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2015年金湖县中医院卫生应急培训突发化学品中毒事件的院前救治一、化学品突发中毒概述1、背景资料进入到21世纪，化学品已经成为人类生活、生产过程中不可或缺的重要物质。据不完全统计，目前我国常用的化学品达到4多万种,其中有相当部分为危险化学品。化学品突发中毒事件可以是自然因素引起，例如洪水、飓风、火灾、地震；也可以是由于人为因素造成，例如爆炸、恐怖破坏、投毒、战争行为等。甚至任何灾害性事件都可能衍变成突发公共卫生次生事件，其中也包括突发化学品中毒事件。例如一场火灾，不仅造成人员、财产的直接焚毁，还可能造成窒息性气体急性中毒。我国是人口和地域大国，同时又是一个发展中的国家，仅仅从发生化学品突发中毒事件的概率上，就远远高出一般的国度。应当看到，突发化学品中毒事件不是能否会发生的问题，而是迟早一定会发生。尽努力去准备，未必一定能够杜绝突发化学品中毒事件所造成的某些损失，但是如果不去准备，当突发化学品中毒事件来临时，各种潜在的损失一定将会发生，即所谓“有备未必无患，无备必有大患”。2、突发化学品中毒事件的特点：（1）、无法预测所发生的时间、地点和化学品种类；临床工作中，对疾病的发生通常可以运用流行病学方法进行预测，例如每年急性心肌梗塞发病概率；但是不能预测化学品中毒的发生概率。（2）、给人群造成突如其来的伤害；作为突发化学品中毒的受害者，没有任何心理准备，当中毒事件发生后，很难做到合理有效应对；不合理的处理方式可能扩大了中毒事件的损害效应。（3）、不同化学品造成的伤害特点可以有很大不同；反映到医院的学科建设方面，神经系统毒物、呼吸系统毒物、血液系统毒物、多脏器损伤等等中毒事件均有可能发生，从医院管理角度，如何确定一种有效的首诊机制，至关重要。（4）、事前很难准备到位，所谓中毒事件充满变数。在突发公共卫生事件中，传染病疫情、群死群伤意外事件和化学品突发中毒事件是危害社会的主要原因。比较而言，化学品突发中毒事件将给我们带来更大的危害。就传染病疫情来讲，其病因是确定的，我们可以有效地准备，防控类似SARS和甲型H1N1流感传染病的蔓延，布置切断其传播途径、诊断与治疗的措施。而病因难以预测的中毒事件，难以事前应对。对于交通事故、踩踏等群死群伤意外事件，救治的关键是及时的检伤和病员转运，因为任何一所综合性医院都具备相当的救治能力。但是突发化学品中毒事件，由于化学品种类、发生的时间、地点和事件规模都具有高度的不确定性，很难进行有效的事前防范。从事急诊救治的医务人员，由于对诸多化学品闻所未闻，难以做出准确、及时的反应。我国各种类型医疗机构以往处理突发化学品中毒事件的概率，目前还没有看到令人信服的统计。但是以往承担过突发化学品中毒事件救治任务的医院，通常是在匆忙之中被动应对，在总结各种案例时，常有遗憾之处。（5）医疗机构确认没有发生化学品突发中毒事件比确认发生中毒事件难度更大，容易演变成具有广泛社会影响的政治事件，激发相关矛盾，影响社会稳定。二、机制建设化学品突发中毒事件所造成的巨大损失令人瞩目，采取哪些措施才能杜绝其发生？对于中毒救治，有关部门采取了许多措施加强医疗机构的能力建设。但是考虑到化学品突发中毒事件所具有的特点，在强化能力建设的同时，更需要加强机制建设。最大限度减少化学品突发中毒事件造成损失的方法，是科学有效应对、处理化学品突发中毒事件的合理机制。能力在合理机制运用下，才能发挥应有效能。在完善公共卫生体制建设过程中，卫生部决定在全国建立30个化学中毒救治基地。历时多年时间，衡量基准依然是能力建设。中毒救治基地的设置模式，是一个尚未解决的问题。目前存在独立职业病防治院、综合性医院和疾病预防控制中心等模式。基于不同的组织机构模式，如何建立合理的组织管理机制，并没有进行过深入探讨。职业病与中毒医学属于边缘学科。我国卫生和教育行政部门，很长时间没有解决该学科的定位管理问题。