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危重患者输液的管理十六病区滕亚莉2015.9.231、危重症患者输液概述2、静脉通路的建立3、静脉通路的管理4、输液的监测急危重症患者？心搏骤停急性心力衰竭急性心肌梗死昏迷重症哮喘咯血◆休克◆创伤：多发伤、复合伤颅脑胸腹部创伤、骨关节损伤◆急腹症◆急性上消化道出血●急性中毒●中暑●淹溺与触电●常见临床危象：低血糖危象、甲状腺危象、重症肌无力危象时间性复杂性条件性急危重症病人管理定义☺静脉输液：将无菌溶液或药物直接滴入静脉的技术。输液管理：将患者所需的治疗液体根据输液目的以不同的方式和速度输入病人体内的计划及具体实施措施。危重病人输液治疗的特点☺定时、精确、准确、速度的有效控制、☺液体量大、种类多、目的性强、☺液体治疗对机体内环境影响大。1、危重症患者输液概述2、静脉通路的建立3、静脉通路的管理4、输液的监测静脉通路建立的紧迫性、必要性何时建：☺医生来之前?☺医生来后（下医嘱后）?☺《护士条例》第十七条护士在执业活动中，发现患者病情危急，应当立即通知医生；在紧急情况下为抢救垂危患者生命，应当先行实施必要的紧急救护!穿刺部位的选择☺患者身体状况、年龄、诊断和并发症；☺置管部位血管的条件；☺穿刺部位周围的情况；☺预期穿刺部位皮肤的条件；☺静脉穿刺和置管史；☺输液治疗的类型、持续时间；穿刺部位的选择—外周导管☺穿刺部位的选择通常应从上肢远端的血管开始；☺穿刺部位的选择通常应从非惯用手臂开始；☺穿刺部位应该避开肢体关节、触诊疼痛区域；☺对于婴儿应避开手部或者手指；或者被用来吮吸的拇指/手指；☺成年人下肢静脉不应作为选择穿刺血管的常规部位；☺选择穿刺部位应避开接受乳腺手术清扫腋窝淋巴结的、接受放射治疗的，或淋巴水肿的上肢末端，或脑血管意外后的患肢。穿刺部位的选择—中心静脉导管☺CVC置入首选锁骨下静脉，而不是颈静脉或股静脉；☺PICC置入的穿刺部位选择：☺可选静脉有：贵要静脉、肘正中静脉、头静脉和肱静脉。☺对于新生儿和儿童患者，还可选择：颞静脉、头部的耳后静脉、下肢大隐静脉☺穿刺部位应该避开触诊疼痛区域☺选择穿刺部位应避开接受乳腺手术清扫腋窝淋巴结的、接受放射治疗的，或淋巴水肿的上肢末端，或脑血管意外后的患肢。16个部位穿刺建立静脉通路☺1双侧的头静脉2双侧的贵要静脉☺3双侧的大隐静脉4双则的股静脉☺5双侧的锁骨下静脉下入路☺6双侧的锁骨下静脉上入路☺7双侧的颈外静脉8双侧的颈内静脉上肢浅静脉上肢各条静脉的直径及回血流量☺头静脉6mm40ml☺贵要静脉8mm95ml☺腋静脉16mm333ml☺锁骨下静脉19mm800ml☺无名静脉19mm800ml☺上腔静脉20mm2000-2500ml头颈部静脉2.锁骨下穿刺点胸锁乳突肌锁骨下静脉锁骨锁骨下静脉穿刺置管锁骨上、下穿刺点1.锁骨上穿刺点颈内静脉穿刺置管颈内静脉下肢浅静脉股静脉股动脉股神经股静脉穿刺部位和方向之一静脉穿刺是护士的事执行穿刺者☺外周静脉穿刺：普通钢针、套管针（直管、Y管）普通护士☺PICC(经外周穿刺的中心静脉导管)持证护士☺中心静脉置管术医生穿刺工具的选择2-4h3-5天14-30天4周~1年以上头皮针留置套管针CVCPICCPORT头皮针静脉留置针型号的临床选择国际型号国内型号颜色流速ml/min套管长度mm临床用途24G51/2#2419小而脆的静脉，常规小儿输液22G7#3325常规成人/小儿输液，小而脆的静脉20G9#6129常规手术/输血，常规成人输液18G12#8529快速/大剂量输液，常规手术/输血心搏骤停静脉通路的建立与管理☺近心大血管，避免下肢远端静脉的穿刺。