医师培训-心力衰竭

心力衰竭的诊治（及心衰指南亮点）ACTIVE基层医师培训项目指定培训教材西南医科大学附属医院心内科莫余波心力衰竭的诊断与评估心力衰竭的定义心力衰竭简称心衰，是各种原因造成心脏结构和功能的异常改变，使心室收缩射血和（或）舒张充盈功能发生障碍，从而引起的一组复杂临床综合征，主要表现是活动耐量的下降（呼吸困难、疲乏）和液体潴留（肺淤血、体循环淤血及外周水肿）。心力衰竭定义中的核心内容心衰的发生•是基于心脏解剖结构异常（或）生理功能的异常病理生理机制•是血液动力学障碍和神经内分泌系统的异常激活临床表现•有心衰的症状和体征。左心衰表现为呼吸困难和疲乏；右心衰表现为体循环淤血和外周水肿。心力衰竭的基本病因心肌损害•如心肌病、冠心病等容量负荷过重•心脏瓣膜关闭不全，•心腔或大动脉分流的先心病，•伴有全身血容量增多或循环血量增多的疾病压力负荷(后负荷)过重•高血压,主动脉瓣狭窄•肺动脉高压，肺动脉瓣狭窄等导致心力衰竭的主要疾病冠心病高血压病风湿性心瓣膜病心肌病：扩张型、肥厚型限制性心律失常先天性心脏病肺部疾病/肺心病全身性疾病：甲亢，贫血等心衰的诊断及评估病史现病史：高血压、糖尿病、瓣膜病、甲状腺疾病等个人史：吸烟、药物成瘾家族史：高血压、冠心病、猝死体检生命体征(包括入院时体重)心肺系统检查液体储留程度NYHA心功能分级体征呼吸困难（呼吸增快，端坐呼吸）肺部啰音…颈静脉怒张肝脏肿大粉红色泡沫痰奔马律心率增快,血压升高心界扩大,心尖搏动移位水肿(下垂部位凹陷性水肿)心衰的诊断及评估心室功能及病因：超声心动图、核素、cMRI、心导管实验室检查：血生化、全血细胞计数、电解质12导联心电图血BNP测定：鉴别诊断、危险分层、预后评估胸片：肺淤血、肺水肿推荐用新的流程来诊断非急性心衰，临床（病史、体格检查和静息心电图）、循环利钠肽和经胸超声心动图的评估。纽约心脏协会（NYHA）心功能分级反映左室收缩功能的射血分数与心功能分级症状并非完全一致!液体潴留及其严重程度判断液体潴留对决定利尿剂治疗十分重要短时间内体重增加是液体潴留的可靠指标下肢和骶部水肿腹水(腹部移动性浊音)肝充血肿大颈静脉充盈,肝颈静脉回流征肺充血程度(肺部啰音)6.低钠血症5.ACEI导致症状性低血压4.肾功能恶化1.血压低，脉压差小2.四肢冰冷3.嗜睡灌注不足及其严重程度判断BNP/NT-proBNP在心衰中的应用诊断与鉴别诊断急性心衰的排除标准BNP100pg/mlNT-proBNP300pg/ml评价严重程度及预后慢性心衰的排除标准BNP35pg/mlNT-proBNP125pg/ml动态监测：评估疗效降幅超过30%：治疗有效的标准中国心力衰竭诊断和治疗指南2014.中华心血管病杂志.2014;42(2):98-122.亮点1BNP/NT-proBNP升高的因素心源性•心衰•急性冠脉综合症•心肌疾病•心瓣膜病•心包疾病•心房纤颤•心肌炎•心脏外科手术•复律非心源性•老年•贫血•肾功能衰竭•肺源性疾病(睡眠呼吸暂停,重症肺炎,肺高压)•重症疾病•败血症•严重烧伤•中毒，代谢紊乱，化疗影像学检查在心衰诊断与评价中的价值ESC2012心衰指南.超声心动图（Ic类，心脏重构及功能，病因，血流动力学）胸片（IIa类，心脏大小，肺水肿，除外肺部疾病）所有病人cMRI（Ic类，超声图像差或不能确诊，组织学定性）冠脉造影（Ic类，有心绞痛症状，适合血运重建）心导管（Ic类，准备心脏移植或辅助装置，心功能及肺阻力）有适应症的病人分类依据分类左室射血分数值射血分数降低的心衰射血分数保留的心衰心衰病程的缓急慢性心衰急性心衰心室功能障碍发生的部位左心衰右心衰全心衰心排血量的高低低排血量（心输出量）心衰高排血量（心输出量）心衰心力衰竭的分类亮点2心力衰竭的分类：心室功能异常分类射血分数具体描述I.射血分数降低的心衰(HFrEF)≤40%也称收缩性心衰，存在有效的治疗方法。II.射血分数保留的心衰(HFpEF)≥50%也称舒张性心衰，有不同的定义方法，不容易诊断，需重点排除有心衰类似症状的非心脏性疾病，尚缺乏有效的治疗方法。