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医疗保险政策2013.9市基本医疗保险政策基本医疗保险政策制度：为适应社会主义市场经济体制，根据财政、企业和个人的承受能力，建立的保障农村居民、城镇居民、城镇职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。基本医疗保险包括农村居民（新农合）、城镇居民、城镇职工基本医疗保险；农村与城镇居民保险的缴费以年为单位，由个人缴费和财政适当补助相结合。市基本医疗保险政策城镇职工医保的缴费由用人单位和职工共同承担，以月为单位缴纳，一般为缴费基数的8%，其中个人2%，单位6%。缴费基数=岗位工资+薪级工资+（补助工资78+其他工资170+菜篮子补贴200+生活补贴100=548）职工大病保险缴费为个人5.48元，单位8.22元。——目前我院能进行系统结算的险种有：城镇职工医保、居民医保、离休干部医保、大学生医保、大病医疗保险、新型农村合作医疗。基本医疗保险政策基本医疗保险政策1.享受对象：因病需住院治疗的城镇职工医保、居民医保、离休干部医保、大学生医保、新型农村合作医疗的参保人员。住院流程持居民医保卡、有效身份证件、等资料病人需住院持身份证、户口本、农合证、转诊证明办理入院、出院医疗费直补。达到出院标准出院结算处持医保证、医保卡、通过系统入院、出院结算病人只需交纳个人应交的部分出院定点医院市城镇职工基本医疗保险政策医保需提供的材料：医保患者——本人的医疗保险证和医保IC卡。办理程序：1.医保——参保人员（赣州市、章贡区）身体不适时可以到本人选择的定点三级医院就诊，也可以自主选择到一、二级定点医院就诊，由首诊医生提出住院意见，凭医生开具的入院卡持医疗保险证和医保IC卡到入院处办理入院手续。市城镇职工基本医疗保险政策市城镇职工基本医疗保险政策2.县级医保参保人员在我院就诊，由首诊医生提出住院意见，开具疾病诊断证明书，再由县级医保局开具医疗保险介绍信及开通医保信息IC卡，参保人员凭医生开具的入院卡持医疗保险证和医保IC卡到入院处办理入院手续。市城镇职工基本医疗保险政策温馨提示：因特殊原因未及时提交医保证、卡的，应在入院三日内将证、卡补交到入院处。由于个人原因导致费用无法通过医保网络系统刷卡结算的，由个人自行承担。市城镇职工基本医疗保险政策医疗费报销：医疗费在起付线以上的，符合“三个目录”规定的住院医疗费主要由统筹基金支付，个人也需要承担一定的比例。市城镇职工基本医疗保险政策基本医疗保险不予支付的费用：1.挂号费、院外会诊费、病厅工本费等。2.出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、自请特别护士等特需服务费。3.各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等。4.各种减肥、增胖、增高项目，各种健康体检，近视眼矫形术。5.各种预防、保健性诊疗项目，各种医疗咨询、医疗鉴定。6.各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械，眼镜、义眼、义肢、义齿、助听器等康复性器具。7.各省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。8.各种不育不孕症、性功能障碍，各种科研性、临床验证性的诊疗项目。市城镇职工基本医疗保险政策9.除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织。10.各类器官或组织移植的器官源或组织源。11.气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。12.应用正电子发射断层扫描袋装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。13.就（转）诊交通费、急救车费；膳食费。14.陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费。15.空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费。16.文娱活动费以及其他特需生活服务费用。