全科医学教育培训与研究

第一节全科医生的知识、技能与态度全科医生专科医生通科医生全科医生应有的知识、技能和态度1、把服务对象看作一个整体人的知识和态度2、应能熟练地分析、确定和解决常见健康问题3、应善于处理暂时性健康问题，又能对慢性病人提供持续性保健4、应以整体观念对待健康，并注重预防、保健的态度和技能5、应有为社区、家庭、个人提供综合性服务的责任感，并具有管理各类卫生服务相关资源的能力6、应认识到终生学习对业务发展的重要性，并通过参与科研和教学提高自身的学术水平二.全科医生应该达到的知识与技能水平专业理论知识（基础、临床、全科）相关理论知识（中医、营养）学识水平（了解进展）从事本专业工作的能力（社区卫生服务工作）承担的技术工作（临床操作）教学科研（科研课题、带教）第二节国外全科医学教育培训家庭医学教育培训内容与学制时间英国澳大利亚香港美国加拿大基础教育1312131212普通大学---2-42-4医学院56544或3医院内培训实习111--住院医师21232家庭医学培训基础11232强化-12--选修2+1+--1+考试书面TT+PT+PTT临床TT+PT+PTT服务评估PP强化CME（学时/分）504050/6年50国外全科医学教学的三种主要形式：1、医学生的家庭医学学科教育2、家庭医学住院医师训练项目：医院轮转；社区医疗；长期穿插性社区学习3、家庭医生继续医学教育（继续教育学分，笔试和病历审查）1、医院轮转：一般首先安排，为2年左右2、社区医疗：一般在医院实习后安排（亦可与医院轮转有所重叠），1－2年3、长期穿插性社区学习：一种贯彻毕业后教育始终的学习，通常每周1－2个半天。保证每周至少一个半天在社区诊所的集中学习主要培训方式有：返回第三节我国的全科医学教育体系我国全科医学教育发展过程80年代全科医学教育概念引入我国1989年召开了第一届北京国际全科医学学术会议中华医学会成立全科医学教育专业委员会首都医科大学等学校成立全科医师培训中心或培训部，或成立全科医学教研室国内外交流与合作制定地方规章，开展培训1997年，《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》提出“加快发展全科医学，培养全科医生”战略任务1999年，十部委文件《关于发展社区卫生服务的若干意见》；卫生部、人事部《全科/家庭医学专业中高级专业技术职务评审条件》。纳入政府工作国内外调研研讨论证，起草文件全国全科医学教育工作会全科医学教育体系：以毕业后教育为核心；当前以资格培训和岗位培训为重点，积极开展继续医学教育。全科医师培训网络：以国家级培训中心为龙头，以省级培训中心为骨干，以临床及社区培训基地为基础我国全科医学教育的主要形式与培养目标主要形式主要目标方法高等医学院校的全科医学教育1.介绍全科医学的整体医学观、基本概念、基本原则及职业特色，等；2.培养学生对全科医学的职业兴趣；3.为选择其他专科医师理解全科医学打下基础。1.理论教学2.案例讨论3.社区见习本科教育毕业后教育毕业后的全科医学教育（规范化培训）通过全科医师规范化培训，培养合格的全科医师，使其具有高尚的职业道德，能以人为中心、以维护和促进健康为目标，向个人、家庭与社区提供医疗、预防、保健、康复、健康教育和计划生育技术指导等一体化的基层卫生服务，达到全科主治医师任职资格标准，成为社区卫生服务团队的学科骨干。1.理论学习2.综合性医院临床实践3.社区实践时间：3~4年全科医师的岗位培训（转型培训）通过培训使学员掌握全科医学的基本理论、基础知识和基本技能，提高其防治社区常见疾病和解决社区健康问题的能力，具有高尚的职业道德，运用生物－心理－社会医学模式，以维护和促进健康为目标，向个人、家庭与社区提供医疗、预防、保健等一体化的基层卫生服务，达到全科医师的岗位标准。1.脱产、半脱产或业余；2.