住院医师培训

医保、新农合相关政策培训延边大学附属医院主讲人全春花······内容Contents1医保相关法律法规2医保、新农合报销政策5医保患者注意事项43工伤、生育相关政策医保、新农合医师职责→Part1医保相关法律法规延边大学附属医院（延边医院）YanbianUniversityHospital医保相关法律法规社会保险法时间：由中华人民共和国第十一届全国人民代表大会常务委员会第十七次会议于2010年10月28日通过，现予公布，自2011年7月1日起施行。原则：社会保险制度坚持广覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，社会保险水平应当与经济社会发展水平相适应。五险：基本医疗保险工伤保险生育保险基本养老保险失业保险。延边大学附属医院（延边医院）YanbianUniversityHospital医保相关法律法规城镇职工基本医疗保险基金分为统筹基金和个人帐户个人账户由下列各项构成：-职工个人缴纳的基本医疗保险费-单位缴纳的基本医疗保险费中，按规定划入个人账户的部分-个人账户的存储额的利息。个人帐户支付以下医疗费用：-在门诊就医发生的医疗费用-在定点零售药店购药的费用-基本医疗保险统筹基金起付标准以下的医疗费用-超过基本医疗保险统筹基金起付标准，按规定应由个人负担的医疗费用。个人账户不足支付部分由本人自付。延边大学附属医院（延边医院）YanbianUniversityHospital医保相关法律法规统筹基金：起付标准以上、统筹基金最高支付限额以内所对应的住院和门诊特定项目基本医疗费用中，按比例由统筹基金支付的部分。统筹基金支付以下医疗费用：-住院医疗费用中按规定由统筹基金支付的医疗费用-门诊慢性病及特殊疾病按规定由统筹基金支付的医疗费用-急诊抢救留观并收入住院治疗的，其住院留观3日内的医疗费用。起付线：以上年度市职工平均工资为基数，以每次住院计。一般为当地职工平均工资10%来确定起付标准；主要是避免小病滥住院、门诊费用挤占统筹基金，以及确保统筹基金有足够的“保大病”支付能力。最高支付限额：按年度累计，为上年度市职工平均工资的4倍。延边大学附属医院（延边医院）YanbianUniversityHospital医保相关法律法规缴费基数与缴费比例：缴费基数：-单位为上一年度职工工资总额-个人为上一年度职工月平均工资缴费比例：-单位缴费比例：缴费基数的6%-个人缴费比例：缴费基数的2%缴费年限：男性：30年女性：25年（二）城镇居民基本医疗保险基金分为统筹基金和个人帐户(516.4元）统筹基金：472.4元个人帐户：成人：44元儿童：20元延边大学附属医院（延边医院）YanbianUniversityHospital医保相关法律法规中央财政省财政地方政府个人合计大中小学学生、儿童、不满18周岁的非在校城镇居民、大学生2206046.4州财政：6县（市）财政：40.440366.4低保家庭、丧失劳动能力的重度残疾、低收入家庭的未成年人2206046.4个人：20省医疗救助金：20366.4成年人2206046.4州财政：6县（市）财政：40.4190516.4低保对象成年人22060102.4州财政：22县（市）财政：80.4个人：84省医疗救助金：50516.4丧失劳动能力的重度残疾成年人、低收入家庭重病成年人、低收入家庭60周岁以上老年人22060122.4州财政：22县（市）财政：100.4个人：64省医疗救助金：30516.460周岁以上老年人22060106.4州财政：12县（市）财政：94.4130516.4→Part2医保、新农合报销政策延边大学附属医院（延边医院）YanbianUniversityHospital10医保类型城镇职工医保（2015年住院）在职退休起付线1100元1100元封顶线基本医疗统筹最高支付限额6万+大额补助18万基本医疗统筹最高支付限额6万+大额补助18万统筹分段报销比例0-50005001-600000-50005001-6000080