a.HFpEF,临界41%to49%称临界或中间类型，疾病特点、治疗模式、预后情况与HFpEF相似。b.HFpEF,改善40%这一组患者之前是HFrEF，但目前EF改善或恢复正常了，从临床上应该与持续性EF保留或持续性EF降低的患者不同，尚需进一步研究。2013ACCF/AHAGuidelinefortheManagementofHeartFailure2016ESC指南将心衰分成三种类型：射血分数下降的心衰（HFrEF，LVEF40%）射血分数中间值的心衰（HFmrEF，LVEF40%~49%）射血分数保留的心衰（HFpEF，LVEF≥50%）。慢性心力衰竭的治疗（左心衰）慢性心力衰竭的治疗：一般治疗治疗病因针对不同病因，采取不同方式去除诱因•感染（尤肺部感染）•血压未控制•容量负荷过重•心律失常•电解质紊乱•原有心脏疾病加重（心梗、瓣膜穿孔）•合并全身疾病（贫血、甲亢）监测体质量每日测定体质量以早期发现液体潴留。如在3d内增加2kg以上，提示有钠水潴留，需要加用利尿剂或加大剂量调整生活方式限钠：急性期伴容量负荷过重者2g/d，不扩大到稳定期限水：严重低钠血症(130mmol/L)患者摄入量应2L/d营养和饮食：低脂，戒烟，肥胖者减肥，恶病质者营养支持休息和适度运动：急性期被动运动，改善后鼓励体力活动中国心力衰竭诊断和治疗指南2014.慢性心力衰竭的治疗：药物治疗（HFpEF）积极控制血压目标血压宜低于单纯高血压患者的标准，即收缩压130/80mmHg(I类，A级)。5大类降压药均可应用控制和治疗其他基础疾病和合并症房颤的室率或节律控制（β受体阻滞剂或CCB、洋地黄）逆转左室肥厚和改善舒张功能（ACEI/ARB、β阻滞剂）积极治疗糖尿病和控制血糖肥胖者减轻体质量洋地黄不能增加心肌的松弛性，不推荐常规使用血运重建治疗：冠心病患者如有症状或证实存在心肌缺血中国心力衰竭诊断和治疗指南2014.慢性心衰的治疗：药物治疗（HFrEF）利尿剂（改善症状）存在液体潴留的患者均应给予利尿剂，最能迅速有效缓解症状，首选袢利尿剂，常见不良反应为电解质紊乱(I类，c级)ACEI、ARB（改善预后）适应证：所有LVEF下降的心衰患者必须且终身使用，除非有禁忌证或不能耐受(I类，A级)禁忌证：曾发生致命性不良反应如喉头水肿，严重肾功能衰竭和妊娠妇女。以下情况慎用：双侧肾动脉狭窄，血肌酐265.2μmoL/L，血钾5.5mmoL/L，伴症状性低血压(收缩压90mmHg)等不良反应：a,与AngⅡ抑制有关，如低血压、肾功能恶化、高血钾；b与缓激肽积聚有关，如咳嗽和血管性水肿ARB用于不能耐受ACEI类的患者(I类，A级)中国心力衰竭诊断和治疗指南2014.亮点3改善症状或预后药物慢性心力衰竭的治疗：药物治疗（HFrEF）β受体阻滞剂（改善预后）适应证：所有LVEF下降、病情稳定的慢性心衰患者必须终生应用，除非有禁忌证或不能耐受(I类，A级)禁忌证：II度及以上AVB、活动性哮喘和反应性呼吸道疾病选择药物：比索洛尔、琥珀酸美托洛尔、卡维地洛应用方法：小剂量开始，每2-4周剂量递增一次，静息心率达55-60次/分为目标心率醛固酮受体拮抗剂（MRA）（改善预后）适应证：LVEF≤35％、NYHAⅡ-Ⅳ级(I类，A级)；AMI后、LVEF≤40％，有心衰症状或既往有糖尿病史者(I类，B级)应用方法：从小剂量起始，逐渐加量，依普利酮，目标剂量25-50mg、1次/d；螺内酯，目标剂量20mg1次/d注意事项：监测血钾及肾功能，如血钾5.5mmol/L，应减量或停用。螺内酯可引起男性乳房增生症，为可逆性，停药后消失。依普利酮不良反应少见中国心力衰竭诊断和治疗指南2014.慢性心力衰竭的治疗：药物治疗（HFrEF）地高辛（改善症状）适应证：已应用利尿剂、ACEI/ARB、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，LVEF≤45％，仍持续有症状的患者，伴有快速心室率的房颤患者尤为适合(Ⅱa类，B级。降级)应用方法：维持量0.125-0.25mg/d，老年或肾功能受损者剂量减半。