呼吸机基本知识(科内培训)

呼吸衰竭的诊治——呼吸机基本知识什么是呼吸机？呼吸机—电子打气筒！呼吸机系统简图机械通气的主要模式和设置机械呼吸四类类型:---控制(指令).辅助.支持.自主的各类特点通气方式触发限制切换控制(指令)机器机器机器辅助患者机器机器支持患者机器患者自主患者患者患者18182006-6-6/Dateinamen/AutorIPPV18182006-6-6/Dateinamen/AutorSIMV18182008-6-19/Dateinamen/AutorCPAP/ASB一、使用呼吸机的指征1.呼吸频率30次/分,或10次/分2.鼻导管鼻塞或面罩吸氧(FiO2:0.6)时血气分析：PO260mmHg或PCO255mmHg3.肺活量15ml/kg，潮气量正常1/34.最大吸气负压25cmH2O一、使用呼吸机的指征说明：上述指征为经典的指征。临床上需视基础疾病程度、对呼吸功能的贮备及代偿功能、所在单位的医护基础水平，仔细衡量使用呼吸机的风险及效益。例：1.COPD，以呼衰失代偿为治疗标准2.哮喘，以PaCO240mmHg为相对指征，45mmHg为绝对指征3.外伤、感染引起急性肺功能损伤，积极早期干预4.对恶性肿瘤晚期，全身衰竭，不积极建议二、呼吸机与病人的连接1.无创优点：无创伤，使用方便迅速，避免气道的直接开放缺点：需病人清醒，有较好的自主呼吸及咯痰能力，易误吸，吸痰不易彻底注：鼻罩相对舒适度较好，对咯痰影响较小呼吸机与病人的连接2.经口气管插管优点：插管迅速可以使用较粗的插管缺点：病人不易耐受插管不易固定导管较长吸痰不易彻底呼吸机与病人的连接3.经鼻气管插管优点：耐受比经口插管好缺点：插管直径最大与鼻孔相同不能使用较粗的插管吸痰不易彻底易堵塞呼吸机与病人的连接4.气管切开优点：耐受好,吸痰容易彻底,不易堵塞可长期使用缺点：经过一次手术呼吸机板面按钮功能分类治疗设置报警界限监测项目三、设置1.没有自主呼吸（或约等于）时：控制呼吸2.有一定自主呼吸时：辅助呼吸，SIMV，双水平3.自主呼吸强，脱机前：压力支持模式选择1.呼吸模式A.控制呼吸(controlledmechanicalventilationCMV)呼吸频率和潮气量均由机器决定用于病人没有自主呼吸或自主呼吸频率不好时A/C模式压力时间曲线P53tB.辅助呼吸(assistmechanicalventilationAMV)病人呼吸触发机器,机器提供预定的潮气量,即呼吸频率由病人决定,潮气量由机器决定用于自主呼吸好但潮气量不够的病人C.同步间断指令呼吸（synchronizeintermittentmandatoryventilationSIMV)机器按每分钟指令的次数和预定的潮气量给病人呼吸,不足的部分由病人自己的呼吸频率和潮气量补充指令部分潮气量和频率由机器决定,非指令部分潮气量和频率由病人决定允许病人在两次指令呼吸间自由呼吸在逐渐脱呼吸机时用SIMV模式压力时间曲线P53tD.压力支持通气(pressuresupportventilationPSV)呼吸频率由病人决定在吸气时给予压力,效果是增加潮气量潮气量由病人和机器共同决定PSV压力时间曲线P5tE双气道正压通气(biphasicpositiveairwaypressureBipap)带有PEEP的压力支持F.持续气道内正压(continuouspositiveairwaypressureCPAP)呼吸频率和潮气量均由病人决定,机器仅在一定的吸入氧浓度和压力下送气在脱机前使用CPAP压力时间曲线P53t1.潮气量(tidalvolumVT)按6-8-12ml/Kg设置2.频率(frequencyf)按12-18/min设置参数设置3.