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©版权所有HNUCM人文信息管理学院邹健管理保险营销健康管理师培训之湖南中医药大学讲师湖南大学法学院法律硕士百姓呼声联动律师法律顾问医务部首席律师QQ:1354224251;724084146MSN:zoujian_lawyer@hotmail.com主讲人:邹健©版权所有HNUCM人文信息管理学院邹健相关学术成果课题:1国家中医管理局《中医医疗机构市场定位研究》2教育部社科规划基金《竞争性医疗服务供给研究》3湖南省哲学社科基金《“两型社会”建设背景下医疗保险机构职能转变研究》4湖南中医药大学青年教师基金《公立医院法人治理结构研究》5湖南省卫生厅《中医药在湖南省新医改中的作用与成效研究》6湖南省哲学社科基金《科学发展观与社会救助制度的转型研究》论文:1中医院市场定位的两难选择及其对策[J].医学与哲学,20052简论医疗保险机构基金投资运营的法律解析与模式构建[J].科学管理,2011著作:1《看病不再难》[M],长沙:湖南电子音像出版社,2012.032《卫生法学》[M],北京:中国中医药出版社,2011.013《亚健康产品营销》[M],北京:中国中医药出版社,2010.064《执业医师资格考试全真模拟试卷丛书》[M],太原:山西科技出版社,2010.08©版权所有HNUCM人文信息管理学院邹健健康保险与健康管理健康管理服务与营销©版权所有HNUCM人文信息管理学院邹健4健康保险的历史12我国的现状与发展趋势3健康保险与健康管理5健康保险的概念与原理本节小结健康保险与健康管理©版权所有HNUCM人文信息管理学院邹健6商业健康保险的起源铁路运输增强了对健康风险保障功能的需求铁路运输经常出现重大人员伤亡,意外伤害医疗保险应运而生第一张商业健康险保单于1848年由英国伦敦铁路旅客保险公司签发第一张健康个险:19世纪中叶美国签发的,补偿医疗费用第一张健康团体保单于1910年由美国签发健康保险的历史©版权所有HNUCM人文信息管理学院邹健商业健康保险的发展个人健康险:1699年——第一家相互保险公司TheLifeAssuranceandAnnuityAssociation在伦敦设立19世纪——商业人寿保险公司进入繁荣发展时期,概率论和数理统计等学科和生命表等精算工具出现团体健康险:20世纪初,团体保险保障在欧美出现1929年——最早的私营健康保险组织在美国出现蓝十字(BlueCross)蓝盾(BlueShield)1973年——《健康维持组织法案》HMOs、PPOs、EPOs、POS健康保险的历史©版权所有HNUCM人文信息管理学院邹健社会医疗保险的历史政府开办社会医疗保险,商业保险与社会保险互动发展1883年,世界上第一部社会保险法——《企业工人疾病保险法》(德国俾斯麦时期)出台。英国:1945-1948年《家庭津贴法》《国民保障法》《国民卫生服务法》;1948年宣称建立“福利国家”商业健康险的补充作用,得以在社会医疗保险的“庇护网”下发展健康保险的历史©版权所有HNUCM人文信息管理学院邹健4健康保险的历史12我国的现状与发展趋势3健康保险与健康管理5健康保险的概念与原理本节小结健康保险与健康管理©版权所有HNUCM人文信息管理学院邹健广义的健康保险(HEALTHINSURANCE)是指参保人在保险期间,因疾病、分娩、残疾或死亡等健康异常时,出现经济损失,保险人按照合同约定给予经济补偿,包括间接损失如工资收入损失、生活费用损失,直接损失如因就医支付的医疗费用而带来的经济损失等,及提供预防、保健、康复等服务。美国习惯上把健康保险与伤害保险合并起来,称为伤害健康保险。狭义的健康保险(MEDICALINSURANCE)通常称为“医疗保险”,主要指补偿医疗费用损失。健康保险的概念与原理健康保险的概念©版权所有HNUCM人文信息管理学院邹健考点:什么是健康保险?