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PP-HI-CN-0092PP-HI-CN-0092糖尿病概述——糖尿病知识基础篇1PP-HI-CN-0092目录糖尿病的诊断糖尿病的治疗–口服药-胰岛素认识各种胰岛素正确注射胰岛素•糖尿病低血糖处理2PP-HI-CN-0092糖代谢状态分类中国2型糖尿病防治指南（2013版）糖代谢分类静脉血浆葡萄糖（mmol/L）空腹血糖（FPG）糖负荷后2小时血糖（2hPPG）正常血糖（NGR）6.17.8空腹血糖受损（IFG）6.1~7.07.8糖耐量减低（IGT）7.07.8~11.1糖尿病（DM）≥7.0≥11.1WHO1999注：IFG和IGT统称为糖调节受损（IGR，即糖尿病前期）6.17.07.811.1NGRDMDMIFGIGT空腹血糖mmol/L糖负荷后2h血糖mmol/L3PP-HI-CN-00922型糖尿病胰岛素分泌缺陷•正常人胰岛素分泌的生理模式–基础分泌+餐时分泌–早期分泌相—有效抑制餐后血糖–吸收后餐前胰岛素恢复至基线•2型糖尿病患者胰岛素分泌的病理特点–早期分泌相减弱/消失–分泌峰值减弱/延迟–吸收后餐前胰岛素不能恢复至基线正常人4PP-HI-CN-00921型和2型糖尿病的鉴别1型2型发病年龄儿童、青少年成年，中老年起病急性起病缓慢起病临床特点三多一少症状明显（多饮、多食、多尿、体重减轻）三多一少症状不明显肥胖糖尿病家族史酮症有自发倾向诱因下可发生C肽低/缺乏正常/升高自身免疫抗体（ICAGADIA-2A）阳性阴性治疗胰岛素生活方式、口服降糖药或胰岛素合并其他自身免疫性疾病多见少见中国2型糖尿病防治指南（2013版）5PP-HI-CN-0092糖尿病是一组由多病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，是由于胰岛素分泌和（或）作用缺陷所引起糖尿病病因学分型可分为：1型糖尿病、2型糖尿病，特殊类型糖尿病、妊娠糖尿病糖尿病的诊断标准，伴有症状者符合以下任意一项者即诊断成立：–空腹血浆葡萄糖FPG≥7.0mmol/l(126mg/dl)–口服葡萄糖耐量试验中，2hPG≥11.1mmol/l(200mg/dl)–任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/l(200mg/dl)无症状者需另日重复测定以明确诊断6PP-HI-CN-0092糖尿病高危人群筛查方法及频率：方法推荐采用OGTT（同时检查空腹血糖和糖负荷后2h血糖）。如检测OGTT有困难，可筛查空腹血糖。但是仅筛查空腹血糖，会有漏诊可能性。如OGTT结果正常，3年后应重复检查。•年龄≥40岁•有糖调节受损史•超重（BMI≥24kg/m2)或肥胖（BMI≥28kg/m2)和（或）中心性肥胖（腰围男性≥90cm;女性≥85cm）•静坐生活方式•一级亲属中有2型糖尿病家族史•有巨大儿生产史、妊娠期糖尿病史的妇女•高血压•血脂异常•动脉粥样硬化性心脑血管疾病患者•有一过性类固醇糖尿病史•PCOS•长期接受抗精神病药物和（或）抗抑郁药物治疗中国2型糖尿病防治指南（2013版）无自觉症状高血糖患者的检出7PP-HI-CN-0092糖尿病初诊时的病史和检查病史：初诊时要详细询问糖尿病、并发症和伴随疾病的临床症状，了解糖尿病的家族史。对已在他处诊断的糖尿病患者，复习以往的治疗方案和血糖控制情况。体格检查：身高、体重、计算BMI、腰围、血压和足背动脉搏动。化验检查：空腹血糖、餐后2h血糖、HbA1c、总胆固醇、甘油三酯、LDL-C、HDL-C、肝肾功能及尿常规。特殊检查：眼底检查、心电图和神经病变相关检查。若条件允许，应检测尿白蛋白排出率。8中国2型糖尿病防治指南基层版PP-HI-CN-0092高血糖检查方法血浆血糖包括空腹血糖、餐后血糖和随机血糖。是诊断糖尿病的依据。指血血糖用便携式血糖仪测定，可以方便快捷地监测患者的血糖水平，为临床诊断和治疗提供初步依据。