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重症疟疾临床诊治历史疟疾(malaria)又名打摆子,是一古老疾病.远在公元2000年前《黄帝内经.素问》中即有《疟论篇》和《刺论篇》等论述疟疾病因、症状和疗法,并从发作规律上分为“日作”、“间日作”和“三日作”.历史在古代的希腊和罗马，与有神论同时，也有不少医生说此病的发生是由于有热病的空气，疟疾的起因与沼泽地上的水或有毒的水汽有关；有人甚至给疟疾下了“败坏了的水气”或者“易致病的有毒物质”这样—个定义；“疟疾”(Malaria)这个词就是出“坏”(mala)和“空气”(aria)两个字组成，就可以看到这两者之间的关系。历史1880年拉韦朗从疟疾病人的体内找到了疟疾的病原生物疟原虫.获得1907年的诺贝尔生理学和医学奖米洛·戈尔吉进一步查明,疟疾中的隔日疟和二日疟，其病原生物是不同的两种疟原虫疟疾是人类主要传染病之一,全世界每年大约有3-5亿人患病.超过100万人死于疟疾,主要为5岁以下的儿童和孕妇,其中大部分在非洲重症疟疾是导致死亡主要原因,尤其脑型疟,发病率为0.5-1%,但死亡率高达20-50%近年随着出国务工和商务的人员增多,我国输入性疟疾逐年增多,成为我国重症疟疾的主要原因概述疟疾是由按蚊叮咬传播疟原虫引起的寄生原虫病。疟原虫→人血→肝细胞内寄生繁殖→红细胞内繁殖→红细胞成批破裂→间歇性寒战、高热、大汗后缓解。间日疟和卵形疟隔日发作，常有复发；三日疟每三日发作一次；恶性疟发热不规则，常无复发，严重者可导致脑型疟疾。一、疟疾诊断/治疗相关定义1、临床治愈（Clinicalcure）指疟疾临床症状消除，但红内期疟原虫继续存在于人体血液内2、复燃（Reculescence）由残存的红内期疟原虫引起表现为经抗虫治疗后，疟疾病例的临床症状消失，但红内期疟原虫未全部杀灭，1个月内再次出现临床症状（4种疟原虫均可能）。一、疟疾诊断/治疗相关定义3、复发（Relaps）由疟原虫的肝内休眠子引起在上年流行季节出现疟疾临床症状，经治愈后在第二年非流行季节再次出现疟疾临床症状（P.v和P.o)4、根治（radicaltreatment）不仅临床症状消失，而且红内期和肝内期疟原虫均被消除，使复燃和复发不能发生。诊断流行病学资料到过疟疾流行区近期有无输血史临床表现：间歇性寒战、高热与大量出汗，大汗后热退贫血、脾大脑型疟在疟疾发作数日后出现神志改变溶血尿毒综合征实验室检查显微镜检查免疫学诊断抗体检测DNA探针诊断疟疾诊断是疟疾控制的基础，只有及时、准确地对疟疾病例作出诊断，才能对疟疾病例进行及时、正确、规范的治疗。疟疾诊断包括：1、临床病例诊断2、实验室诊断依据WHO的标准，实验室诊断是疟疾病例确诊的基础。诊断要点在有蚊季节疟疾流行区，当发生原因不明发热时，应想到疟疾的可能性。有疟疾既往史的病人，当出现原因不明发热时，应考虑再燃或复发之可能。周期性发冷、发热、出汗发作和在间歇期症状消失为临床诊断疟疾的有力依据，脾脏肿大体征也有助于疟疾的诊断。临床表现典型者诊断虽不困难。但对低疟区和非流行区仍存在困难。鉴别诊断临床表现不甚典型的患者，需与以发热为主要症状的其他疾病相鉴别1.急性上呼吸道感染常在各类季节发病，并有明显的突发性和群体性;发热伴咳嗽、咳痰或无痰、有鼻塞和流涕等上呼吸道感染症状;多次血涂片镜检疟原虫均呈阴性鉴别诊断2.伤寒在部分恶性疟患者中，脉象相对缓慢，与热型不成比例，易与伤寒混淆。惟伤寒热型常呈稽留热，血清肥达氏反应阳性，且抗体滴度渐次增高，且血涂片镜检疟原虫阴性。3.登革热起病急骤，体温迅速上升，有畏寒，但少有寒颤，热型呈双峰型，常伴有剧烈头痛及骨、关节、肌肉疼痛尤以大关节如腰、髋膝等处为著。由于其发病季节和流行地区与疟疾交叉，应注意与疟疾相鉴别。鉴别诊断4.黄热病潜伏期为3～6日。