农村公共卫生人员培训

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第一章居民健康档案鄂州职业大学医学院盛冠麟农村公共卫生人员培训本章重点1、为什么要建立居民健康档案?2、什么叫居民健康档案?3、如何建立和管理居民健康档案?4、如何正确填报居民健康档案?一、建立居民健康档案的背景一)城乡居民健康状况改变1、法定报告传染病发病率降低;2、城乡环境卫生面貌发生很大改变;3、健康指标持续改善:人均期望寿命73岁,达到中等发达国家水平二)新老传染病问题仍然严峻三)慢性病成为城乡居民主要死因四)妇女儿童疾病发病率仍高五)老龄化进程加快上海人口老龄化为19.58%,与世界人口老龄化的“先行者”——日本的22%“比肩”。2005年,65岁以上老年人口占总人口7.7%,60岁以上人口占总人口10.5%;2009年底,60岁以上人口1.67亿,占总人口12.5%;预计2020年,分别达到11.2%和16.1%......推进基本医疗保障制度建设初步建立国家基本药物制度健全基层医疗卫生服务体系促进基本公共卫生服务均等化推进公立医院改革试点《医药卫生体制改革近期重点实施方案》公共卫生公平化问题九项基本公共卫生服务项目内容第一类:面向全体居民的服务建立居民健康档案健康教育第二类:疾病预防控制服务预防接种传染病防治高血压、糖尿病等慢性病管理重性精神疾病管理第三类:重点人群健康管理儿童保健孕产妇保健老年人保健二、居民健康档案的内容和意义定义:以居民个人健康为核心,贯穿整个生命过程,涵盖各种健康相关因素,实现多渠道信息动态收集,是满足居民自我保健和健康管理、健康决策需要的信息资源。包括:个人健康档案、家庭健康档案、社区健康档案。个人健康档案:是指自然人从出生到死亡的整个过程中,其健康状况的发展变化情况以及所接受的各项卫生服务记录的总和。内容:一、以问题为导向的健康问题记录;二、以预防为导向的记录。家庭健康档案:以家庭为单位,记录其家庭成员和家庭整体在医疗保健活动中产生的有关健康基本状况、疾病动态、预防保健服务利用情况等的文件材料。内容:家庭的基本资料、家系图、家庭生活周期、家庭卫生保健、家庭主要问题目录及问题描述和家庭各成员的健康档案。社区健康档案:记录社区自身特征和居民健康状况的资料库。以社区为单位,通过入户居民卫生调查、现场调查和现有资料搜集等方法,收集和记录的社区信息。内容:社区基本资料、卫生服务资源和状况及经过统计分析的居民健康需求。居民健康档案的意义:1、为病人及其家庭提供科学规范的预防保健服务。2、促进基层卫生服务的规范化和全科医疗服务。3、合理利用卫生资源,提高卫生服务的管理水平。4、评价医务服务质量和技术水平,处理医疗纠纷的法律依据。5、医学教学科研的重要参考资料。三、居民健康档案管理规范城乡居民健康档案管理服务规范一、服务对象二、服务内容四、服务要求三、服务流程五、考核指标一、服务对象辖区内常住居民,包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。重点人群:中老年人、育龄期和更年期妇女、孕产妇、0~3岁儿童、高血压及糖尿病等部分病种的慢性病病人。二、服务内容(一)居民健康档案的内容:个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录、其他医疗卫生服务记录(二)居民健康档案的建立:建立档案,填写记录,发放信息卡入户调查、疾病筛查、健康体检,填写相应记录装档统一存放(三)居民健康档案的使用:更新、补充三、服务流程1、确定个人健康档案的服务对象和建档方式:首次就诊者,医务人员应依据自愿原则为其建立健康档案;重点管理人群则主要根据当地政府部门有关重点人群管理要求,通过入户服务(访视或调查)、疾病筛查、健康体检、门诊接诊等方式,由责任医务人员在居民家中或工作现场分期、分批建立健康档案。2、根据主要健康问题和卫生服务需求,填报相关表格建立居民个人健康档案。个人健康档案包括:居民基本情况、主要问题目录、周期性健康体检表、服务记录表(接诊记录、各种重点人群随访表、儿童计划免疫记录表)等。