尿糖尿糖阳性是诊断糖尿病的重要线索，优点是简单、快速和价廉，但不能作为诊断依据，因为测定结果受到患者肾糖阈的影响。口服葡萄糖耐量试验（OGTT）OGTT试验多用于可疑糖尿病患者，在血糖增高但尚未达到糖尿病诊断标准时，为明确是否患有糖尿病，可以做OGTT试验。中国2型糖尿病防治指南基层版9PP-HI-CN-0092血浆血糖检测方法为保证血糖测定的准确性，标本采集时注意以下几点：1.如查空腹血糖，需过夜空腹至少8小时。2.抽血前一天不吃过于油腻或高蛋白食物，避免大量饮酒。3.血标本尽快送检，长时间放置血糖值会降低。4.应激性高血糖应该在应激情况消除后复查血糖。10中国2型糖尿病防治指南基层版PP-HI-CN-0092指血血糖检测方法用便携式血糖仪测定，步骤和注意事项如下：（1）对患者解释目的、方法，取得患者配合。（2）确认进食状态（空腹、餐后2小时或随机），协助患者清洁双手，取合适体位，选择采血部位。（3）根据手指皮肤的厚度调整采血针穿刺长度。（4）75%的酒精消毒皮肤，待其完全干燥。（5）血糖仪和试纸要匹配。11中国2型糖尿病防治指南基层版PP-HI-CN-0092指血血糖检测方法用便携式血糖仪测定，步骤和注意事项如下：（6）采血时忌用力挤压采血部位。（7）及时读取血糖仪屏幕上显示的血糖测试结果。（8）按压穿刺部位1～2分钟。将使用过的采血针、试纸条分别放入利器盒和弯盘内。（9）注意事项：忌过度的按摩取血部位，会挤出组织液，使血糖测定的值偏低。取血量不足也会导致测定结果的不准确。试纸条应保存在干燥阴凉的地方，其最适温度大致为1℃～40℃，每次取出试纸条时注意不要触碰试纸条的测试区，注意其有效期。12中国2型糖尿病防治指南基层版PP-HI-CN-0092糖尿病并发症累及全身糖尿病糖尿病患者65%的死亡由心血管疾病引起，增加心血管疾病的死亡率2-4倍1糖尿病是20-74岁成年人失明最主要的原因3糖尿病是终末期肾病最主要的病因2超过6成的非创伤性下肢截肢见于糖尿病患者，增加截肢发生率10倍1.AnjaliDDeshpandeetal.PhysTher.Nov2008;88(11):1254–1264.2.MolitchME,DeFronzoRA,FranzMJ,etal.DiabetesCare.2004;27(suppl1):S79-S83.3.FongDS,AielloL,GardnerTW,etal.DiabetesCare.2004;27(suppl1):S84-S87.13PP-HI-CN-0092糖尿病慢性并发症糖尿病肾脏病变糖尿病神经病变糖尿病视网膜病变糖尿病下肢血管病变糖尿病足糖尿病心脑血管病变糖尿病昏迷低血糖高血糖危象14PP-HI-CN-0092糖尿病管理的五驾马车饮食治疗运动锻炼糖尿病教育自我监测药物治疗15PP-HI-CN-0092糖尿病综合管理的“五驾马车”教育是核心监测是保障饮食是基础运动是手段药物是武器达标是关键PP-HI-CN-0092健康新7点及时预防并发症心理健康教育是核心监测是保障饮食是基础运动是手段药物是武器达标是关键PP-HI-CN-0092PP-HI-CN-0092糖尿病教育•目标：患者充分认识糖尿病并掌握糖尿病的基本自我管理能力•教育形式规律课程:教育护士+团队管理(医生/护士/营养师)教育内容糖尿病的自然进程糖尿病的临床表现DM的危害及如何防止并发症个体化治疗目标个体化运动方式干预及饮食计划规律的运动和运动处方教育内容饮食，运动，口服药物，胰岛素治疗及规范的胰岛素注射自我血糖（SMBG）检测及尿糖检测SMBG，尿糖检测及以雕塑注射等具体操作技巧口腔，足部及皮肤护理的具体技巧特殊情况应对措施DM妇女受孕必须做到有计划且全程监护糖尿病患者的社会心理适应19中国2型糖尿病防治指南（2013版）PP-HI-CN-0092口服降糖药的分类类别代表药物双胍类二甲双胍磺脲类格列美脲，格列齐特格列奈类瑞格列奈，那格列奈α-糖苷酶抑制剂阿卡波糖噻唑烷二酮类吡格列酮，罗格列