健康保险是以人的身体健康为标的,是对因疾病或意外伤害所发生的医疗费用或因疾病或意外失能所致收人损失的保险,同时健康保险还包括因年老、疾病或伤残需要长期护理而给予经济补偿的保险。健康保险的概念与原理©版权所有HNUCM人文信息管理学院邹健提供保险购买保险控制费用提供购买业务合作医疗医疗服务服务保险服务供方双重服务的需方医疗机构健康保险的概念与原理©版权所有HNUCM人文信息管理学院邹健*健康保障体系的构成健康保障体系社会医疗保险商业健康保险个人负担健康保险的概念与原理©版权所有HNUCM人文信息管理学院邹健*国际上健康保障体系的形式国家(政府)医疗保险模式——英国社会医疗保险模式——德国商业健康保险模式——美国其他医疗保险模式——如新加坡健康保险的概念与原理©版权所有HNUCM人文信息管理学院邹健健康保险的分类社会医疗保险:国家实施的基本医疗保障制度,是为保障人民的基本医疗服务需求,国家通过立法形式强制推行的医疗保险制度。全民健保、政府主导型、社会主导型商业健康保险:被保险人在自愿的基础上,由商业保险公司提供的健康保障形式。被保险人根据自身健康保险的需求,在市场上自由选择保险公司,通过与其签订保险合同,获得健康保险保障。健康保险的概念与原理©版权所有HNUCM人文信息管理学院邹健商业健康保险的分类与原理《健康保险管理办法》(保监会2006.09.01)第二条:“本办法所称健康保险,是指保险公司通过疾病保险、医疗保险、失能收人损失保险和护理保险等方式对因健康原因导致的损失给付保险金的保险”。中国目前的商业健康保险,按保障范围不同可划分为4类,即疾病保险、医疗保险、失能收人损失保险和护理保险。健康保险的概念与原理©版权所有HNUCM人文信息管理学院邹健我国商业健康保险的类型疾病保险——指以发生约定疾病为给付保险金条件的保险。多数是1年期以上的长期保险或终身保险,它依据疾病在不同性别和不同年龄组发生概率制定费率。医疗保险(医疗费用保险)——是指对被保险人在接受医疗服务时发生的费用进行补偿的保险。通常为1年期或1年以内的短险。失能收入损失保险——指以因疾病或意外伤害导致工作能力丧失为给付保险金条件的保险。护理保险——指以因发生约定的日常生活能力障碍导致需要护理行为为给付保险金条件的保险。健康保险的概念与原理©版权所有HNUCM人文信息管理学院邹健*商业健康保险提供的保障和服务范围包括以下几个方面:1基本医疗保障不报销的医疗费用如:城镇职工医保、城镇居民医保最高支付限额,基本医疗保障不报销的自费药品和诊疗项目等2其他健康保障支出如:医疗保险之外的疾病保险、护理保险和失能收入损失保险服务等3疾病前、诊疗中和康复期的全程健康管理服务如:健康咨询、健康评估、慢性病管理、诊疗绿色通道等服务健康保险的概念与原理©版权所有HNUCM人文信息管理学院邹健商业健康保险的原理与方法险种设计:保险标的、保险责任、保险费率、保险金额、保险期限产品设计原则:市场、简明、互补、平衡等涉及要素:包括投保范围、保险责任、责任免除、保险期间、续保、保险费、投保人解除合同的处理、核保和理赔。商业健康保险的精算工作:费率制定(定价)、赔付率计算、准备金提取定价的基本要素:索赔总额、费用、等待期、免赔额、保单续保率和失效率、利率和安全余量等。等价和公平是商业健康保险费率制定的两大基本原则健康保险的概念与原理©版权所有HNUCM人文信息管理学院邹健社会医疗保险的特点强制性、互济性和补偿性筹集_“现收现付”、支付_“以收定支、收支平衡”强调权利与义务相对应与就业和收人相关联,保障人群多是从部分产业工人开始,逐步扩大到全体社会成员。依法设立社会化管理的医疗保险机构作为“第三方支付”组织待遇水平根据医疗保险基金的支付能力确定健康保险的概念与原理©版权所有HNUCM人文信息管理学院邹健社会医疗保险的主要政策参保范围:通过法律强制实施以防止出现逆向选择的风险,保证不同收人和不同健康状况的人员能够在同等条件下参加保险,同时保证医疗保险基金有足够的抵御风险和互济的能力。资金来源:征收医疗保险费待遇标准:社会医疗保险的待遇包括医疗服务的范围及其医疗保险基金支付的标准。