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以人为中心的健康照顾医学的目标是什么？医学的目标是促进人类的健康健康不仅是与疾病与体虚的匿迹，而是身心健康社会幸福的总体状态，是基本人权躯体、精神和社会适应方面的完好状态（三维健康观）人的健康情况分为健康者亚健康者“病人”疾病者医生面对的“病人”Disease“疾病”，指可以判明的人体生物学上的异常情况。可以通过体格检查、化验或其他特殊检查加以确定。Illness“病患”，即有病的感觉，指一个人的自我感觉和判断，他有不适的感觉，可能同时存在疾病，也可能仅仅是心理与社会方面的失调。Sickness“患病”，是指一种社会地位或状态，即他人（社会）知道此人处于不健康状态。本人可能有病，也可能是装病。教材66页你会看病吗？如果我冷不丁地问您这么一句，您没准得白我一眼：“我又不是医生，怎么会看病？”可是我得告诉您，您还真得学会看病，我在老家的表哥就是因为不会看病，花了不少的钱，受了不少的罪。表哥的身体本来很壮实，退休后打球、游泳、跳舞、爬山、骑车远游，十分活跃，亲友们都叫他老小伙子。去年春天他突然皮肤瘙痒，去医院看皮科，医生说是老年皮肤瘙痒症，治疗了仨多月也没见效，痒得钻心，抓得全身都是血道道。紧接着右肩胛阵阵酸痛，痛得胳膊都抬不起来，就又去看骨科，医生诊断为肩周炎。表哥只当是人老了零件都不行了，没大往心里去，就谨遵医嘱，理疗、按摩、吃药、敷药……一晃又过去几个月，可不但无济于事，人也日渐虚弱。资料后来表哥开始咳嗽，内科医生说是上感，吃药打针好好坏坏又是几个月，痰中就出现血丝了。最后，化验单子开了一大把，抽血、照CT、验痰……楼上楼下跑了一溜够，检查结果出来了——肺癌晚期。表哥住院后，总算有幸遇到一位经验丰富、见多识广的年轻女医生，她捧着个白铁皮夹子问病情，表哥有气无力地说一开始是久治不愈的皮肤瘙痒，她马上说就应该想到是某些恶性肿瘤的早期信号；表哥说后来肩胛痛，她又说有时肺部的病痛会反射到后背；表哥说后来就开始咳嗽了，她说应该马上照透视呀……听完了病史，她长叹一声说，有些人就是不会看病，比如您，看皮肤科看骨科看内科，为什么就想不到肿瘤科呢？说得表哥目瞪口呆。您看，我们是不是都应该学会看病，要不像我表哥似的碰上几位铁路警察———各管一段式的医生，您不是活没辙吗？作为医生，按说除了熟知自己的专科外，还应具有较全面的医疗知识，不能头痛医头脚痛医脚。这个要求一点不过分吧?应该由谁对此负责？皮科？骨科？内科全科:熟悉病人历史与危险因素了解肿瘤早期症状善于进行一、二、三级预防病例1一离休干部，73岁，患高血压10余年，一直在各大医院治疗，血压200-180/100-90mmHg，每年都要住院，使用了各种抗高血压药，仍常常感觉头晕难受，下楼都很困难。2002年，社区卫生站成立后，站上的医生到家里为他进行体检并建立了健康档案，了解到他家里只有2位老人时，就定期上门，提供一系列综合治疗措施。现在这位老人78岁了，症状明显好转，生活质量在大改善，血压调到140-130/90-80mmHg，不仅可以下楼跳舞，还能乘飞机出去旅游。具体方法见后这个病例告诉我们，慢病需要长期个性化管理式的照顾人患病后，不单是要控制疾病的发展，重要的是提高生活质量。以人为中心的健康照顾内容有哪些？？一、以人为中心照顾的原则关注病人与关注疾病同等重要理解病患对病人的意义和影响提供个体化服务尊重病人的权利（一）关注病人与关注疾病同等重要疾病和病人是医生关注的两个不同中心医学模式的变化古代医学的整体观生物医学模式生物-心理-社会医学模式1.古代医学的整体观古希腊先哲希波克拉底说过：“了解你的病人是什么样的人，比了解他们患了什么病，要重要得多。”病人是疾病的载体有疾病的生物学特征有人的心理和社会学特征人体是一个多层次的整体2.