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以实施基本药物制度为契机积极推进基层卫生综合改革一、什么是基本药物制度?“基本药物”的概念，是世界卫生组织于上世纪70年代提出的，指的是能够满足基本医疗卫生需求，剂型适宜、保证供应、基层能够配备，国民能够公平获得的药品，主要特征是安全、必需、有效、价廉。目前全球已有160多个国家制定了本国的《基本药物目录》，其中105个国家通过制定和颁布国家基本药物政策，有力地推动了基本药物制度的建立和实施。我国要建立国家基本药物制度，是党中央、国务院为维护人民群众健康、保障公众基本用药权益，而确立的一项重要的国家医药卫生政策，是国家药品政策的核心和药品供应保障体系的基础。主要内容包括合理确定基本药物品种，完善基本药物的生产、供应、使用、定价、报销等政策，保障群众基本用药。具体地说，就是围绕基本药物的目录制定、生产供应、配备使用、价格管理、支付报销、质量监管、监测评价等环节制定一系列政策，保证基本药物足额供应和合理使用，促进药品生产流通企业资源优化整合，同时推动医疗机构“以药补医”机制改革，以满足群众基本用药，切实减轻群众基本用药负担，建设中国特色的医药卫生体系。二、为什么要建立国家基本药物制度?我国从1979年开始在药品管理中引入“基本药物”的概念，到2009年国家基本药物目录进行了多次调整，但由于尚未建立完整的国家基本药物政策，基本药物制度处于“有目录而无制度”状态，加上“以药养医”的机制，不仅导致看病贵、看病难，而且由于过度、滥用药物，造成群众对疾病的免疫力下降，损害了人民群众的健康素质，危及中华民族的未来。（一）药厂小而散，产品质量低我国医药市场总量在世界排名第10位，医药生产企业7000多家，低水平重复生产现象普遍。绝大多数药品是仿制药品，原研药品极少（如胰岛素）。（二）药品虚高定价，加重群众看病贵药品生产企业为追求生产利润最大化，向物价部门报出厂药价时虚报生产成本。政府定价“虚高”，药品指导价普遍为出厂价10倍。如果该药厂是当地经济发展支柱产业，地方政府还会从地方保护主义出发，将本地产药品价格尽可能定得高一些。销售地物价部门无法审核成本，只是简单参考产地和周边的市场调节价，监管缺失导致虚高药价堂而皇之。由于医院爱用“贵药”，招标采购时，厂家与医院协调一致，轻易绕过招标采购虚高定价。由此造成药品越贵越畅销的怪象，直接导致群众看病贵。（如芦笋片利润1300%）（三）药品销售环节多，流通秩序乱我国的医药流通环节繁多、秩序混乱，药厂出来的产品到最终的消费，要经过6-7个流通环节，无序竞争现象严重。而国外的成熟市场，药品流通环节普通为2-3个。目前全国医药商业平均流通费用率为12.56%，在美国医药批发商的流通费用率仅为2.9%。我国药品销售流程：药品生产企业→药品消费企业（或个人代理）→药品批发企业（1-2-3级）→医院药房→临床医师→患者（消费者）（四）医院过度用药，百姓和子孙遭殃中国人年均药品费用120元，专家预计到2030年将达到300元以上，增速居世界前列。以滥用抗生素为例：根据世界卫生组织统计，发达国家抗生素使用率不超过30%，而我国医院普遍达到60%-70%，基层医疗卫生机构超过80%。成人胃、肝、肾疾病每10年增1倍，每年出生先天畸形儿30万余人，约占年出生人口总数的3%～4%。在这种环境下，基本药物制度应运而生。（一）建立国家基本药物制度有利于改变“以药养医”机制，规范医疗行为，促进合理用药，对于缓解群众看病贵的矛盾，具有十分重要的意义。长期以来，医疗卫生机构主要靠“以药补医”机制来维持运行发展，这个机制刺激不合理用药、过度用药，扭曲了医疗服务行为，加重了群众的医药费用负担，也使药物滥用成为严重的卫生问题。建立基本药物制度，目的是要从根本上改变基层医疗卫生机构“以药补医的状况，有效解决药价虚高问题，促进药品质量提高和合理用药，提高国民的整体健康素质。（二）建立国家基本药物制度有利于规范药品生产流通秩序，促进医药产业健康发展。