授课为主，结合案例讨论和社区实习其他：管理人员培训，卫生技术人员的全科医学知识培训等通过培训，加强对全科医学知识体系、全科医疗的基本原则和全科医师的职业特点有一个较全面的认识，为全科医疗和社区卫生服务的科学管理奠定基础。同时提高自身的管理水平，适应社区卫生服务改革与发展的需要。针对其岗位安排继续教育全科医师的继续医学教育通过全科医师在执业期间不断地接受新理论、新知识、新技术和新方法，以保持其专业水平的先进性和服务的高水平。学术讲座、学术会议、专题研讨会、讲习班、自学、进修、论文等中华人民共和国卫生部科教司一、理论学习（3个月）（一）全科/家庭医学（108学时，其中理论课100学时，实践8学时）（二）预防医学（108学时，其中理论课100学时，实践8学时）（三）康复医学（56学时，其中理论课48学时，实践8学时）（四）肿瘤学（16学时）（五）计算机应用（讲课12时；实习12学时）（六）社区实习2周二、医院轮转（33个月）（一）内科（含老年医学与心电图、X光14个月）（二）外科（3个月）（三）传染科（1个月）（四）儿科（2个月）（五）妇产科（1.5个月）（六）眼科（0.5个月）（七）耳鼻喉科（0.5个月）（八）皮肤科（1个月）（九）口腔科（0.5个月）（十）精神科（1个月）（十一）急诊急救（3个月）（十二）康复医学（1个月）三、社区实践：（12个月）（一）全科医学与社区卫生服务技能（二）重点人群保健（三）社区卫生服务管理全科医疗的科学研究全科医疗教育的功能和科研的目的全科医疗科研的有利条件和不利因素全科医学的科研一、全科医疗研究的类型：①基础研究（纯粹基础研究和应用基础研究）②应用研究③开发研究二、全科医学研究的范畴1.全科医学临床问题研究2.流行病学研究3.卫生服务研究4.全科医学教育研究5.行为学，心理学及社会方面的研究6.人类学研究三、全科医疗科研的学科基础：循证医学（EBM）临床流行病学社会医学和社区医学卫生经济学四、全科医学研究的方法与步骤1）病因和发展因素的研究描述性研究分析性研究现况研究、病例对照研究、队列研究研究疾病病因的步骤：提出病因线索得到病因线索提出病因假设验证病因假设确定病因病例对照研究(成组)病例对照研究(配对)队列研究干预试验ABCDABCACAA病例对照研究选择患有某种疾病的人群和未患该种疾病的人群，调查两组人群既往暴露于某种可能危险因素的比例，推断暴露危险因素是否与疾病有关联以及关联程度大小的一种观察性研究方法。病例对照研究原理示意图–+暴露未暴露+–暴露未暴露病例对照回顾性暴露收集(a)(b)(c)(d)病例对照研究的基本模式暴露史病例组对照组合计或特征有aba+b无cdc+d合计a+cb+da+b+c+daa+cbb+d比较：特点1.属于观察性研究方法2.设立对照3.观察方向从“果”至“因”4.研究因素可以有多项5.不能确证暴露与疾病的因果关系用途1.广泛探索疾病的可疑病因2.深入检验病因假设3.提供进一步研究的明确病因线索病例对照研究的设计与实施（一）研究对象的选择1.病例的选择类型新发病例现患病例死亡病例诊断标准来源医院人群调查结果其他特征的规定2.对照的选择来源形式成组对照（不配比）配比对照成组配比个体配比种类健康人非研究疾病的病人医院人群资料的收集1.与研究有关的资料的收集行为环境教育水平家庭背景既往健康状况经济水平社会或心理问题宗教信仰2.研究因素的收集设计合理的调查表三、资料的整理与分析（一）资料的核查与整理1.描述性统计1）描述一般特征病例组与对照组之间除研究因素以外的各种特征是否近似或齐同，即考察病例组和对照组的可比性。（二）资料的分析2）均衡性检验2.