3、为建档居民发放健康档案信息卡,嘱其妥善保管以备在复诊或随访时使用。首次建档完成后,可将健康档案存放于居民居住地所在乡镇卫生院或村卫生室。4、在建立个人健康档案的基础上,建立家庭健康档案,包括家庭成员一般情况、家庭成员主要健康问题目录、家庭社会经济状况、变更情况等内容。居民健康档案建立流程图服务对象分类确定建档对象您是在本辖区常住么?慢性病患者老年人孕产妇重性精神疾病患者您建立过健康档案吗?您愿意建立健康档案吗?(解释健康档案作用)入户前责任人员检查受访者是否建立了健康档案已经建档您的健康档案信息卡?调取服务对象的健康档案更新档案内容还不想建立建立健康档案是更新档案内容辖区重点管理人群到机构接受服务者否0~36个月儿童入户服务、疾病筛查等新生儿访视预约建档即时建档责任人员调取并携带受访者健康档案入户服务产后访视是复诊首诊尚未建档否同意建立携带相关材料做好建档准备5、居民健康档案的使用和管理复诊的居民出示居民个人健康档案信卡,由医护人员(或导诊人员)根据信息卡信息调取健康档案并转给接诊医生。转、会诊病人,接诊医生应同时填写转、会诊记录、住院记录(注:需转入上级医院的病人,要填写双向转诊二联单,并将存根粘贴在转诊记录表中);对于住院的病人,应在病人出院3天后进行随访并补充完整各项记录后存档。6、村医或部分乡镇卫生院医务人员根据实际情况对所负责辖区范围内居民(重点人群)进行定期随访。7、责任医生或护士于每年年底,将所负责的家庭和居民的所有健康档案进行核查、补充、更新。个人健康档案的维护填写居民个人健康档案信息卡整理装袋填写个人基本情况表一般人群复诊者慢性病患者患者老年人0-36个月儿童孕产妇到机构复诊或随访者出示居民个人健康档案信息卡,由护士从健康档案室调取复诊者健康档案,送至接诊医生诊桌。由责任护士或医生从健康档案室调取管理对象健康档案。询问病情,并填写接诊记录;对需要转、会诊者,填写转、会诊记录填写重性精神疾病患者管理随访表填写老年人健康管理随访表填写孕产妇健康管理随访表填写预防接种信息登记表填写0-36个月儿童健康管理随访表居民健康档案室(处)核查填写内容的完整性、准确性建立个人健康档案一般人群复诊者更新年检表日常复诊或随访年度复诊或周期性健康检查必要时更新个人基本情况表调取档案重点管理人群填写健康体检表填写各相关服务记录表填写问题目录填写档案封面发放给居民老年人重性精神疾病患者重点管理人群居民出院、撤床后随访或双向转诊(转回)个人健康档案建立填写转诊记录表入户服务或随访重点管理人群慢性病患者慢性病患者重性精神疾病患者填写相应病种患者随访表居民健康档案管理流程图四、服务要求(一)健康档案的建立要遵循自愿与引导相结合的原则,在使用过程中要注意保护服务对象的个人隐私。(二)乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)应通过多种信息采集方式建立居民健康档案。健康档案应及时更新,保持资料的连续性。(三)统一为居民健康档案进行编码,采用16位编码制,以国家统一的行政区划编码为基础,以乡镇(街道)为范围,村(居)委会为单位,编制居民健康档案唯一编码。同时将建档居民的身份证号作为身份识别码,为在信息平台下实现资源共享奠定基础。(四)按照国家有关专项服务规范要求记录相关内容,记录内容应齐全完整、真实准确、书写规范、基础内容无缺失。各类检查报告单据和转、会诊的相关记录应粘贴留存归档。(五)健康档案管理要具有必需的档案保管设施设备,按照防盗、防晒、防高温、防火、防潮、防尘、防鼠、防虫等要求妥善保管健康档案,指定专(兼)职人员负责健康档案管理工作,保证健康档案完整、安全。(六)加强信息化建设,有条件的地区应利用计算机管理健康档案。(七)积极应用中医药方法为城乡居民提供中医健康服务,记录相关信息纳入健康档案管理。五、考核指标(一)健康档案建档率:=建档人数/辖区内常住居民数×100%(二)健康档案合格率=填写合格的档案份数/抽查档案总份数×100%(三)健康档案使用率=抽查档案中有动态记录的档案份数/抽查档案总份数×100%有动态记录的档案是指1年内有符合各类服务规范要求的相关服务记录的健康档案。