☺18-20G套管针。2条静脉通路。股静脉穿刺置管。☺中心静脉压监测，锁骨下静脉置管术（排除血气胸）。☺避免双上肢同时建立静脉通路。☺给药后加快输液或２０毫升盐水快速推注,抬高肢体。☺血管活性药物使用微量输注泵，单独通路给药。☺监测药物反应和病情变化。☺不在受伤肢体的远端输液，远离受伤部位大静脉。☺疑骨盆骨折、腹部内脏出血损伤时不从下肢静脉输液；胸部以上的损伤选下肢静脉。☺在没有排除胸部外伤的前提下，禁忌进行锁骨下静脉穿刺。☺中心静脉通路优先选择先进行处置的胸腔侧。优先选择胸部有开放损伤一侧。☺全身出冷汗者，注意静脉通路的固定。☺需要进行动态监测动脉血压，抢救时应首选股动脉。创伤化疗☺按照先远后近、左右交替的原则、选择粗直、弹性好、无静脉弯曲及分叉的血管，避开手指、腕部等关节部位、静脉瓣以及肌腱、神经走行的部位。☺持续静脉给药选择中心静脉通路。☺输入发疱类和刺激性强的药物选择中心静脉通路☺不了解药物性质时选择中心静脉通路。☺非发疱类和非刺激性药物可选择外周静脉通路。☺经外周静脉留置针给予化疗药后，留置针不留置1、危重症患者输液概述2、静脉通路的建立3、静脉通路的管理4、输液的监测急危重症静脉输液通路的管理留置针或管道脱落、管道打折在静脉通路的同侧肢体测血压抢救药物推注后未用盐水快速推注在应用血管活性药物的静脉通路推注药物速度掌控问题危重病人输液外渗没有发觉多种药物多通路时药物弄错缺乏监测意识．．．．．．急危重静脉通路的管理☺良好的固定和管路的连接。☺在治疗开始前，“开放静脉通道”的医嘱应包括具体的输液速度。护士对输液速度的严密掌控。☺避免在输液肢体侧测量血压。☺给急救药后加快输液或２０毫升盐水快速推注并抬高肢体。☺血管活性药物使用微量输注泵，单独通路给药，禁忌在此肢体测量血压。☺药物标记明显清晰，尤其多通路多药物使用时。☺尽可能在建立静脉通路的同时采集血标本。☺注意监测药物反应和输液引起的不良反应。误区：敷料的更换☺无菌敷料应用于所有的血管通路装置☺如果敷料的完整性受损或者变得潮湿、有渗出液或血液、存在穿刺部位感染的症状和体征时，应立即对穿刺部位进行护理和更换敷料。☺透明的半透膜敷料（TSM）应该每5-7天更换1次，纱布敷料应该每2天更换1次☺透明敷料下放置纱布敷料应被视为纱布敷料，应该每2天更换1次☺每天应透过完整的敷料仔细观察或者触摸导管与皮肤连接处有无触痛。透明敷料的边缘盖住导管座。输液装置的更换☺疑似污染、产品或者系统的完整性受损时，应立即更换。☺一旦与外周血管通路交替使用，或放置一个新的中心血管通路装置，应更换输液装置。☺在更换输液装置的同时，也要更换输液装置的附加装置。☺所有的输液装置都应是螺口连接（luer-lock),以确保安全连接。危重症患者静脉输液护理的目标1、严格无菌操作。2、保持导管通畅、每4-6h用肝素盐水冲洗（静压、脉冲）导管1次。3、保持敷料的干燥，观察穿刺点是否有红肿及泌物渗出。4、在敷料贴上注明首次穿刺的日期及更换敷料的日期。5、妥善固定管道，注意患者的舒适度。6、熟练掌握三通的使用。7、需在特护单上记录的内容；首次穿刺的日期；更换敷料的日期，穿刺点有无红肿、渗出液；导管在体内的长度；护理危重病人输液的方式—输液泵☺危重病人输液的方式主要包括：普通输液调滴速；可控输液器控制输液速度；可控制输液器控制输液速度；输液泵；微量泵。☺图☺输液泵特点1、给药剂量精确2、速度均匀（输液速度1-999ml/h）3、操作简单4、使用方便5、节省人力6、输注各种药物、胃肠外静脉营养液和输血等输液泵工作原理指状蠕动、旋转挤压、双活塞挤压、报警系统；空气报警；阻塞报警；输液错误；泵门未关；电压不足。