三、化学品突发中毒事件应急预案体系建设化学品突发中毒事件的应急处理体系应当包括预防、准备、响应和恢复四个阶段，阶段的划分是相对的，彼此间有密切关联。预防根据有关法律法规，明确医疗机构在化学品突发中毒事件救治工作中应当承担的具体职责，在队伍建设、人员培训、应急演练、物资保障、交通工具等方面加以落实。在以下三方面作出努力：（1）教育培训：使专业技术队伍了解应对化学品突发中毒事件救治工作的基本技能和方法，熟悉相应的组织管理体系状况，能够按照设计程序有条不紊地开展工作。（2）制定预案:明确医疗机构工作职责，以及有效履行职责的管理体系、技术体系和物质需求方案，称之为医疗机构应对大型突发化学品中毒事件预案。目的在于缩短应急反应时间，合理有序开展救治工作。（3）不断提高专业技术水平：现代医学技术在不断更新，作为跨学科的中毒救治专业领域，需要把各临床学科的最新研究成果不断地引入中毒救治领域，给予患者合理有效的治疗。准备落实医疗机构应对大型突发化学品中毒事件预案中的部分内容。包括防护用品、抢救药品、器材的采购和维护；针对“预案”管理体系、不同专业技术预案技术体系的演练。响应在发生大型突发化学品中毒事件后，按照整体应急预案的要求，启动医疗机构应对大型突发化学品中毒事件应对预案，参与院前现场救治工作和院内救治工作。恢复涉及医疗机构参与人员和设备的清洗消毒、物资盘点、损失评估、人员休整和健康状况观察、设备保养等内容。也包括社会灾后重建方面的医疗需求救助。医疗机构在完成突发化学品中毒事件救治工作后，需要对病因学诊断、中毒患者救治情况、应急处理措施效果等经验教训进行后期评估，不断提高医疗机构应急救治能力。四、应对大型突发化学品中毒事件院前救治要素1、化学品突发中毒事件危害识别与评价发生化学品突发中毒事件，尽快确定出事地点、化学品种类、泄漏剂量、伤亡规模非常重要。同时应当了解事发现场地理特点，交通状况，周围社区状况，是否已经发生了普通民众的伤亡。在化学品种类不确定时，应当由疾病预防控制机构进行采样分析，确定危害因素种类。此时，医疗机构不能坐等分析结果，应当根据患者的临床表现，推断可能的化学品种类范围，需要动员医疗资源规模，尽快开展有针对性的临床救治。2011年5月12日卫生部关于印发《卫生部突发中毒事件卫生应急预案》的通知：根据突发中毒事件危害程度和涉及范围等因素，将突发中毒事件分为Ⅰ级（特别重大）、Ⅱ级（重大）、Ⅲ级（较大）和Ⅳ级（一般）。特别重大突发中毒事件（I级）：条件举例，一起突发中毒事件，中毒人数在100人及以上且死亡10人及以上；或死亡30人及以上。重大突发中毒事件（II级）：条件举例，（1）一起突发中毒事件暴露人数2000人及以上。（2）一起突发中毒事件，中毒人数在100人及以上且死亡2-9人；或死亡10-29人。较大突发中毒事件（III级）：条件举例，（1）一起突发中毒事件暴露人数1000-1999人。（2）一起突发中毒事件，中毒人数在100人及以上且死亡1人；或死亡3-9人。一般突发中毒事件（IV级）：条件举例，（1）一起突发中毒事件暴露人数在50-999人。（2）一起突发中毒事件，中毒人数在10人及以上且无人员死亡；或死亡1-2人。2、预警与通告程序医疗机构应对大型突发化学品中毒事件预案是区域性突发事件预案的延续与拓展。因此，通常是在“响应”区域性突发事件预案过程中被正式启用。在任何一项专项预案中，人员、物资的准备都不可能事先完全到位，当预见到医疗机构应对大型突发化学品中毒事件预案将处于响应阶段后，提前一步启动人员、物资的准备是非常必要的，在应急工作中称为关口前移。在目前的管理体制状况下，医疗机构必须充分认识到，一旦承担突发化学品中毒事件救治工作，除了作出医疗救治反应，还必须有信息报告的工作班子，完成行政机构要求的定时情况通报。3、现场救治与检伤进入现场隔离区的医护人员，必须达到化学事故个体防护用品的配备等级要求，针对周围环境中的气体与液体化学品提供有效保护。对于受到化学品伤害的人员，应当尽快使其离开事发现场，终止毒物继续吸收。对于受到污染的人员，应当尽快进行彻底清洗。