酮二肽基肽酶抑制剂利格列汀，西格列汀基本原则：针对2型糖尿病的基本病理生理改变---胰岛素抵抗---胰岛素分泌受损20中国2型糖尿病防治指南（2013版）PP-HI-CN-0092历史上第一位接受胰岛素注射的患者•14岁的男孩，处于死亡边缘•1922年1月1日接受胰岛素注射----注射部位形成脓肿•1月23日再次接受Collip提取的胰岛素注射----血糖正常，尿糖及尿酮体消失•生存到27岁LeonardThompsonPP-HI-CN-0092TedRyder--首批接受胰岛素治疗的儿童之一，享年76岁胰岛素治疗前胰岛素治疗后PP-HI-CN-0092•超短效：Aspart（诺和锐）Lispro（优泌乐）•短效胰岛素R-Insulin：动物、诺和灵R、优泌林R•中效胰岛素NPH：动物、诺和灵N、优泌林N预混胰岛素：诺和灵30R，诺和灵50R，优泌林70/30•长效胰岛素–锌悬浊液：PZI（动物）–长效人胰岛素类似物：Detemir，Glargin胰岛素按作用时间分类00.250.5123456789101112131415161718192021222324LisproRegularNPHUltralentePP-HI-CN-0092PP-HI-CN-0092PP-HI-CN-0092PP-HI-CN-0092PP-HI-CN-0092注射时间的选择速效胰岛素:餐前立即注射短效胰岛素:餐前15~30分钟注射中效胰岛素:晚睡前或餐前1小时注射预混胰岛素:餐前30分钟注射PP-HI-CN-0092胰岛素与饮食的配合中国糖尿病患者胰岛素使用管理规范2011版PP-HI-CN-0092忘记注射胰岛素该如何处理中国糖尿病患者胰岛素使用管理规范2011版PP-HI-CN-0092常用胰岛素制剂和作用特点胰岛素制剂起效时间峰值时间作用持续时间短效人胰岛素15-60min2-4h5-8h速效胰岛素类似物(赖脯胰岛素)15min30-70min2-5h(门冬胰岛素)10-15min1-2h4-6h中效人胰岛素2.5-3h5-7h13-16h长效胰岛素类似物(甘精胰岛素)2-3h------~30h(地特胰岛素)3-4h3-14h~24h预混人胰岛素0.5h2-12h14-24h预混胰岛素类似物（预混门冬胰岛素30）10-20min1-4h14-24h（预混赖脯胰岛素25）15min30-70min16-24h（预混赖脯胰岛素50）15min30-70min16-24h31PP-HI-CN-0092胰岛素治疗的不良反应•低血糖反应–定义：血浆葡萄糖浓度≤3.9mmol/L*,伴或不伴有低血糖症状严重低血糖－需旁人帮助，常伴意识障碍•体重增加•胰岛素性水肿•过敏反应：大多由于制剂中含有杂质所致，表现为注射部位瘙痒或荨麻疹等•脂肪营养不良：注射部位皮下脂肪萎缩或增生《内科学》第八版，P74932PP-HI-CN-0092对于2型糖尿病患者而言，尽早启动胰岛素治疗的意义•减轻胰岛B细胞的负荷•尽快纠正高血糖状态•迅速解除高糖毒性•改善胰岛素抵抗•保护甚至逆转残存B细胞功能成人2型糖尿病胰岛素临床应用中国专家共识.药品评价2012;9(1):42-44.33PP-HI-CN-0092胰岛素适应症1型糖尿病2型糖尿病有以下情况：口服降糖药控制不佳糖尿病急，慢性并发症进展期或发作期肝、肾功能不全在病程中，出现无明显诱因的体重显著下降时；新发的与1型糖尿病难鉴别的消瘦患者血糖较高的初发2型糖尿病患者，口服药物很难在短期内使血糖得到控制合并感染、创伤、大手术等应激状态妊娠糖尿病或糖尿病妊娠各种继发性糖尿病中国1型糖尿病治疗指南（2012版）中国2型糖尿病防治指南（2013版）34PP-HI-CN-0092胰岛素治疗方案的选择•适用于口服降糖药治疗但血糖控制不达标的2型糖尿病患者每日一次（基础/预混胰岛素）：联合口服降糖药治疗•适用于每日剂量较大，不适宜口服药的2型糖尿病患者每日两次（预混）：常用治疗•适用于1型糖尿病患者或常规治疗血糖控制不达标的2型