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病案首页填写的培训单县中心医院质管科2013年7月目前状况与发展趋势我国病案首页历史演变1990年卫生部制定了第一版全国统一的病案首页2001年卫生部制定了第二版全国统一的病案首页2012年卫生部制定了第三版全国统一的病案首页2012年12月28日卫生部住院病案首页填写视频培训会议2013年3月23日济南国家卫计委召开了医院质量监测评价项目启动会明确医院质量监测评价项目，信息报送及相关工作安排2013年4月11日关于召开全省医院医疗服务信息报送工作培训会议2013年6月27日卫生厅召开三级医院评审工作座谈会，院长，共45家医院2013年7月3日国家卫计委—医政医管局在济南召开全国63家三级甲等医院质量安全情况年度评价工作会2013年7月24日全省住院病案首页信息报送和病案质量控制工作培训会议住院病案首页作用检索查询：高效再利用病案资源的基础(医方、患方）医疗统计：最基础的数据来源--医疗服务：--临床研究：--医院管理：决策依据、医院评审、绩效考核质量评价、分级授权…….--医疗付款：单病种、DRGs…..法律书证；意义病案首页提供管理信息：医疗数量信息、医疗质量信息医疗效率信息、医疗费用信息病人基本信息、医疗综合信息责任信息填写要求1：首页各项不得空缺，确无内容时，须在该项目内划一斜线，或注明具体原因（如：身份证“未发”）。2：凡须填写数字时，一律用阿拉伯数字。填写要求3：病案首页中每一个项目、每一个空格，都有着极强的目的性。必须正确填写。4：签名由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。填写要求5：疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行住院病案首页一：医疗机构信息二：患者基本信息---患方三：医疗信息---医护四：住院费用---财务一、医疗机构信息医疗机构：指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。医疗机构组织机构代码：经《医疗机构执业许可证》登记的，并按照特定编码体系填写的代码。组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。《全国组织机构代码证》二、患者基本信息二、患者基本信息属于首页填写的核心之一，主要体现在患者相关信息是否完整、可靠。（国内很多欠费官司医院败诉甚至患者反诉医院侵权就是因为首页填写失误）包括姓名、性别、出生年、月、日，实足年龄（婴儿月龄）、籍贯（省市）、职业（具体工种）、出生地（省、市、县）、民族、国籍、身份证号，工作单位及地址、电话号、邮编，户口地址、电话号及邮编，联系人姓名、关系、地址、电话号，第几次入院，入院途径（门诊、急诊、转院须注明原院名称）。患者基本信息--医疗付费方式1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；指生育保险、工伤保险、农民工保险等。9.其他。二、患者基本信息--健康卡号、第次住院、病案号健康卡号：患者持有的“中华人民共和国健康卡”的编号，或“就医卡号”等患者识别码，或暂不填写“第N次住院”：患者在本医院住院诊治的次数病案号：本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。住院号：二、患者基本信息--姓名、性别、出生日期、国籍姓名：患者本人在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称性别：1.男2.女（人的性别代码（GB/T2261.1-2003）出生日期：患者出生当日的公元纪年日期国籍：GB/T2659-2000二、患者基本信息----年龄指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“215/30月”代表患儿实足年龄为2个月15天新生儿期：从出生到28天为。出生日为第0天。二、患者基本信息----新生儿体重新生儿出生体重：(1)指患儿出生后第1小时内第1次称得的重量，精确到10克(2)产妇病历、新生儿期住院的患儿填写。新生儿入院体重:(1)患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。(2)新生儿期住院的患儿填写。二、患者基本信息---民族、婚姻民族：中国各民族名称的罗马字母拼写法和代码(GB/T3304-1991)（连接）婚姻：指患者在住院时的婚姻状态。分为：1.未婚；2.已婚；3.丧偶；4.离婚；9.其他；（GB/T2261.2-2003）二、患者基本信息---身份证号身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号。住院病人入院时由住院处负责，如实填写身份证号。急诊抢救入院的病人由主管的住院医师负责填写。二、患者基本信息---身份证号姓名需与患者身份证上的姓名完全吻合。身份证号码填写患者身份证实际号码。只要有都须填写。身份证未发者填写“未发”。身份证号码是我国公民唯一专有的信息，因此，准确填写意义重大，但在实际操作中时常出错，原因有漏填，乱编错填。有的甚至入院时用一姓名，出院后又要求换成另一完全不同的名字，这样让住院病案内容的真实性和严谨度大打折扣，甚至还会惹上不必要的纠纷。二、患者基本信息---职业职业：患者当前从事的职业。按照国家标准《个人基本信息分类与代码（GB/T2261.4）要求填写。共13种：11.国家公务员、13.专业技术人员、17.职员、21.企业管理人员、24.工人、27.农民、31.学生、37.现役军人、51.自由职业者、54.个体经营者、70.无业人员、80.退（离）休人员、90.其他。根据患者情况，填写职业名称，如：职员。二、患者基本信息---地址出生地：指患者出生时所在地点。----省（自治区、直辖市）--市（地区、州）--县（区）籍贯：指患者祖居地或原籍。---省（自治区、直辖市）--市（地区、州）现住址：指患者来院前近期的常住地址。--省（自治区、直辖市）--市（地区、州）--县（区）--乡（镇、街道办事处）---村（街、路、弄等）--门牌号码户口地址：指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。