吸入氧浓度(fractureofinspiratoryoxgenFiO2)长期使用呼吸机吸入氧浓度应在40%以下,以免发生氧中毒在急救中如果需要在40%以上时,持续时间尽可能不要超过24小时4.呼气末气道正压(positiveexpiratoryendpressurePEEP)作用：增加功能残气量防止肺泡萎陷张开已萎陷的肺泡改善通气/灌流比减少分流量有提高血氧分压的效果使用PEEP时胸腔内压增加,回心血量减少,血压可能下降故升高PEEP时应注意适当增加输入量常用范围5--19cmH2O5吸呼时间比（I:E）即吸气与呼气时间比，常用1:1.5,也可以1:1有人用1.5:1,即吸呼反比。6敏感度指病人可以将呼吸机带起来的难易程度一般设于敏感水平即容易触发状态压力触发：在PEEP以下2cmH2O流量触发：1-3L/min(成人3L/min，老年人2L/min，婴儿1L/min)7.湿化器温度提高吸入气体的温度和湿度设置在28--32℃.8.报警--气道压力报警不同的呼吸机有不同的报警项目,多数呼吸机有气道压力报警,提示气道有无堵塞或漏气报警界限的设置：正常人一般气道峰压为20-25cmH2O左右高界设在峰压加20cmH2O,低界设在峰压减10cmH2O呼吸机的调整根据血气分析调整氧分压--吸入氧浓度PEEPPCO2--潮气量呼吸频率吸呼比脱离呼吸机的方法由CMV→SIMV→CPAP方式逐渐减少PS脱机FiO2减少到30%脱离呼吸机条件1循环稳定2潮气量15ml/Kg3呼吸频率30次/分4血气分析在CPAP5cmH2O,FiO230%下,观察24小时血气分析pH7.35,PCO245mmHg,PO260mmHg。（COPD病人PCO255mmHg.，或低于平时水平的20%。）拔除气管插管条件病人神志清楚可以咳痰脱离呼吸机后应密切观察40分钟如果神志变坏呼吸频率35次/分PO260PCO250应该再上机关于PEEPPEEP10cmH2O很少引起气压伤气压伤原因在于峰压高PEEP在20cmH2O以上有效生理效应不再呈直线增加PEEP在25cmH2O以上副作用和并发症增加关于PEEP最佳PEEP：最低PEEP和最高氧输送机体对新水平PEEP的适应需要15分钟15分钟增加一次，每次增加2cmH2O。减少PEEP每次2-5cmH2O，间隔1-6小时容量压力低位转折点高位转折点最佳PEEP：低位转折点压力上2-3cmH2O防止气压伤（方波、镇静、容量控制通气）呼吸机相关肺损伤压力伤或容量伤亦称压力-容积伤表现：肺外或系统气栓和弥漫性肺损伤气道峰压25cmH2O很少发生气道峰压40cmH2O发生率增加呼吸机相关肺炎机械通气48h后发生发生率10%--65%允许性高碳酸血症（permissivehypercapnia,PHC）某些情况下为避免气压—容量伤，限制通气支持水平允许PC02逐渐增高50mmHg（50-100mmHg）允许性高碳酸血症（permissivehypercapnia,PHC）PCO2升高的速度应该缓慢（10mmHg/h）以便肾脏能以贮存碳酸氢盐来代偿和细胞内pH能得以调整PHC主要用于已有急性肺损伤或潜在呼吸机所致肺损伤高度危险的病人，是不得已而为之的办法。呼吸机治疗条件小结模式：没有自主呼吸（或微弱）：控制呼吸有一定自主呼吸时：辅助呼吸，SIMV，双水平自主呼吸强，脱机前：压力支持注：由于SIMV跨越无呼吸到自主呼吸强，因而是最为常用的模式呼吸机治疗条件小结参数：潮气量VTml/次6--8-10ml/Kg（400）频率f次/m16--25（16）氧浓度FiO2%1.0--0.4--0.21（0.4）PEEPcmH2O0--5--19（5）谢谢大家！