市城镇职工基本医疗保险政策医疗费报销程序：参保人员治疗结束凭医生开具的出院小结（记录）在出院处入医保系统刷卡结算，参保人只须交纳个人现金部分金额，个人帐户及统筹基金（含大病统筹）金额由医院先行垫资，最后由医保局转帐医院。市城镇职工基本医疗保险政策三大目录：1、药品目录2、诊疗目录3、医疗服务设施目录市城镇职工基本医疗保险政策——基本医疗保险药品分甲类、乙类和自费药品。1、甲类药品、乙类药品费用，按规定分别由医疗保险基金和参保者个人支付。甲类药品直接按医保比例报销，乙类药品自付10%，余90%按医保比例报销。2、自费药品由个人自付。市城镇职工基本医疗保险政策1.甲类、乙类、丙类、特殊检查费用按规定分别由医疗保险基金和参保者个人支付。甲类直接按医保比例报销，乙类自付10%，余90%按医保比例报销，丙类、特殊检查自付20%，余80%按医保比例报销。——基本医疗保险诊疗项目分甲类、乙类、丙类、特殊检查和自费项目。2.自费项目由个人自付。市城镇职工基本医疗保险政策我市统筹基金“起付线”按医疗机构的不同等级确定起付线：三级——职工：700元，居民、大学生；500元★二级——职工：500元，居民、大学生；300元一级——职工：300元，居民、大学生；100元注：年度内第四次以上不收起付线。市城镇职工基本医疗保险政策我市统筹基金支付比例按医疗机构的不同等级确定支付比例：三级医院——职工：90%，居民、大学生；65%★二级医院——职工：92%，居民、大学生；80%一级医院——职工：95%，居民、大学生；90%★离休干部的住院费为实报实销，由医保局承担80%，医院承担20%。市城镇职工基本医疗保险政策我市统筹基金封顶线金额：1.职工医保统筹基金封顶线为6万元，大病报销封顶线为20万元，年度内可刷卡消费（住院结算）26万元。2.居民、大学生医保统筹基金封顶线为5万元，大病报销封顶线为10万元，年度内可刷卡消费（住院结算）15万元。市城镇职工基本医疗保险政策个人帐户金额：1.职工在职人员：月缴费基数×3.2%，每月入帐。2.职工退休人员：月缴费基数×3.8%，每月入帐。3.居民、大学生医保：年缴费基数×50%，每年入帐。新农合的相关政策我院分别与21个县市：章贡区、开发区、赣县、上犹、崇义、南康、大余、信丰、龙南、全南、定南、寻乌、于都、兴国、瑞金、会昌、石城、宁都、安远、万安、遂川签订了新农合医疗服务协议，并实行了住院费用出院直补。市新型农村合作医疗保险证策新农合需提供的材料：新农合患者——本人的身份证、户口本、农保证或农保卡、农保证户主的户口本、新农合补偿证明。市新型农村合作医疗保险证策办理程序：1.参保人员身体不适时到新农合定点医院就诊，由首诊医生提出住院意见，开具疾病诊证明书，持本人的身份证、户口本、农保证或农保卡、农保证户主的户口本及疾病诊证明书到县新农合中心开新农合补偿证明。2.凭医生开具的入院卡到入院处办理入院手续。市新型农村合作医疗保险证策医疗费报销：医疗费在起付线以上的，符合“新农合定点医院诊疗项目管理办法”规定的住院医疗费主要由新农合基金支付，个人也需要承担一定的比例。市新型农村合作医疗保险证策医疗费报销程序：1.新农合参保人员治疗结束凭医生开具的出院小结（记录）在出院处结算，结算后凭本人的身份证、户口本、农保证或农保卡、农保证户主的户口本、新农合补偿证明在出院窗口直补医疗费。参保人只须支付医疗总费－直补医疗费的费用。直补医疗费由医院先行垫资，最后由农保局转帐医院。2.支付比例及起付线在新农合补偿证明上已经注明。市新型农村合作医疗相关政策-------新型农村合作医疗药品目录新农合住院患者严格执行《新型农村合作医疗报销药品目录》。-------新型农村合作医疗诊疗项目新农合住院患者在选用不予支付或单价超过100元支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施时，要履行告知义务，征得患者或家属签字同意后方可施行。市新型农村合作医疗保险证策新农合医疗保险药品目录、诊疗项目分全额支付、部分支付、不予支付。——全额支付直接按新农合直补比例报销，部分支付金额先自付30%，余70%按新农合直补比例报销，不予支付金额由个人自付。让我们共同努力使我院的各类医疗保险管理工作步入一个良性循环的发展轨道！以病人为中心：合理检查；“以病人为中心”合理收费；“以病人为中心”合理用药；“以病人为中心”合理治疗；用我们专业人员精湛的技术吸引更多的患者来我院就医！