制程异常案例培训

2008-6-17制程异常案例培训2008-6-17以下案例选自生产制程质量异常，通过对既往案例的回顾、分析，使我们的制程质量监控能力得到提升，处理能力得到加强，质量水平迈上新台阶。前言2008-6-17◆避免重复发生同样的错误。◆异常问题的及时处理。◆查找工作中的不足，起到改善作用。◆作为素材，培训新员工。◆持续改进制程能力。培训目的2008-6-17案例１糖浆pH值异常一、事件描述1、GA线在20080430晚班2：35测到307#（一级储糖缸）缸，糖浆pH=4.35BRIX=60.3。BX，pH值小于我司控制标准（5.0-8.5).但此时生产已将该缸糖浆(约1000L)送入309#二级储糖缸(此时309#中存有余糖4000L左右).知此情况后,我部当即要求生产停用309#缸糖浆,并检测307#缸缸内的工艺水(pH=7.08)和309#缸糖浆(pH=5.60BRIX=58.9。BX).2、此该糖浆经请示领导,并组织品尝无异常后管制使用.在使用该糖浆过程中,每半小时检测一次pH值.其后因pH=4.69而停用.最后排掉约900升糖浆.二、原因分析1、糖浆pH值推移图:2、从以上表格可看出糖浆pH值随着时间的推移而不断下降,糖浆在此过程是不断被酸化.在pH值降至一定时，pH值趋于稳定。制程异常培训4.04.55.05.55:206:106:407:057:308:3511:5512:3513:2013:5014:2014:5015:2015:50pH值ph界限2008-6-173、原糖硫化物过多,造成糖浆溶解后酸化,最后导致pH值不合格.4、因当天是五步CIP结束后开机溶的首缸糖.可能会有酸液残留的可能.残留酸液会在糖浆中起催化作用.导致糖浆酸化.5、因当天是五步CIP，生产会在溶糖过程中配制酸碱，而溶糖回流管与酸缸循环管为同一管路，可能存在管路单向阀故障，引致有少量酸液经回流管返流至缸内的可能性.三、纠正措施1、检测到糖浆pH值异常，当即停用该糖浆。2、向上级汇报此事经过，请示对事件的解决方法。3、组织生产，提取，品检（晚班品管未到）三方对糖浆进行感观品尝。4、品检部在生产调配加糖前，先进行检测，检测合格后，方许加糖。5、在309#糖浆pH值小于标准时，及时向上级汇报，并停止使用，排放处理。6、检糖浆样进行相应微检处理。7、隔离使用了pH值异常糖浆的产品。制程异常培训案例１糖浆pH值异常2008-6-17四、预防措施1、生产在溶糖后，糖浆经品检检测合格后方允许打至二级储糖缸。2、生产加强对员工操作流程的培训力度。3、在线各部门间加强相互间的沟通，协调。4、溶糖系统在溶糖完毕后方许做溶糖系统的三步或五步法。5、检测异常时,要及时取样复检。并可作物料，仪器，人员等方面的对比试验，异常产品按《不合格品处理规范》操作。制程异常培训案例１糖浆pH值异常2008-6-17一、事件描述**日甲班，白罐1:用于复测白罐2:用于测半成品17:14取第12缸303＃复测第14缸302#半成品首测.用白罐1取302#的半成品首检Brix=8.58误认为是303#的检测结果,对303#再次取样验Brix=8.72,判定303#/302#Brix合格。导致302#整缸糖度偏低。二、原因分析我部调配人员交接不清（吃饭时间），取样检测出错(同时取两样，检测不对应)。三、纠正措施因复测时302#缸产品已经灌注结束，故立即对该缸灌注后的产品追踪验证，并进行隔离,共1356箱。案例2FA线调配302#Brix异常制程异常培训122008-6-17四、预防措施1、提高品检岗位人员的责任心和业务水平，进行综合考核，各级管理人员加强督导和巡查；2、提高交接班的质量（现场交接、当面交接、书面交接，落实到人），避免出现交接不到位的情况；3、取样白罐标示清楚，如复测、半成品、糖浆等,专罐专用，且每次只许取1个样，专人负责，警示提醒；4、检测设备定时校正调零,尤在检测糖浆后，条件允许做检测对比；5、新进人员操作时，老员工要对其从取样到检测的每个细节进行全程监督，随时纠偏，现场考核，决定是否可以上岗操作；6、新进人员或不熟练检测员在吃饭等异常时间段不可单人操作一条线或两条线，领班要及时掌握相关情况，合理安排人手；7、检测异常时,要及时取样复检，必要时对两条线取样检测。