生物医学模式以疾病为中心的诊疗过程（1）搜集资料（2）提出诊断假设（3）检验诊断假设（4）制订处理计划，进行实验性治疗（5）追踪观察这种生物医学模式依靠强大的科学实力，在特定的历史阶段对防治疾病、促进人类健康做出了巨大贡献生物医学模式的特点优点：以生物科学为基础，具有客观性和科学性；理论和方法简单、直观、易于掌握；资料可以得到科学方法的确认；许多原来是致命的疾病可以治愈或控制。缺点：以疾病为中心，把人作为生物体进行解剖分析，忽视病人的需求；医患关系疏远、病人依从性差；医师的思维局限和封闭。健康观：“无病即健康”教材63-64页生物医学的弊端（１）寻找病因（２）忽视病人需要（３）不利于遵医（４）易于片面、封闭3.生物-心理-社会医学模式是人类发展的必然趋势；是生物医学模式的延伸；强调健康与疾病同人的关系；用三维或多维的思维方式去观察和解决人类健康问题健康观:健康的整体观病人陈述其健康问题↓医生了解两类同等重要的事项↓↓医生的事项：病人的事项：病史期望查体①②情感实验室检查恐惧、担忧↓↓鉴别诊断了解病患体验↓↓整体评价与干预计划③↑↓①旧模式固有的与病人协商②③为新模式补充的以病人为中心的临床诊疗模式（医患互动）（二）理解病患对病人意义和影响病人角色患病体验理解病患对病人的意义1.病人角色指从常态的社会人群中分离出来的、处于患病状态中、有求医行为和治疗行为的社会角色。全科医生眼中的“病人”是什么？是疾病、病患还是患病2.患病体验一般的患病体验疼痛和痛苦（1）一般患病体验精神与躯体正在分离正在与世界隔离恐惧和焦虑对健康充满羡慕感病患可以损害理性的本能容易被激惹失去时间变化的感觉拒绝接受症状，极度紧张（2）疼痛与痛苦疼痛是疾病引起的痛苦却是多因素的，个体化的痛苦常有肉体、精神、和道德三个方面的3.理解病患对病人的意义医师要进入病人的世界，理解病患对病人和家庭的影响病患对病人的意义与病人的生活背景、个性特征、健康信念模式、疾病因果观、占主导地位的需要层次和生活目的有关理解病人病人是有宝贵生命的人病人是有感情和需要的病人有和医生同样的尊严与权利病人具有主观能动性病人有个体化倾向理解病人角色了解病人的就医背景病人是一个怎样的人病人为什么在这特定的时刻来就诊病人对医生的期望是什么？病人的需要是什么？了解病人的疾病因果观和健康信念模式患病体验。经历某种疾患时的主观感受疾患对病人的意义和患病行为了解问题的真正原因是什么？真正的病人是谁?求医行为？遵医行为？301生态环境国家、社会社区、文化家庭个人系统器官组织细胞分子病人情境(context)(模糊、个体化、情绪化）(综合性系统性思维)疾病定位（精确、标准化、科学化)(分析性还原性思维)向下向上人类学心理学社会学……生物医学从系统理论看人类生命及其研究医生的三种眼光用肉眼审视的病人，了解其患病的体验；用显微镜检查病人身体器官上可能的病灶；用望远镜观察病人的身后，了解其社会情境（背景）情况。病人disease（疾病：生物学定位）illness（病患：有不适症状）sickness（患病：社会承认）三者可单独、同时或交替存在就医目的期望情感医生（服务者）（消费者）显微镜—细胞……disease肉眼—人……illness望远镜—情境……sickness科学+艺术满意胜任4.以人为本的临床方法一是理解疾病，治疗疾病，预防疾病；二是理解病人，服务于病人，满足病人的需要。治疗疾病是纯技术性的服务，是全科医生必须掌握的技能理解病人、服务于病人包含更多的是艺术性成分，是全科医生的灵魂。（三）提供个体化服务1.了解个体化倾向的病人在完整的背景下了解病人了解就医背景及健康信念2.人格化的环境设施3.