目前，药品流通环节过多、营销成本过高的问题比较突出，制约了医药企业的健康发展，并带来一系列社会问题。随着基本药物制度的实施，一方面将使企业得到合理回报，有利于鼓励企业生产基本药物，保证生产质量和足额供应；另一方面也将减少和规范药品流通环节，降低市场营销成本，这有利于推动医药产业的重组和整合，逐步提升产业集中度，增强产业竞争力。（三）建立国家基本药物制度有利于维护人民群众的基本医疗卫生权益，促进社会公平、正义。我国幅员辽阔，城乡、地区发展差异大，在全国范围内建立基本药物制度，有利于提高群众获得基本药物的可及性，从而保证群众基本用药的需求，保障居民基本医疗卫生权益。二、我国基本药物制度包括哪些政策?（一）基本药物是适应基本医疗卫生需求，剂型适宜，价格合理，能够保障供应，公众可公平获得的药品。政府举办的基层医疗卫生机构全部配备和使用基本药物，其他各类医疗机构也都必须按规定使用基本药物。（二）国家基本药物制度是对基本药物的遴选、生产、流通、使用、定价、报销、监测评价等环节实施有效管理的制度，并与公共卫生、医疗服务、医疗保障体系相衔接。（三）按照防治必需、安全有效、价格合理、使用方便、中西药并重、基本保障、临床首选的原则，结合我国用药特点和基层医疗卫生机构配备的要求，制订国家基本药物目录。（四）规范基本药物的生产流通，完善医药产业政策和行业发展规划，推动医药企业提高自主创新能力和医药产业结构优化升级，发展药品现代物流和连锁经营，促进药品生产企业、流通企业的整合。（五）政府举办的医疗卫生机构使用的基本药物，实行省级集中网上公开招标采购，并招标选择药品经营企业统一配送。药品招标采购坚持“质量优先、价格合理”的原则，坚持全国统一市场，不同地区、不同所有制企业平等参与、公平竞争。（六）省级政府根据招标形成的统一采购价格、配送费用及药品加成政策确定全省政府举办的医疗卫生机构基本药物具体零售价格。（七）实行基本药物制度的县（市、区），政府举办的基层医疗卫生机构配备使用的基本药物实行零差率销售。各地要按国家规定落实相关政府补助政策。（八）在建立国家基本药物制度的初期，政府举办的基层医疗卫生机构使用的增补药物，由省级人民政府统一确定目录，报国家备案。（九）基本药物全部纳入基本医疗保障药品报销目录，报销比例明显高于非基本药物。（十）加强基本药物制度绩效评估，完善基本药物采购、配送、使用、价格和报销信息管理系统，充分发挥行政监督、技术监督和社会监督的作用，对基本药物制度实施情况进行绩效评估，促进基本药物制度不断完善。三、建立国家基本药物制度的目标任务2009年，在30％的政府办基层医疗卫生机构实施基本药物制度，包括实行省级集中网上公开招标采购、统一配送，全部配备使用基本药物并实现零差率销售；到2010年，制度实施地区达到60％；到2011年，初步建立国家基本药物制度；到2020年，全面实施规范的、覆盖城乡的国家基本药物制度。（一）国家层面：确定国家基本药物制度框架，制定国家基本药物目录，成立国家基本药物工作委员会。（二）省级政府：确定增补药物目录，实行省级集中网上公开招标采购，完善实施制度的配套政策，比如核定编制、财政投入等。（三）市级政府：指导县级实施基本药物制度，协调国家和省相关政策得到落实。（四）县级政府：组织实施基本药物制度，落实国家和省人员编制、财政补偿等政策，积极推进基层卫生综合改革。四、实施基本药物制度的进展情况如何?（一）全国实施基本药物制度的工作进展31个省（区市）建立省级集中招标采购平台，38.4%的政府办社区卫生机构、30.4%的政府办乡镇卫生院实行零差率销售；82.9%的县纳入新农合报销范围；75.8%的市区纳入医疗保险报销范围；安徽、宁夏、北京、四川等地已全面实施基本药物制度。（二）我县实施基本药物制度的工作进展我县54个乡镇从2010年1月1日起正式实施了基本药物制度，覆盖城乡人口2017万人。截止9月底，共有个基层医疗卫生机构配备使用、零差率销售基本药物，门急诊量同比增长11%，门诊均次费用同比降低20%。