异常产品按《不合格品处理规范》操作。案例2FA线调配302#Brix异常制程异常培训2008-6-17一、事件描述客户投诉质量问题描述：饮料口味略苦，其它正常。生产日期及批号：20070811FA（有3个未开启样品）。客诉时间：2007年9月14日，客诉市场：福建泉州。二、原因分析1、根据客诉的生产时间确定出为调配的第４缸2、品管部对所送回的饮料样品进行全面检测：其理化指标检测以及气味均正常，滋味与正常产品相比略有差异，饮料入口后略有苦味；经分析造成产品口味偏苦的原因应是生产调配中所使用的原茶汁（即草本原料）出现异常而导致的。3、对进行保温的留样品组织各相关部门进行再次感官鉴定，确定该缸半成品确实存在口味略苦现象，因提取是6-8小时对缓冲缸排空一次，追溯后面三缸产品，部分感官评价员发现口味存在较轻微的发苦现象。案例3茶汁偏苦投诉制程异常培训2008-6-17三、纠正措施1、调查后集团决定对以上4缸产品5160箱启动招回程序，因该生产批号的异常品大部分销售完毕，只从市场招回约1272箱的产品进行报废；2、生产、品检、品管规范品尝方法；四、预防措施1、配料部、提取部加强草本原料的进厂验收、配比控制以及使用时进行严格的外观检查和原汁感官鉴定；2、品检部、生产部加强原茶汁及半成品调配过程的感官品评监控，科学规范感官评定的方法；（培训、责任）3、品管部加强成品感官质量的控制，优化成品感官品评的方法；4、集团品管组织成立感官鉴评小组，加强感官品评；5、集团品管、厂务发文，明确各级管理人员对感官品评责任。案例3茶汁偏苦投诉制程异常培训2008-6-17一、案例内容：1、时间：2006年05月24日2、地点：SC线调配岗3、事件经过：20060524下午13：30左右，调配品检员正常取样复测SC线第8缸210缸半成品茶汁时，测得糖度为8.71%，相对比于初测糖度8.82%低，该品检员即对此缸半成品茶汁进行复测，复测结果8.49%，品检员即报告领班，领班即去现场查看调配缸，此时调配缸里已没有料液，之后即对灌注后的半成品进行复测，复测结果为8.36%。二、原因分析210缸进料阀及CIP阀门由于偶然的原因，关闭不严，慢慢漏水造成。三、预防措施增加每月定期对前处理（溶糖、CIP、调配工序）的所有阀门进行检查，发现异常品，及时排除。制程异常培训案例4200060524SC线调配半成品糖度下降2008-6-17一、案例内容：1、时间：2007年01月21日2、地点：SC线调配岗3、事件经过：2007年元月21日晚班SC线进完第27缸（210#缸）茶汁后，品检员感官品评茶汁口感时，感觉有甜味。后经过调查确认：第27缸（210#缸）进茶前还存有210#缸上一循环第24缸的500L半成品。二、原因分析操作工观察、判断、操作失误。当时第26缸209#缸调配好后报警，操作工随意观察显示面板，误以为是第24缸210#缸抽完报警，马上拆下转换板上与210#缸相连的接头，导致第24缸还有500L半成品留在第27缸最早进入的茶汁中。三、预防措施调配岗一些人为的操作，必须一人操作、一人监督。完毕后，及时作好相关记录，组长确认。制程异常培训案例520070121第27缸半成品未抽完进茶汁的事故2008-6-17一、案例内容：1、时间：2007年12月16日2、地点：SA线灌注岗3、事件经过：2007年12月16日，SC线因包装机熔胶炉故障，15日22:50至16日5:45工程部抢修结束。5:30时，SC线领班为考虑提高生产效率，决定利用正在生产的SA线料液对SC线热交换器管道进行顶水，未征求品检同意即进行操作，后因操作失误导致回流的半成品进入SA线灌注；品检员发现后及时采取措施，但SA线已生产出糖度偏低的产品约119箱。