体现以病人为中心的医患交流体现以病人为中心的医患交流用心倾听、开放式引导理解病人的症状和体验对病人作详细的解释和必要的教育感情交流，在交流中保持目光接触让病人自己充当决策者充分利用各种资源为病人提供全面的支持和帮助（四）尊重病人权利让病人参与到医疗实践中来做符合病人利益的决策用诚实和守信来维护医生的尊严二、以人为中心的应诊过程收集并确认就诊原因确认并处理现患问题管理慢性活动性问题提供机会性预防关注病人的需求与患病感受关注病患与家庭间的相互影响关注并改善病人的求医、遵医行为慢病管理框架coop/WONCA功能状态量表病例1的诊治过程社区医生上门服务，首先对患者的健康问题进行了确认高血压慢支炎，肺心病收集健康问题相关资料关注病人的感受病人不能下楼，不能与同事交流不能正常生活每天大把吃药非常痛苦医生做了以下工作处理现患问题抗感染，改善心肺功能降压，调整药量观察血压变化，开始每天上、下午二次上门测血压症缓后每天一次，到每周三次病人能下楼后每天定时到诊所测寻找生活中的危险因素吸烟喝酒饮食中盐的摄入量等对家庭成员进行必要的健康教育创造良好的生活环境协助监督病人遵医嘱，按时服药家人陪同病人做适量的运动通过一系列的综合处理病人能自己活动到帮助家人买菜自己参加锻炼心肺功能得到恢复，血压控制回到社会参加各种活动坚持与医生配合，监测自己的健康情况生活质量大大提高全科接诊技巧接诊注意事项沟通方式（伴随式）作装/距离微笑重复环境布置1.１:１接诊A、语言沟通技巧基本原则•以良好的医患关系为基础•避免用医学术语问诊，多用比喻•不轻易打断病人的话题•保护病人的隐私•采用非判断性和接受的态度•适当地运用沉默，让病人有机会调整情绪•分阶段安排问诊，以免引起疲倦或厌烦•耐心地问，认真地听，适当地反馈了解病人叙述病史的方式•一次就诊叙述几个问题•不按优先顺序叙述问题，重要的可能没说•根据自己的疾病因果观来叙述问题•病人叙述的病史是未经组织的，没有因果联系•最敏感的问题可能是用间接或暗示的语言表达的•不希望穷追不舍•问题与疾病不一定是一回事，只注意问题•言外之意更重要，做一个细心的观察者问诊的技巧提问的技巧倾听的技巧反馈的技巧沟通的技巧说话的技巧感情交流的技巧问诊的性质是一种技术，更是一种艺术是诊断过程，也是治疗过程是收集资料的过程，也是交流的过程重在倾听，而不是提问B、运用非语言沟通技巧目光面部表情身体语言仪表语音、语调、语速、语气距离触摸C、反馈的技巧鼓励：点头、睁眼、注视、身体前倾、出声重复：证实、转换话题、澄清解释：把一连串的事情联系起来，说明因果关系运用例证：用比喻来帮助病人理解或说明对病人的理解理清头绪：理清前后关系、因果关系、轻重缓急2.心理咨询几乎80%以上居民都去过社区卫生机构对有情绪障碍的病人，2/3未被识别一项研究，7名抑郁病人中有6名不能识别18名焦虑障病人中有15名不能识别，还漏掉了全部4名药物或酒精滥用者。问诊方式（BATHE方案）教材70页B（background）背景A（affect）情感T（trouble）烦恼H（handling）处理E（empathy）同情B：你生活中发生了什么？A：你有些什么感受？T：什么事情让你最烦恼？H：你是怎样处理它的？E：对你来说这一定非常困难病史摘要某女，４８岁，小学退休教师。因“全身游走性疼痛伴失眠多梦、烦躁、夜间阵发性发热出汗”１周。查体：生命体征正常，无阳性体征，关节无变形。讨论１、进行全面健康评价还需要了解哪些资料？1五个方面个人家庭社区社会疾病个人与家庭平时重视健康，订有多种健康科普读物，近日有三名一起退休的教师分别患“癌症”、“糖尿病”、“尿毒症”等不治之症。退休较早工资低，近日儿子下岗教学多年养成晚睡习惯处理药物治疗多虑平０.12/日黛立新10mg2/日赛立泰0.5mg3/日生活调整合理作息时间表,加强户外运动适当听音乐唱歌放松多参加活动与街道联系帮助解决儿子再就业问题效果1月半后,全身疼痛基本消失,清神改善,情绪稳定,睡眠改善（晚5-6小时）,其儿子也小区录为保安3.让病人参与健康管理男、３５岁、因左下腹隐痛不适１年余，大小便正常，饮食正