麻痹者。•2．电击、溺水、窒息、药物中毒；中枢病变如脑炎、脑血管意外引致呼吸停止。•3．肺部病变引起急性呼吸衰竭如呼吸窘迫综合征（ARDS）。慢性呼吸衰竭1．慢性呼吸衰竭经抗感染、解痉、祛痰呼吸兴奋药等一系列治疗效果欠佳者2．重症急性肺水肿药物治疗效果差者。3。严重呼吸肌疲劳，用以呼吸肌休息治疗。禁忌症自发性气胸未建立胸腔引流前或合并纵隔气肿者；肺大泡病人呼吸衰竭者。出血性休克未补充血容量前。大咯血或严重活动性肺结核。多发性肋骨骨折，断端未确实固定者。小结丰富的通气经验和实践已打破多项所谓的禁忌症，禁忌只是相对的。定压通气和定容通气的比较与选择正压通气的两大基本类型正压通气可分为“定压”和“定容”两大类定压型通气以气道压来管理通气定压型通气时，气道压是独立参数，而通气容积是从属变化的，与肺顺应性和气道阻力相关许多通气模式如PCV、PA-CV、PC-IRV、APRV、PSIMV、PSV、PSIMV+PSV等，都是在定压通气基础上改进的，故统称为压力预设通气正压通气的两大基本类型定容通气预设通气量和流速限制（正弦波、减速或恒速波型），呼吸机送气达预设容积后停止送气，依靠肺胸的弹性回缩力被动呼气定容通气时，气道压和肺泡内压是从属变化的，故应监测气道压并设置报警限定容通气构成了VCV、VA-CV、IMV和SIMV的基础，故可将它们统称为容积预设通气定压型通气•压力恒定•吸气流量为一变量——呈减速波型•病人感觉较舒适，可减少镇静剂的使用•时间切换:(A)——压力控制通气•流量切换:(B)——压力支持PressureFlowAB定压型通气的优点减速波型较为符合生理需要气体进入肺泡较快，改善肺泡内气体分布、通气血流比和氧合相对较低的吸气峰压定压型通气的缺点•输出的潮气量是一变量，依病人肺功能的改变而变化:–气道阻力(A)–肺顺应性(B)定容型通气的优点•潮气量保证，不会因肺功能改变而发生变化VP定压型通气：潮气量减少定容型通气：压力增加PV顺应性定容型通气的缺点可致高气道峰压——发生气压伤所设定的吸气流速可能会不能满足病人所需吸气流速的不协调增加了病人呼吸肌的做功，可导致：–病人不舒适–气体交换受影响正压通气两大基本类型优缺点的比较压力预置型通气容量预置型通气潮气量随肺顺应性和气道阻力而改变潮气量恒定，肺泡通气水平一致气道压力不超过预置水平，防止肺泡压过高所致肺损伤肺胸顺应性改变或气道阻力增加时，可产生过高气道压，易致肺损伤易人-机同步，保留自主呼吸，减少镇静剂和肌松剂的应用不能对病人的通气需要变化作出反应，易发生人-机对抗，增加呼吸功减速气流波形，肺泡在吸气早期即充盈，有利肺内气体分布均匀，改善V/Q比值肺泡在吸气中后期才完全开放小结选择压力预设通气还是容积预设通气取决于医生对其优缺点的取舍。呼吸机通过对气流的控制实现通气目标如何控制气流定容通气如何设置这两个变量定压通气如何设置这两个变量什么是通气模式？通气模式就是通气的方式，实际上就是控制、辅助、支持和自主呼吸的理想结合和不同组合—力的分配通气模式可以理解为呼吸机如何对呼吸进行控制和辅助，也就是呼吸机何时开始送气、如何进行送气、何时停止送气—力的控制术语•触发：由什么来启动通气？呼气向吸气如何转换？患者？机器？•限制：通气期间吸气流速由什么来管理？一般靠设置流量（压力可变）或设置压力（流量可变）来进行。•切换：通气由什么来终止？吸气向呼气如何转换？一般靠设置容量、时间或流量来进行。呼吸类型的定义通气方式触发限制切换指令（控制）机器机器机器辅助患者机器机器支持患者机器患者自主患者患者患者机械通气基本原理吸气相吸气向呼气切换呼气相呼气向吸气切换压力切换时间切换容量切换流速切换复合切换自主切换时间切换人工切换PEEP时间触发压力触发流速触发流量触发通气模式通气模式可以理解为呼吸机如何对呼吸进行控制和辅助，也就是呼吸机何时开始送气、如何进行送气、何时停止送气通气模式就是通气的方式，实际上就是控制、辅助、支持和自主呼吸的理想结合和不同组合通气模式正不断发展并应用于临床什么是常用的通气模式?重症监护病房(ICU)中机械通气应用情况一项多中心描述性研究EstebanA,etal.Howismechanicalventilationemployedintheintensivecareunit?Aninternationalutilizationreview.AmRespirCritCareMed,2000,161(5):1450-8ICU中的机械通气前瞻性研究参加国家：阿根廷、巴西、加拿大、智利、西班牙、乌拉圭和美国共计412个ICU4152名患者—ICU的床位使用率中位数为83%1638名(39%)患者接受机械通气治疗ICU中的机械通气呼吸机模式模式应用百分比医生的喜好VCV47%62%SIMV、PSV或SIMV+PSV46%36%SIMV6%8%PSV15%4%SIMV+PSV25%24%其他模式※7%2%※包括PCV、BiPAP、IRV、APRV和HFVICU中的机械通气脱离呼吸机的模式模式使用比例医生的喜好PSV36%22%SIMV5%7%SIMV+PSV28%29%间断T管17%34%每日T管4%7%其他9%--小结对机械通气模式来说，临床上最常应用的仍然是A/C、SIMV和PSV。机械通气的模式定压通气定容通气完全控制PCVVCVPSIMV±PSVSIMV±PSV完全支持PSV机械通气的模式呼吸机的呼吸功患者的呼吸功指令通气同步指令通气有支持的自主呼吸完全自主呼吸机械通气的模式完全休息大量体力消耗模式的选择=仅仅是医生的选择小结选择A/C、SIMV还是PSV取决于医生判断应该对患者实施多大程度的支持。呼吸机参数调整•潮气量Vt：4~15ml/kg。•压力限制或压力支持：–平台压不超过30cmH2O；–峰压不超过40cmH2O。通气频率•控制通气：12~20次/分。•辅助—控制通气：当自主呼吸频率恰当时，就预设比自主呼吸低2~4次/分的备用频率。吸气流速（Flow）•定容型：可40~100L/min。Flow气体在肺内的分布气道峰压PaCO2VD/VT、Qs/Qt、PaO2气道阻力I：E•Ti：•0.8~1.2s•I：E•1：2~1：1.5•延长Ti或增加I：E，可增加气道压力和加强氧合。•辅助呼吸时，Ti宜短（1s），以改善人—机协调。压力时间潮气量或压力PaO2PaCO2通气频率吸氧浓度PEEP小结