事后已按品检部门要求，进行转次品处理。二、原因分析：(这是一起违章操作的质量事故)1、SC线领班在生产过程中，未按规定知会相关部门；是一种违章操作、武断行为。2、SC线领班在事件中，未及时与各部门领班或管理人员沟通，在不知会SA线当班负责人的情况下强行换管道，违背了公司管理规定。3、SC线调配组长在得到上级不合理的生产指令后，未进行分析评估，愚昧服从；SA线调配组长虽提出了反对意见，但未坚持规范操作或向直属上级汇报，属管理失职。三、纠正及预防建议措施：1、所有生产人员禁止违反生产操作工艺，严格按作业指导书操作。2、生产领班明确职责，跨线作业时，及时与相关部门及人员沟通、协调。3、生产管理人员正确对待下属意见，禁止独断专行。制程异常培训案例6违章操作导致糖度降低2008-6-17一、案例内容：1、时间：2007年12月16日地点：生产车间灌注岗事件经过：生产部灌注岗操作工在20071216产品生产结束时，在灌注机的水沟里发现半截黑色密封圈。立即检查灌注机各个灌注头的密封圈，发现40#、43#灌注头气芯密封圈严重磨损，其中43#灌注头气芯密封圈只有一半。二、原因分析1、灌注头气芯密封圈严重磨损，CIP时被水冲落下来。三、纠正措施1、工程部及时更换40#、43#灌注头气芯密封圈。2、检查其它50个灌注头气芯密封圈使用状况，如有磨损，及时更换。四、预防措施1、每日生产结束CIP时需检查每一个灌注头密封圈的使用状况，如需更换，及时更换。2、生产过程中生产部应关注灌注头有无漏料现象，如有漏料应及时停机检查，以防密封圈掉落到产品中去。案例7灌注岗发现异常物质制程异常培训2008-6-17一、事件经过：20071022FA线晚班，第二天开机生产前，热封样罐卷封很不稳定，多次调机。07:36开机生产第二天产品，在线QC检测外观和内部尺寸，6#OL%不够，复检合格。此时底盖喷码出现不良，领班处理底盖喷码，待现场跟进处理完毕后，时间已经到了07:58，后进行工作交接。早班接班后08:15才做灌注量检测，检测结果为净含量平均值低于控制下限。二、原因分析1、开机时间较晚、检测项目多、后段喷码异常，还要做日常5S,人力紧张；2、开机后未进行首检项，没有和接班人员交接清楚；三、预防措施1、正式开机后必须尽快对所有检测项目全检，做到质量状况心中有数，不存在质量的不确定性；2、夜班开机后到下班前的日常卫生清理要在检测完毕后再去完成；3、异常时段人力不足时可以抽调临线或调配人员配合检测，也可寻求其他部门人员协助；4、因交班时未来得及检测项目请与接班人员交接清楚，交接班不清，不能下班。案例8净含量平均值低于控制标准制程异常培训2008-6-17案例9净含量平均值低于控制标准一、事件经过：20071025FB线，夜班03:20抽检灌注量，单罐灌注量合格，平均320.5g,复测一组平均值为320.7g；调机后03:45抽检灌注量平均值为320.8g；调机后03:55抽检灌注量平均值为320.2g；调机后04:00抽检灌注量平均值为321.0g；品管取样检测净含量平均值不足，确定净含量不足成品板号，到成品仓进行验证，平均每板抽取一箱，如平均值不合格，重新包装达到均重。二、原因分析1、灌注机进料阀故障。三、纠正措施1、调机合格后正式生产；2、未按要求依不合格品处理规范对不良产品进行隔离纠正；制程异常培训2008-6-17四、预防措施1、工程调整一次后检测灌注量，发现平均值仍不合格，且平均值仅增加0.2g，说明该调整方法效果不佳，用同样的方法再次调整后最好正常速度热封52罐后马上停机，检测合格后正式生产；2、生产过程中要确保聚液盘液位高度；3、调整前的不合格品要进行适宜处理，可以把不良品与其他合格品混卸，在线达到均重效果；4、对造成质量隐患的设备修复；5、在确保灌注量（每罐净含量和均重）前提下，才考虑节约成本。案例9净含量平均值低于控制标准制程异常培训2008-6-17一、案例