在不同的国家,由于经济社会发展水平和医疗保险的筹资水平不同,社会医疗保险的待遇水平差别比较大。医疗费用的支付方式:“第三方支付”,由社会医疗保险经办机构与医疗机构结算。管理和经办:系依法设立的公共管理机构,不以盈利为目的健康保险的概念与原理©版权所有HNUCM人文信息管理学院邹健22*商业健康保险是社会医疗保险的必要补充社保商保保障内容较单一灵活多样保障性质基本补充保费统一制定合理定价加入方式强制自愿服务和管理水平一般好医疗服务提供限制多限制少商业健康保险与社会医疗保险共筑社会保障体系,相互依存和作用,共同发展健康保险的概念与原理©版权所有HNUCM人文信息管理学院邹健4健康保险的历史12我国的现状与发展趋势3健康保险与健康管理5健康保险的概念与原理本节小结健康保险与健康管理©版权所有HNUCM人文信息管理学院邹健试点阶段(-1994):产品简单、业务量小,均为团体产品。PICC上海分公司试点“上海市合作社职工医疗保险”初步发展阶段(1994-1998):不再局限于团体业务,但发展缺乏总体规划,业务管理仍沿用寿险方式(平安、太平洋、泰康、新华人寿etc)快速发展阶段(1998-2004):产品渐丰富、业务增长快,但经营主体仍仅限于寿险公司专业化经营阶段(2004-2009):产险公司开始经营短期健康险,对业务经营规律认识逐渐加深,专业健康险公司(人保健康、平安健康、瑞福德健康、昆仑健康)相继开业成立全民医保下的新阶段(2009-)24我国健康保险的现状和发展趋势我国商业健康保险发展历程回顾©版权所有HNUCM人文信息管理学院邹健25商业健康保险发展迅速,在提高民众健康保障水平、服务多层次医疗保障体系建设等方面发挥了积极的作用(一)保费收入快速增长(二)产品服务体系日趋完善(三)医疗风险控制能力不断增强(四)专业化经营稳步推进(五)参与医疗保障体系建设初见成效(六)专业化监管框架基本形成我国健康保险的现状和发展趋势*我国商业健康保险发展现状©版权所有HNUCM人文信息管理学院邹健26(一)商业健康保险保费收入快速增长•02年以来,年均增长率达到29.8%;2008年,健康险保费收入达到585.5亿元•已有包括四家专业健康险公司在内的近百家保险公司开展了健康保险业务01002003004005006007002002200320042005200620072008我国健康险保费收入健康险保费收入(亿元)我国健康保险的现状和发展趋势©版权所有HNUCM人文信息管理学院邹健1997-2009年健康保险保费收入和赔付情况()内为国内统计年鉴数据,其他为国内保监会公布数据。年度保费收入(亿元)赔付额(亿元)占总保费比例%1997(13.6)(8.7)1.31998(28.1)(13.5)2.3199936.5(41.5)11.0(11.0)2.6200065.512.94.1200161.633.52.92002122.449.94.02003241.969.96.22004259.989.16.02005312.3107.96.32006376.9125.16.72007384.2116.95.52008585.5175.36.02009574.0217.05.2我国健康保险的现状和发展趋势©版权所有HNUCM人文信息管理学院邹健28(二)商业健康保险产品服务体系日趋完善•健康保险产品和服务已达到上千种,形成了保障层次丰富、保障范围广泛、保障形式多样的产品服务体系,较好地满足了民众多样化、多层次的健康保障需求。如:人保健康率先在行业内倡导“健康保障+健康管理”的经营理念,提供健康保障的同时,大力推行健康管理服务,推出了以“绿色通道、慢病管理、家庭医生、异地转诊”为核心的4大类健康管理服务项目和5项单独健康管理产品。我国健康保险的现状和发展趋势©版权所有HNUCM人文信息管理学院邹健29人保健康各类健康管理服务卡我
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