感染后出现临床疾病的约占5-20%，仅少数病人病情严重终至死亡。急性起病，发热39-40℃，寒战，剧烈头痛、背痛、广泛性肌肉痛，结膜和面部充血，鼻出血和恶心呕吐，相对缓脉，上腹不适，压痛明显。小便色深，可有蛋白尿。症状持续3-5天。约15-25%患者症状缓解12-24h后，体温再次升高，全身症状重新出现，频繁呕吐，上腹痛，出现黄疸并逐渐加深，出血倾向，瘀点，瘀斑，鼻衄，粘膜，牙龈广泛性出血，甚至可以出现大出血，肾损害。持续3-8天内后渐入恢复期鉴别诊断5.败血症因高热伴寒战，大汗和头疼，部分患者甚至出现谵妄、昏迷等症状，易于脑型疟混淆。惟本病的发热无规律，常可在一天内波动数次，临床体检可查见炎症的原发灶或感染原因。血培养可发现病原体，以化脓性细菌多见，血常规中白细胞总数和嗜中性粒细胞显著增高但血涂片镜检疟原虫始终阴性。另外还应与血吸虫病、黑热病、钩端螺旋体病、回归热等发热疾病相鉴别。重症疟疾WHO对重症疟疾的定义(SevereMalaria)血中查见疟原虫临床伴昏迷、严重贫血、肾功能衰竭、肺水肿或急性呼吸窘迫综合征、低血糖症、循环衰竭或休克、重度酸中毒一项或多项重症疟疾脑型疟严重贫血(血红蛋白＜5g/L)休克(成人收缩压80mmHg)代谢性酸中毒(血浆碳酸氢盐15mmol/L)急性肺水肿或呼吸窘迫综合征低血糖症(血糖2.2mmol/L)急性肾功能衰竭(血清肌酐265umol/L)多脏器功能衰竭重症疟疾并发症脑型疟paludismodecerebral急性肾功能衰竭insuficienciarenalaguda急性呼吸系统综合症sindromeagudaderespiraciónapurada急性贫血anémiaaguda弥漫性血管内凝血（DIC）血尿hematuria低血压，休克hipotensión,chock高原虫血症：反复癫痫发作ataquedeepilepsiarepentina高热fiebrealta溶血（血清总血红素3mg）hemólisis(hémoglobinaglobaldeserum（TBIL）3mg)脑型疟脑型疟由感染P.f红细胞的粘性突起与毛细血管黏附、堆积堵塞毛细血管引起，主要表现为脑水肿和脑干受损反复抽搐者常提示脑部损害，预后较差脑干损害者常引起中枢性呼吸衰竭脑脊液压力400mmH2O者，病死率极高脑性疟疾发病机制机械性阻塞假说炎症假说细胞因子假说弥漫性血管内凝血假说沉积假说渗透性假说脑性疟疾发病机制恶性疟原虫感染红细胞红细胞增大为球形包膜出现微孔粘附成团粘附于微血管内皮细胞微血管变窄、堵塞组织细胞缺血性缺氧变性、坏死脑、肺、肾等病理改变低血糖及细胞因子可能也有一定作用溶血性尿毒综合征黑尿热溶血性尿毒综合征(hemolyticurinemicsyndrome)黑尿热(blackwaterfever)大量被疟原虫寄生的红细胞裂解，引起高血红蛋白血症，出现腰痛、酱油色尿，严重者可出现中度以上贫血、黄疸，甚至发生急性肾衰竭。也可为抗疟药（如伯氨喹）诱发在脑型疟中较常见，主要由感染红细胞碎片、疟原虫及其代谢产物引起抗虫治疗后加剧，肾透析应提前准备血肌酐265μmol/L，血清总胆红素171μmol/L不能进行有效肾透析者预后不良贫血主要由大量感染红细胞的破裂导致发展进程快，尤其抗虫治疗后可能加剧严重贫血者预后不良，红细胞100万/μl时，可能危及生命代谢性酸中毒和低血糖与疟原虫代谢消耗葡萄糖，组织缺氧和无氧代谢等有关常见于高密度原虫血症的脑型疟病人治疗时优先选择葡萄糖或葡萄糖生理盐水补液继发性血小板减少血小板减少是疟疾早期诊断的重要参考，也是重症疟疾严重程度的考量疟疾患者血小板减少比血色素降低出现早血小板减少是脾功能亢进、骨髓造血功能受抑制、自身免疫性溶血多种因素作用的结果临床评估持续性发热头痛呕吐、腹泻尿量和颜色咳嗽/呼吸困难/出血神志改变/癫痫临床评估药物史抗疟史输血史病史采集－血红蛋白病－糖尿病－饮酒史/黄疸临床评估临床检查苍白、黄疸出血征肺水肿早期病变心律失常肝脾肿大临床评估中枢神经系统检查意识评分-Glasgow评分瞳孔，眼底检查颈项强直神经系统病理反射重症患者的病情评估尽快实验室明确疟原虫感染及时作出昏迷评分,明确昏迷程度及时对其他重要脏器造成损害作出评估及时送入ICU,全面体检及完善相关辅助检查在临床工作中，任何患者只要被证实有恶性疟原虫感染和意识的损害或其他脑功能异常，都应看作重症患者，都要立即进行抗疟治疗并进行特别监护。