--省（自治区、直辖市）--市（地区、州）--县（区）--乡（镇、街道办事处）---村（街、路、弄等）--门牌号码工作单位及地址：指患者就诊时工作单位及地址--省（自治区、直辖市）--市（地区、州）--县（区）--乡（镇、街道办事处）---村（街、路、弄等）--门牌号码二、患者基本信息---联系人联系人姓名：联系人在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称关系：指联系人与患者之间的关系。多数填写不规范、不具体(1)参照《家庭关系代码》（GB/T4761-2008）填写：1.配偶，2.子，3.女，4.孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其他(2)根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子。(3)对于非家庭关系人员，统一使用“其他”，并可附加说明，如：同事。地址：--省（自治区、直辖市）--市（地区、州）--县（区）--乡（镇、街道办事处）---村（街、路、弄等）--门牌号码三、医疗服务信息三、医疗服务信息---入院途径入院途径：指患者收治入院治疗的来源.分为：1.急诊（本院）2.门诊（本院）3.其他医疗机构转入（体现双向转诊）9.其他三、医疗服务信息---入院时间、科别、病房入院时间：患者实际办理入院手续时的公元纪年日期和时间入院科别：患者入院时入住的科室名称入院病房：患者入院时，所住的病房。三、医疗服务信息--转科科别转科科别：（1）患者住院期间转科的转入科室名称，（2）如果超过一次以上的转科，用“→”转接表示。三、医疗服务信息--出院时间、科别、病房出院时间：患者实际办理出院手续时的公元纪年日期和时间出院科别：患者出院时的科室名称出院病房：患者入院时，所住的病房三、医疗服务信息--实际住院天数实际住院天数：（1）患者实际的住院天数，入院日与出院日只计算1天。如：2011年6月12日入院，2011年6月15日出院，计住院天数为3天。（2）病人入院后于当晚12点前死亡或因故出院的病人,按实际占用床位1天进行计算三、医疗服务信息--门（急）诊诊断门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。疾病编码：三、医疗服务信息--出院诊断出院诊断：指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。1、主要诊断：选择的原则：指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊。外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；如冠心病有心肌梗塞急性发生，其主要诊断应为心肌梗塞，次耍诊断为冠心病及其它系统病等内容。产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。三、医疗服务信息--出院诊断住院病案首页中一个比较全面的主要疾病诊断应包括：临床诊断、临床分期、分型、病理、细胞学诊断，有些还需要包括影像、超声诊断。例1：左乳外上相限乳腺癌、T1N0M0高分化腺癌、无浸润三、医疗服务信息--出院诊断主要诊断：首先应准确认定主要疾病诊断。其次应准确、规范的书写主要疾病诊断名称，而主要疾病诊断的选择是有标准和规定的。按ICD的原则进行主要疾病诊断的选择，不得随意填写，造成首页内容上下不相符，首页与病案内容不相符合。三、医疗服务信息--出院诊断指病人在住院期间医师所确定的最后诊断，指住院期间所治疗的主要疾病。出院诊断是住院病案首页重点中的核心之一，尤其是可以直接影响疾病的正确编码和准确的统计及围绕它而产生的各种数据、报表。三、医疗服务信息--出院诊断医师在填写病案首页时往往是将本科治疗疾病列为主要诊断，将他科治疗疾病列为其他诊断。转科病案应根据主要诊断选择规则的总则：“在本次医疗事件中，病人有一种以上的疾病，要选择对健康危害最严重，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断为主要诊断”来选择主要诊断的编码摘录，当基本情况(健康危害、医疗精力、住院时间)相似时，慢性疾病与急性疾病选急性疾病，传染性疾病与非传染性疾病选传染性疾病，损伤和中毒与其他疾病选损伤和中毒，不能干篇一律地按出院科别选择主要诊断三、医疗服务信息--出院诊断容易出现的问题是：1、主要诊断选择错误，2、疾病的诊断名称书写不规范、诊断术语使用不规范如“上呼吸道感染”写成“上感”，“甲状腺机能亢进症”写成“甲亢”等；3、诊断名称的临床应用不规范，随便使用“术后”作为第一诊断，例如“宫颈癌术后”的患者需住院化疗而入院，应以住院的目的作为主要诊断，写为“宫颈癌术后化疗”而不是简单的“宫颈癌术后”4、随意用临床症状和体征作为诊断名称，“尿潴留”只是一个疾病发展过程的一个临床症状，不能作为第一诊断仅可作为次要诊断，主要诊断应写明何种原因引起的。三、医疗服务信息--出院诊断2、其他诊断：除主要诊断以外的其他诊断，包括住院时并存的（合并症）、住院后发生的（并发症）、医院感染：医院感染名称（列入主要诊断后）。当医院内感染成为主要治疗的疾病时，应将其列为主要诊断，同时在院内感染栏目中还要重复填写，但不必编码。漏报率太高目前对于并发症，尤其是手术中、后并发症、麻醉并发症，国内抽样调查约有30%的医师没有写在病案首页中。因此并发症的统计数据应该说是不完全的。按照我国目前有关的法律法规，严格的讲，医师的这种行为是违法违规行为。疾病编码：三、医疗服务信息---入院病情入院病情：指对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断”与入院病情进行比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为4种。(1)有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。(2)临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因“乳