推断性统计（1）成组病例对照研究1）资料整理的格式病例组暴露率p1=a/a+c对照组暴露率p0=b/b+d成组病例对照研究资料整理格式暴露史或特征病例对照合计有aba+b无cdc+d合计a+cb+da+b+c+d=N病例对照研究的优缺点优点：*适用于罕见疾病的研究*所需样本较少，组织容易*收集资料后较快得到结果（明确假设的危险因素、探索不够明确的众多因素）缺点：*不适用于研究人群中暴露比例很低的因素*选择研究对象时难以避免选择偏倚*通过回忆获取信息难以避免回忆偏倚*混杂影响难以控制*不能计算暴露于某因素的发病率和死亡率队列研究选定暴露和未暴露于某种因素的两组人群，追踪观察一段时间后，比较两组发病结局的差异，从而判定暴露因素与发病有无因果关联及关联强度的一种观察性研究方法。队列研究原理示意图a+bc+d暴露非暴露前瞻性收集发病情况病人a病人c非病人b非病人d比较a/(a+b)c/(c+d)队列研究的特点1.属于观察法2.设立对照3.观察方向由“因”及“果”4.能确证暴露与疾病的关系5.可以计算疾病的发病率、累积发病率队列研究的用途1.检验病因假设2.描述疾病的自然史3.评价自发的预防效果队列研究的种类研究开始暴露非暴露追踪收集资料前瞻性暴露非暴露追朔收集资料历史性*前瞻性队列研究*历史性队列研究*双向性队列研究继续追踪收集资料双向性现在队列研究的设计与实施（一）研究因素的确定（二）结局的确定又称暴露因素，一般为一个，在研究中要慎重选定、明确规定、如何测量。又称结局变量，是指观察中由暴露因素所引起的预期结果，要有明确的判定标准。（1）高危人群职业人群特殊暴露人群（2）一般人群一般居民有组织的人群团体1.暴露人群的选择（四）研究对象的选择（三）方法的选择前瞻性队列研究或历史性队列研究2.对照人群的选择（1）内对照暴露组与非暴露组在同一对象人群中产生（2）外对照暴露组与非暴露组不在同一对象人群中产生（3）总人口对照用与暴露组同地区的全人口的发病（死亡）资料作对照（4）多种对照上述方法的多种综合（六）随访随访致观察终点出现或到达终止时间（五）资料的收集1.有关暴露因素的资料2.研究对象观察终点资料及一般生理或生化检测结果3.人口学资料4.环境资料（七）数据资料的整理与分析队列研究资料整理表组别病例非病例合计发病率暴露组aba+ba/a+b非暴露组cdc+dc/c+d合计a+cb+da+b+c+d队列研究的优缺点优点：*论证因果关系的能力强*可以获得不同队列的发病或死亡资料*一次可以调查多种疾病或卫生行为*暴露因素可分等级便于计算“剂量-反应关系”缺点：*不适用于研究人群中发病率很低的疾病（低于5‰）*观察时间长不易获得完整的资料*每次只能研究一个或一组暴露因素2）诊断性试验的评价正确性、精密性和实用性3）临床疗效的评价遵循随机化、对照和盲法原则4）预后的判定（用率、构成比等）早期病人预后和预后因素的研究5）卫生经济学评价链接结果病人非病人合计阳性真阳性a假阳性ba+b阴性假阴性c真阴性dc+d合计a+cb+da+b+c+d灵敏度（真阳性率）：特异度（真阴性率）：假阳性率（误诊率）：假阴性率（漏诊率）：aa+c×100%db+d×100%bb+d×100%ca+c×100%灵敏度较高者，特异度就较低；反之亦然。医生在选择实验项目时，应力求灵敏度和特异度之间的相对平衡。阳性预测值：全部阳性结果中病人的概率阴性预测值：全部阴性结果中无病的概率aa+b×100%dc+d×100%返回三.全科医学科研的设计全科医疗的选题原则：①必要性②创造性③科学性④可行性医学科研设计的基本原则*随机的原则*对照的原则*重复的原则1．随机的原则(randomization)目的：*使总体中各观察对象被抽中的机会均等；*保证各试验组的非试验因素均衡化。随机抽样单纯随机抽样系统抽样整群抽样分层抽样方法：随机化分组2.对照的原则（Control）原理：处理因素试验效应非处理因素误差目的：*鉴别出试验组的效应；*消除和控制非试验因素；*消除或减少试验误差或偏倚。2）标准对照用公认的有效药物、现有的标准值或常规方法做对照。3）历史对照与过去的疗效或方法作比较。5）相互对照几种处理（或水平）互为对照。4）安慰剂对照对照组用无治疗作用但与试验剂外形相同的物质做对照。1）空白对照对照组不施加任何处理因