控制房颤的快速心室率，短期剂量可增加至0.375～0.50mg/d伊伐布雷定（改善预后）适应证：窦性心律，使用ACEI/ARB、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂已达最大耐受剂量，心率≥70次/分，持续有症状(Ⅱa类，B级)应用方法：2.5mgBid开始，根据心率调整，最大剂量7.5mgBid，静息心率达60次/分左右，不低于55次/分不良反应：少见。光幻症，视力模糊，心悸，胃肠道不适中国心力衰竭诊断和治疗指南2014.美国指南将伊伐布雷定作为IIa类推荐，用于经过常规治疗（包括最大耐受剂量的β受体阻滞剂且窦性心率70次/分）后仍存在心衰症状者，以降低其因心衰住院率。欧洲指南也推荐，经过目标剂量或最大耐受量的β受体阻滞剂、ACEI或ARB和醛固酮拮抗剂充分治疗后仍有症状的射血分数35%且窦性心率≥70次/分的患者，应考虑使用伊伐布雷定降低心衰住院与心血管死亡风险（IIa类推荐）。伊伐布雷定(IIa类)2016年ACC/AHA/HFSA的心衰管理指南，病情稳定但血压控制不佳、且对常规治疗耐受良好的轻中度心衰患者，应使用ARNI替代ACEI或ARB（I类推荐）。2016年欧洲心衰指南建议，若射血分数减低的心衰患者经过ACEI、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂充分治疗后患者仍有症状，应使用ARNI替代ACEI，以进一步降低心衰住院与死亡风险（I级推荐）。Entresto是目前上市的唯一一种ARNI类药物血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（ARNI）ACC：美国心脏病学会AHA：美国心脏协会HFSA：美国心衰学会(Entresto：Sacubitril/缬沙坦共晶化合物)慢性HFrEF药物治疗中的黄金搭档和金三角AECI+β受体阻滞剂=黄金搭档AECI+β受体阻滞剂+醛固酮受体拮抗剂=金三角HFrEF(NYHAII~IV)药物治疗流程亮点4亮点5患者接受上述治疗后仍持续有症状，推荐将ACEI替换为ARNI(血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂)慢性心力衰竭的治疗：器械治疗CRT•已接受充分药物治疗的有症状心衰（II-IV级）•预期生存期大于1年•LVEF≤35%（II-IV级），≤30%（I级）•窦性心律或室率控制好的房颤•存在心脏收缩不同步（以QRS波宽度及形态）QRS宽度：150ms，120-149msQRS形态：LBBB，non-LBBBICD二级预防：低LVEF，曾发生心脏停搏、室颤、或伴有血流动力学不稳定的室速一级预防：优化药物治疗后、预期生存期大于1年•AMI40天以上，LVEF≤35%，NYHA心功能II/III级•AMI40天以上，LVEF≤30%，NYHA心功能I级•非缺血性心肌病，LVEF≤35%，NYHA心功能II/III级中国心力衰竭诊断和治疗指南2014.亮点6最优化药物治疗3月以上仍有症状且LVEF≤35%、窦律、QRS波宽≥130ms呈左束支传导阻滞的心衰患者，推荐心脏再同步化治疗（CRT）。QRS波130ms是CRT的禁忌证。曾发生血流动力学不稳定的室性心律失常幸存者，或给予最优化药物治疗3个月以上仍有症状且LVEF≤35%的心衰患者，推荐植入心律转复除颤器（ICD）利尿剂减轻症状新指南推荐慢性收缩性心衰治疗步骤（图1）ACEI如不耐受可用ARB+↓加用B受体阻滞剂↓NYHA仍Ⅱ～Ⅳ加用醛固酮拮抗剂↓NYHA仍Ⅱ～ⅣLVEF＜35％窦律且心率＞70次/分加用伊伐布雷定↓NYHA仍Ⅱ～ⅣLVEF＜35％①考虑地高辛和(或)肼笨达嗪、硝酸异山梨酯；②如疾病终末期，考虑左室辅助装置和(或)心脏移植QRS波≥120ms左束支阻滞考虑CRTQRS波＜120ms考虑ICDNYHA仍Ⅱ～Ⅳ2016年ESC:QRS波宽≥130ms脑啡肽酶抑制剂（ARN