基本药物销售总额8.86万元，减轻群众药品费用负担5.80万元。一是初步建立了政府牵头、部门协作的组织保障机制县政府先后多次召开会议，对实施基本药物制度工作进行了动员和部署；成立了基本药物工作委员会，建立健全相关职能部门的协调工作机制。各级政府成立了相应的工作组织，建立工作责任制，形成一级抓一级、层层抓落实的工作格局，保证了制定政策不走样、建立机制不变形、推进工作不滞后。二是初步建立了基本药物财政补助保障机制县下发了基层医疗卫生机构设置和人员编制配备实施意见，各地采取“一次核编、逐步配齐”的办法，完成了核编工作。县出台了“核定任务、核定收支、绩效考核补助”的财政补助办法，补助经费纳入预算管理。县下发了基层医疗卫生机构绩效考核办法，各地强化了组织管理、服务数量、服务质量和群众满意度等方面的考核，提高了工作效率和质量。三是初步建立了基本药物规范遴选、合理选择机制以国家基本药物为基础，结合我省增补292种基本药物，为全国最多。以省辖市为单位，统一选择当地基层医疗卫生机构配备使用的基本药物。以县（市、区）为单位，在省监管平台上集中采购规定使用的药品，提高了基本药物制度实施的效果。四是初步建立了基本药物集中采购、统一配送机制省成立了省药品集中采购中心，制订了基本药物集中采购和配送企业招标实施方案。通过综合评审、现场议价、向社会公示、省物价局价格审核等程序，集中采购5665个药品，比国家零售指导价降低44%，比各地招标价平均降低9.85%。省统一组织招标遴选了63个配送企业负责基本药物的配送工作，规范了医药供销领域的秩序，压缩了流通领域的费用。制度实施地区政府办基层医疗卫生机构全部配备使用国家基本药物和省增补药物并零差率销售，不再使用目录外药物。广泛开展《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》的培训学习，加强合理用药管理，规范处方行为，保证规范使用基本药物，并加强社会宣传，引导群众养成科学用药的习惯。五、基本药物制度实施中还存在什么问题?（一）基层普遍反映基本药物品种少、不够用。从国家制度设计，要严格控制品种数量，逐步规范用药，最终建立统一的国家用药目录。在国家基本药物目录基础上，我省增补292种，总体能满足基层用药需要。目前主要是地区之间、城乡之间用药习惯差异较大，而且缺少老年慢性病、儿科、妇科以及基层急救用药的品种，特别是缺少医保药品目录中的常用乙类药物（进口药、合资药），由于医保制度没有同步改革，导致部分慢性病患者回到大医院看病拿药，群众有意见。（二）省招标采购的部分药品价格高于当地原采购价格。在省集中招标采购采购的5665个基本药物产品中，价格低于当地原采购价格的占75.35%，降幅在14-21%之间，平均降价2-5元；价格高于当地原采购价格的占24.65%，升幅在15-30%之间，平均差价1-2元。总体上看，省集中招标采购的药品价格高于各地原采购价格的药品数量不多，高出的幅度也比较小。（三）部分地区核编人数偏少。基层医疗卫生机构是公共卫生和基本医疗服务的双重“网底”，按照国家医改文件精神，增加了不少公共卫生和基本医疗服务的职能，结合我省基层卫生工作实际，按每万常住人口配备15名左右的医务人员，才能保证医疗卫生工作的正常开展。目前，部分地区核编人数偏少，与基层医疗卫生机构的功能任务不相适应，不能满足基层医疗卫生工作需要（四）财政投入机制没有真正建立。目前部分地区的补偿措施带有临时性，财政补助没有纳入预算安排；有的地方市级财政没有对所辖区安排补助经费；对村卫生室没有明确补助标准，基层医疗卫生机构实施基本药物制度后的运行保障机制尚未真正建立。部分地区由于预拨资金不足，导致乡镇卫生院职工每月只能发1000多元的基本工资，奖励工资无法及时兑现，影响了基层医务人员的工作积极性。（六、下一步如何推进基本药物制度实施工作（一）首批制度实施地区给我们的启示启示之一：只有坚持“保基本、强基层、建机制”的原则，发挥基层医疗卫生机构的主体作用，建立体现公益性的机制，才能将基本医疗保障、基本药物、基