%85%82%87%统筹报销计算方法计算公式住院费用中进入统筹报销金额=总住院费用-自费费用-乙类×10%-范围内床位费×20%住院统筹报销金额计算：在职：[5000-1100（起付线）]×80%+[进入统筹报销金额-5000]×85%退休：[5000-1100（起付线）]×82%+[进入统筹报销金额-5000]×87%大额段大额医疗费用用于支付参保人员因患大、重病，在一个缴费年度内（每年1月1日至12月31日止）累计发生的超过基本医疗保险统筹金最高支付限额6万元以上的医疗费用，符合“三个目录”范围的大额支付90%。公务员补助参加公务员补助参保患者待遇：在基本医疗保险统筹基金最高支付限额内应由个人负担部分（不含起付线和目录外费用）补助70%。一年内住院最高支付2万元。医保、新农合报销政策延边大学附属医院（延边医院）YanbianUniversityHospital11医保、新农合报销政策医保类型城镇居民医保（2015年住院）普通城镇居民（含大中小学生及少年儿童、生育医疗待遇）备注起付线1100元（第二次住院起，起付标准降低50%）低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、持证的贫困残疾人、重度残疾的学生（含少年儿童）住院起付标准降低50%。封顶线16万（虚数）+大额（年度最高支付限额30万）统筹分段报销比例1-3000030001-6000060001-16000055%60%65%备注：低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、持证的贫困残疾人、重度残疾学生、（含少年儿童）住院起付标准降低50%。普通城镇居民年度内第二次住院开始、住院起付标准降低50%。统筹报销计算方法计算公式住院费用中进入统筹报销金额=总住院费用-自费费用-乙类×10%-范围内床位费×10%住院统筹报销金额计算：普通城镇居民：[住院费用中进入统筹报销金额-起付线]×相应报销比率大额段居民大病保险补偿起付标准为9600元（年度累计计算，不包括住院起付标准）、新农合补偿起付标准为6000元。在一个自然年度内基本医疗保险目录范围内的个人自付部分和超过基本医疗保险最高支付限额以上部分（新型农村合作医疗补偿基数以上部分），0-1万（含1万）：50%；1-5万，每增加一万，报销比例提高1%；5-10万（含10万元）：65%；10万以上报销80%。延边大学附属医院（延边医院）YanbianUniversityHospital12医保、新农合报销政策医疗费用分段普通疾病重大疾病0-1200元010%1200元以上55%65%2015年度省级定点医疗机构住院统筹补偿方案（新农合）延边大学附属医院（延边医院）YanbianUniversityHospital13医保、新农合报销政策2015年住院城镇职工公务员段（医疗费总额-基本医疗统筹-起付线-自费）×70%大额段（医疗费总额-起付线-自费）×90%城镇居民及新农合大额段（医疗费总额-基本医疗统筹-起付线-自费-9600元：新农合6000元)0-1万（含1万）：50%1-5万，每增加一万，报销比例提高1%5-10万（含10万元）：65%10万以上报销80%延边大学附属医院（延边医院）YanbianUniversityHospital14医保、新农合报销政策医保类型城镇职工（2015门诊）疾病类型慢性病特殊疾病起付线无1100元门诊统筹待遇标准病种限额标准（元/月）病种糖尿病合并心脑肾眼底病变及胰岛素治疗者200恶性肿瘤放化疗脑血管意外（一年内需肢体功能恢复者）500器官移植术后抗排异治疗冠脉支架术后（第一年）750精神分裂症（第二年）150体外冲击波治疗慢性病毒性肝炎（干扰素治疗）1500动静脉人工内瘘成形术核苷类药物治疗300尿毒症透析系统性红斑狼疮750肺结核血友病白内障手术痔疮手术两种或两种以上慢性病的，就高不就低的原则确定最高支付限额，每月在原最高限额基础上增加50元。