输液泵的使用1、选择输液泵专用的输液管道，排气，夹毕导管。2、妥善固定好输液泵。3、打开泵门将输液导管按方向嵌入泵门关闭泵门。4、接通电源。5、设置输液程序6、按自动键开始输液，观察输液程序是否正确运行7、用毕关闭自动键，打开泵门取出导管，停止电源，擦拭输液泵，设置备用。1、更换液体应重新设置输液程序。2、正确解除报警。3、正确操作输液泵4、做好仪器保养输液泵使用注意点输液治疗前易被护士忽略的细节1、核对病人病历上的诊断2、核对病人病历上的体检报告3、询问病人的体重4、输液液体的PH值、化学成分、液体的渗透性5、核实输液导管的长度。核实输液导管的长度。输液治疗中应重视的环节1、保证输液系统中各个接点固定牢靠，不能漏气或脱落。2、如果使用静脉点滴以维持静脉管道畅通时，避免使用超过500ml的溶液。3、尽量减少更换微量泵注射器所用的时间。4、随时观察输液泵所泵人的液体量是否与实际输入的液体量相符。输液治疗中应重视的环节5、检查输液部位是否有渗漏检查注射部位是否有水肿或肿胀的情形观察输液部位的肢体与对侧肢体是否一样粗细触摸部位周围的皮肤温度保持三通的干净整洁、不能有血迹污染微量泵注射器上必须标注有所泵人药品的药名、浓度，与之相连的三通要注明药名。输液治疗中应重视的环节6、每4小时统计患者的出入量，如有异常情况及时通知医生处理。7、静脉点滴注射的病人有任何主诉时，应立即予以检查并查出原因。8、若有任何合并症的征象时立即通知医师。9、保持室内环境的清洁度。输液治疗中应重视的环节10、注意观察药物的治疗及副作用，根据病情及时更换药物或改变注射的速度。11、要知道你所要给予的药物的正常计量、毒副作用及解毒剂。12、若发生给错药物或有任何输液反应的征象时立即告知医师。13、当用于静脉注射的材料有任何的缺损时，应立即告知设备科。1、保护好静脉管路畅通。2、观察有无静脉炎的发生。3、防止意外拔管或管道脱落4、观察静脉导管是否有回血。输液治疗后应重视的环节1、危重症患者输液概述2、静脉通路的建立3、静脉通路的管理4、输液的监测补液程序和速度原则：先盐后糖，先晶后胶，现快后慢补充容量，维持渗透压，纠正酸碱，见尿补钾，营养支持，边补边查等。补液程序：☺1电解质-葡萄糖-碱性液-胶体液-钾☺2输胶体前先输入一些晶体，使血液适当稀释☺3输液量多时，要各种液体交替输入液体治疗的监测-1目的提供补液量是否适当的生理指标动态观察补液效果，调整治疗方案。一般检查：☺1体重是反映体内水平衡状态的良好指标☺2皮肤黏膜观察皮肤弹性，有无水肿凹陷等。生命体征和生理学指标监测☺1体温☺2呼吸☺3脉搏和血压重点观察脉率脉律和脉力液体治疗的监测-2生命体征和生理学指标监测☺4中心静脉压（CVP）和肺毛细血管锲压(PAWP)CVP:反映右心对回心血量的泵出功能。正常值：5-12cmH2O,2-5提示血容量补足，15-20，提示右心功能不良或血容量超负荷。PAWP：反映左心前负荷和右心后负荷。18cmHg,提示左心功能不全及容量过多，18cmHg，提示血容量不足。5尿液量，比重，酸碱度补液充足循环改善的表现☺1脱水症状的表现☺2脉搏变慢有力☺3脉压增大，上升，稳定或正常☺4每小时尿量30-40ml，尿比重在1.010-1.012之间☺5CVP在正常范围内现代输液管理要求（一）输液治疗复杂度不断增加要求输液设备的治疗功能更多样化，能够依照药代动力学的特点调整给药模式，且操作便捷安全。（二）输液监护的重要性不断提高，要求完善的输液监护记录。（三）输液治疗综合性更强，要求有更高的精确性。不仅要求输入量/速率的精确控制，更具临床意义的是，根据综合的液体平衡及药物配伍情况进行精确调控。（四）液体出入量总结错误算是护理差错谢谢！