急性群体化学品中毒可以在短时间内出现大量的中毒患者，造成救治人员、药品、抢救设备等医疗资源的短缺，给医疗救援带来困难。检伤分类是根据病人病情的严重程度，决定治疗优先顺次的过程。当传统的医疗救治标准不能包括所有受害者时，必须做出的选择，目的在于最大限度救治能够挽救的病人。早在上世纪80年代，有作者提出现场检伤分类可以将患者分成三类，（1）不管他们获得何种治疗，都有可能存活;（2）不管他们获得何种治疗，都有可能死亡;（3）给予即刻救治能够显著改善预后；检伤分类人员将救治优先权给予第三类患者。现场检伤需要根据不同化学品中毒诊断标准、患者相应临床表现判定。在发生突发化学品急性中毒事件时，应当由医务人员对中毒患者进行病情初步评估，优先抢救病情危重患者。重度中毒患者，在躯体明显部位固定红色标记，表示需要立即处理。中度中毒患者，在躯体明显部位固定黄色标记，表示需要尽快处理。轻度中毒患者，在躯体明显部位固定绿色标记，表示患者目前可能受到轻微伤害。死亡患者，躯体明显部位固定黑色标记。群体伤害事件的检伤分诊标准和技术规范，是世界范围内尚未解决的难题。检伤分诊需要考虑人体各种伤害程度指标，同时需要考虑在院前、转运和院内所具有的资源。目前通常认同的原则（1）简单分诊、快速治疗；（2）院前、院内和大规模伤害事件检伤分诊原则有所不同。急性群体化学品中毒院前检伤分类的资源支持无法与院内检伤分类比拟，因此要求检伤体系必须简单、易行，能快速使用，能适应恶劣环境。急性群体化学品中毒院前检伤分类必须争分夺秒地进行，因此不得要求定量的生命体征评估方式，只能使用是或否的评估标准；急性群体化学品中毒院前检伤分类不能要求使用诊断设备用于初步评估。（3）在大规模人员伤亡的情况下，救治目的从确保每一个病人得到最佳的结果，转移到确保大多数病人得到最佳的结果。（4）目前多数国家倾向于制定统一的大规模灾害事件检伤分类指南，而不是分别就创伤、传染病、中毒、核辐射等制定各自的检伤分类指南。国内关于大规模伤害事件检伤分诊的文献很少，提出的观念集中体现在院前提倡“模糊检伤”，院内提倡“定量检伤”，但是没有相应的技术规范。图1美国拟议中的国家分诊指南：SALT大规模人员伤亡分诊。SALT-sort,assess,life-savinginterventions,treatmentand/ortransport第一步-全面分类挥手/有目的地移动第二评估行走第三评估静止/明显的生命威胁第一评估遵从指令或有目的地移动？有脉搏？没有呼吸窘迫？大出血得到控制？控制大出血开放气道胸腔减压解毒剂自动注射器呼吸仅是轻微损伤给予现有资源救治能够存活yesno死亡allyes轻症yesno顺延立即yesanyno等待no第二步-个体评估4、急性群体化学品中毒院前检伤分类的伦理学观念公平是医学伦理学的基本属性,包括了平等和公正两个方面。检伤分类的公平性是医务人员面对突发公共卫生事件医学时,患者救治需求与现场医疗资源短缺形成尖锐矛盾时，所寻求的一种伦理学解决方案。面对众多危重症患者，当现场医疗资源不足以救治每一位患者时，检伤分类人员通过检伤分类筛检濒死状态者,对其延迟处置将有助于提高可利用医疗资源的效能,因为有限的资源能够用来救治更多的可能存活的危重患者。在现场检伤分类理念方面,权衡结果的重要标准是在检伤分类过程中实现救治效能最大化。因此,一个现实的检伤分类方案，可以指导医生将医学救治的优先权偏离那些分类为期待救治的患者,而把资源投向那些病情危重伤但可能存活的患者。5、急性群体化学品中毒患者的分级管理急性群体化学品中毒事件通常导致基本医疗资源的稀缺，随之而来的检伤分类，是确保所有可用的资源被用来最大限度地造福于受害人群。如果将所有患者都集中于区域的医疗救治中心，势必造成医疗机构不必要的人员混杂和拥挤，影响到对真正危重患者的有效救治。建议在统一管理基础上，将重度中毒患者转往区域中毒救治基地；将中度中毒患者转往区域二级以上医疗机构；将轻度中毒患者及疑似中毒患者留在就近或社区医疗机构处理。6、信息发布