门诊特殊疾病一个参保年度内只计算一次起付标准，按住院统筹支付报销待遇。补助待遇门诊公务员门诊公务员补助待遇：个人自付1000元之后（包括个人账户及现金）享受分段补助：1001-2000元公务员补助60%；2001-3000元公务员补助70%；3001-5000元公务员补助80%。在此基础上，对血液透析、恶性肿瘤放化疗、器官移植术后抗排异治疗、结核病抗结核治疗、精神分裂症治疗、糖尿病合并心、脑、肾及眼底病变和胰岛素治疗、冠脉支架术后患者、脑出血或脑血栓(合并肢体功能障碍需恢复者），经审批后一个年度内最高可支付15000元，5000以上公务员补助80%。享受门诊公务员补助待遇的参保职工不同时享受基本医疗门诊慢性病及门诊特殊疾病门诊医疗费补助待遇。延边大学附属医院（延边医院）YanbianUniversityHospital15医保、新农合报销政策医保类型城镇居民（2015年门诊）疾病类型慢性病特殊疾病意外伤害起付线600元1100元无门诊统筹待遇标准病种限额标准病种病种慢性支气管炎1000元/年恶性肿瘤放化疗符合规定的意外伤害支气管哮喘1000元/年器官移植术后抗排异治疗最高支付限额：5000元脑血管意外后遗症1000元/年精神分裂症适用范围：中小学学生高血压1200元/年体外冲击波治疗含幼儿园在册儿童糖尿病1200元/年动静脉人工内瘘成形术在100元（不含100元）以上肺心病1200元/年尿毒症透析5000元（含5000元）部分，类风湿性关节炎1200元/年肺结核由居民医保统筹基金按70%比风湿性心脏病1200元/年血友病例支付（不分医院等级）。冠心病1200元/年白内障手术慢性病毒性肝炎1600元/年痔疮手术系统性红斑狼疮1800元/年冠脉支架术后2000元/年两种或两种以上慢性病的，就高不就低的原则确定最高支付限额，每年支付限额增加200元。门诊慢性病及特殊疾病一个参保年度内只计算一次起付标准，门诊特殊疾病按住院统筹支付报销待遇，门诊慢性病仅基层社区卫生服务中心及定点专科医院。延边大学附属医院（延边医院）YanbianUniversityHospital医保、新农合报销政策医保类型新农合（2015年门诊特殊疾病）序号疾病名称（ICD10）序号疾病名称（ICD10）1恶性肿瘤放化疗2白血病2骨髓增生异常综合征4血友病3原发性血小板减少性紫癜6脊柱退行性疾病4器官移植抗排异治疗8血管支架植入术后5心脏换瓣膜术后10造血干细胞移植术后6胃息肉内镜治疗12痔疮门诊手术治疗7肾、输尿管结石(体外冲击波碎石)14甲状腺功能亢进(减退)(药物治疗)8乳腺癌（内分泌治疗）16前列腺癌（内分泌治疗）9病毒性肝炎18肝豆状核变性10肝硬化20结核病（免费项目除外）11外阴白斑22肾功能不全透析治疗①12肾病综合征24血吸虫病13克山病26囊虫病14大骨节病28再生障碍性贫血15布鲁氏菌病30手足口病16帕金森氏病32癫痫17风湿（类风湿）性关节炎34重性精神病18强直性脊柱炎36银屑病19结肠（直肠）息肉内镜治疗38重症肌无力20白癜风40系统性红斑狼疮21艾滋病42儿童苯丙酮尿症②延边大学附属医院（延边医院）YanbianUniversityHospital医保、新农合报销政策新农合门诊特殊疾病注意事项：延吉市、龙井市、和龙市新农合患者特殊疾病可在我院申请，州内其他县市门诊特殊疾病申请需与当地新农合管理办公室联系。已申请门诊特殊疾病的患者，在门诊产生费用后需持门诊收据和就诊卡及时到我院新农合管理办公室上传信息，以便回当地新农合管理办公室报销。门诊特殊疾病报销比例按照住院补偿政策标准执行。→Part3工伤、生育保险相关政策延边大学附属医院（延边医院）YanbianUniversityHospital1.生育保险相关政策付费方式：按疾病诊断分类定额付费生育保险予以支付疾病：-生育的医疗费用-计划生育的医疗费用-法律、法规规定的其他项目生育保险不予以支付疾病-非计划生育的，如未婚异位妊娠-超计划生育费提供材料：-准生证、结婚证延边大学附属医院（延边医院）YanbianUni