附:湖北省2010年农村基本公共卫生服务项目工作指标1、居民健康档案:建档率≥20%,合格率≥80%。2、健康教育:农民健康知识知晓率≥50%。3、预防接种:建证率≥95%,扩大国家免疫规划中原五种常规免疫疫苗及无细胞百白破疫苗、麻疹类疫苗,免费接种率≥95%;扩大国家免疫规划其他新增疫苗,免费接种率≥90%。目标人群麻疹强化免疫和15岁以下儿童乙肝疫苗查漏补种接种率≥95%。4、传染病报告和处理:报告率、及时率、准确率均≥95%。对非住院结核病人规范化治疗≥95%,完成县级卫生行政部门下达的艾滋病病人治疗管理任务。5、0-36个月儿童健康管理:访视率≥80%,系统管理率≥50%。6、孕产妇健康管理:建册率≥80%,产前健康管理率≥80%,产后访视率≥80%。7、老年人健康管理老年人健康管理率≥45%,健康体检表完整率≥80%。8、高血压患者管理管理率:≥45%,规范管理率≥50%。9、2型糖尿病患者管理管理率:≥45%,规范管理率≥50%。10、重性精神病患者管理管理率:≥30%,规范管理率≥50%。11、满意度满意率:≥60%。四、居民健康档案填写说明和要求一)居民健康档案内容:农村居民健康档案由封面、知情同意书、家庭健康档案和个人健康档案等构成。家庭健康档案包括家庭成员基本信息、主要健康问题目录、家庭社会经济状况、更新记录等;个人健康档案包括个人基本情况表、主要健康问题目录、个人生活行为习惯和预防接种表、周期性健康体检记录、健康评价、重点人群健康管理记录、个人就诊记录、日常访视记录等表格。二)居民档案填写基本要求:1、档案填写一律用钢笔,不得用铅笔或红色笔书写。字迹要清楚,书写要工整。数字或代码一律用阿拉伯字书写。数字和编码不要填出格外,如果数字填错,用双横线将整笔数码划去,并在原数码上方工整填写正确的数码,切勿在原数码上涂改。2、在各种记录表中,凡有备选答案的项目,应在该项目栏的“□”内填写与相应答案选项编号对应的数字,如性别为男者,应在性别栏“□”内填写与“1男”对应的数字1。对于选择备选答案中“其他”这一选项者,应在该选项留出的空白处用文字填写相应内容,并在项目栏的“□”内填写与“其他”选项编号对应的数字。没有备选答案的用文字或数据在相应的横线上或方框内据情填写。三)居民健康档案编码要求:1、居民健康档案编码共16位数字,左起第一段6位数字表示湖北省鄂州市**区编码,第二段3位字数表示乡镇(街道办事处)编码,第三段2位数字表示社区(村民委员会),第四段5位数字表示居民个人信息编码。2、社区卫生服务机构应选择与本服务辖区相对应的编码作为居民家庭健康档案的前(左)11位编码。3、居民家庭健康档案彩色封面的16位编码,填该家庭户主的个人编码。如:42070400105*****杨湾社区(居委会)居民***---户主。4、以区为编码单元,请各社区卫生服务机构在编排编码时注意,全市范围内个人健康档案编码必须编制到后(右)12位数字,而且每人只能一个编码,不能重复。如:0400105*****---杨湾社区(居委会)居民其他家庭成员,如空格不够可以在空格外填写。填写其他档案表格时只需填写后7位编号。四)封面填写说明:1、编码填写方法同前。2、户主信息:姓名、家庭地址、联系电话等应与相应个人一般情况表内容一致。3、建档信息:建档单位填写全称;建档人可以是责任医生本人,也可以是其他医护人员。五)个人基本信息表填写说明:(1)性别:如属两性畸形,选择显性的性别。(2)出生日期:根据居民身份证的出生日期填写。按照年(4位)、月(2位)、日(2位)顺序填写,如19490101。(3)身份证号:需如实、完整填写。(4)联系电话:填写确实能够及时、有效取得联系的电话号码。(5)民族:少数民族应填写全称,如彝族、布依族、苗族等。(6)血型:在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字;在后一个“□”内填写是否为“RH阴性”。(7)文化程度:填写内容包括“文盲半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