重症疟疾临床特征（WHO2013重症疟疾诊治）意识障碍（不能唤醒的昏迷）全身极度乏力（在无人帮助时，不能坐立行走）多次抽搐（24小时超过2次）深呼吸和呼吸窘迫（代谢性酸中毒呼吸）急性呼吸窘迫综合症（ARDS）休克和循环衰竭（成人收缩压80mmHg，儿童50mmHg）急性肾脏功能损害出现黄疸伴有其他脏器功能障碍异常出血重症疟疾LAB特征（WHO2013重症疟疾诊治低血糖（2.2mmol/L）代谢性酸中毒（血浆碳酸氢根＜15mmol/L）；严重贫血（血色素＜5g/dl，血球压积15%（儿童）；血色素＜7g/dl，血球压积20%）血红蛋白尿高乳酸血症乳酸（5mmol/L）肾功能损害（血清肌酐＞265μmol)肺水肿（影像学）重症疟疾治疗原则坚持病因治疗和对症治疗并重的原则病因治疗（抗疟治疗）选用速效、低毒抗疟药，迅速杀灭疟原虫对症治疗针对各种症状和并发症的治疗措施必要的支持疗法保持酸硷平衡改善微循环抗疟治疗药物的选择注射给药可以保证快速的清除原虫首选药物青蒿琥酯和蒿甲醚针剂没有合适制剂时，也可采用片剂溶解后鼻饲给药也可选用二盐酸奎宁和磷酸咯萘啶等其他抗疟药进行抢救提倡早期及时治疗防止昏迷的发生防止严重并发症的发生高度疑似患者立即给予抗疟治疗确诊患者如需转院治疗即应立即给予抗疟治疗病因治疗药物选择：从中药青蒿中提取的抗疟有效成分—青蒿素及其衍生物是最速效、低毒的抗疟药，其清除95%原虫的时间为16-20小时，是脑型疟及各种重症疟疾病因治疗的首选药物。青蒿琥酯-静脉注射成人静脉注射每天1次，每次60mg，连续7d，首剂加倍（病情危重时，每4-6h静脉注射60mg）静脉注射时，需先将5%碳酸氢钠注射液1ml注入含青蒿琥酯60mg粉针剂中，反复振摇待溶解澄清后再注入5ml等渗葡萄糖或生理盐水，混匀后缓慢静脉注射蒿甲醚-肌肉注射成人肌内注射每天1次，每次80mg，连续7d，首剂加倍；（病情危重时，每4-6h肌肉注射80mg）采用青蒿素及其衍生物治疗脑型疟时，当病人病情改善并能口服抗疟药时，建议改用青蒿素及其衍生物的口服制剂单方青蒿素类药物需完成7天1个疗程对症治疗对于重症疟疾病人，应尽快退热，控制抽搐，以减少脑组织耗氧量。治疗和防止反复抽搐是降低病死率的重要措施，应针对不同原因加以处理。颅内压显著增高者，宜用脱水剂为主；因高热或代谢紊乱者，以降温及纠正紊乱为主；对症治疗高热是脑型疟最常见的临床症状。高热会导致机能代谢紊乱、脑水肿等病理变化，不利于控制病情，特别是儿童病人，往往因高热导致频繁抽搐。因此应尽快控制体温，采用有效的解热药物，如安乃近肌注等，病人频繁抽搐者，采用氯丙嗪+异丙嗪肌注，同时采用物理降温，尽可能使体温降至38℃（肛温）以下。抽搐是重型和极重型脑型疟的常见临床表现。应及时处理，一方面采用镇静药物，如安定10mg静脉注射，或氯丙嗪100mg肌注等；另一方面应注意是否存在脑水肿、脑干损害的病理改变，若已存在应按脑部损害作及时相应的处理。儿童脑型疟病人抽搐比较多见，往往与高热有关，随着体温受到控制往往抽搐随之停止。贫血高原虫密度血症的脑型疟最常见的病理改变。当红细胞数低于200万/μl时，应考虑少量输新鲜全血，当红细胞数低于100万/μl时，应立即输血。每次200ml，第1天可上下午各一次，以后根据病情而定。继发性血小板减少比贫血出现的更