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1咯血诊疗中心培训手册2目录1、咯血急救流程2、咯血管理流程3、咯血院前急救单元物资准备4、120电话接线员培训内容5、咯血院前急救处理方法6、大咯血的病情评估及急救处理7、咯血窒息的紧急处理8、失血性休克的抢救9、选择性支气管动脉栓塞术10、支气管内镜介入治疗11、大咯血的手术治疗12、大咯血患者安全护理原则13、心肺复苏2013年国际新标准操作流程14、咯血与上呼吸道出血的鉴别一、咯血急救流程3二、咯血管理流程继续复苏半卧或侧卧位，患侧肺向下；建立静脉通道；心电图、血压、脉搏、呼吸及血氧饱和度监测；高流量吸氧，保持血氧饱和度＞95%；镇咳及镇静药物慎用吸氧、吸痰清除呼吸道血液和异物倒立位引流；（气管插管仅用于窒息、呼吸衰竭、手术前患者）（具体方法见教材）气管插管、心肺复苏（方法见教材）突发咯血排除消化道及上呼吸道出血（见培训教材）神志清楚，呼吸平稳呼吸困难，紫绀（窒息前兆）呼之不应，无呼吸、心跳（窒息）紧急评估神志是否清楚；有无心跳、脉搏；有无呼吸困难、紫绀；有无呼吸；呼吸频率、节律和幅度（评估方法见教材）4咯血非咯血生命体征不稳定生命体征平稳继续抢救咯血患者在家在医疗机构紧急评估，向家属告知病情，签转运同意书，立即转运至救护车紧急评估，根据生命体征是否平稳转运至武汉市咯血诊疗中心转运至相应医疗机构现场指导抢救，或心肺复苏，要求所在医疗单位提供人员或物品支持告知病情，签转运同意书，由救护车转运至市咯血诊疗中心复苏不成功复苏成功5三、咯血院前急救单元物资准备物品分类品名及数量(核查并打“√”)A通畅气道气管插管镜柄×1□喉镜片(大×1□中×1□小×1□)灯泡(大×1□中×1□小×1□)无菌气管插管(3.0-7.5号)各×2□充气球囊×2□面罩(成人×1□儿童×1□)便携式呼吸机×1□气管插管导丝×2□便携式吸引器×1□固定式吸引器×1□吸引管(大×2□中×2□小×2□)吸引头(大×2□中×2□小×2□)柔性吸引导管(大×2□中×2□小×2□)开口器(大×1□中×1□小×1□)压舌板×5□绷带×2□B给氧便携式氧气瓶×1□流量调节器×1□固定氧气罐×1□氧压表×1□流量调节器×1□湿化瓶×1□鼻导管(大×2□中×2□小×2□)面罩(大×1□中×1□小×1□)鼻吸氧管(大×1□中×1□小×1□)C监测体温计×1□听诊器×1□血压计×1□手指Sa02探头×1□手电筒×1□生命体征监护仪×1□血糖仪×1□血糖试纸×1包□D除颤除颤器×1□导电凝胶×5条□G冷藏/降温H复苏/输液多通道输液器×5□单通道输液器×5□输液管×5□注射器(1ml×5□5ml×5□10ml×5□20ml×5□锐器盒×1□生理盐水针(100ml×5□250ml×5□500ml×2□)5%葡萄糖针(100ml×5□250ml×5□500ml×2□)50%葡萄糖针20ml×5□羟乙基淀粉针500ml×2□6I常用药品1止血垂体后叶素针×1盒□酚妥拉明针×1盒□维生素K1针×1盒□止血芳酸针×1盒□安络血片×1盒□蛇毒血凝酶针×1盒□止血敏针×1盒□去甲肾上腺素针×1盒□2抗休克/复苏肾上腺素针×1盒□阿托品针×1盒□利多卡因针×1盒□洛贝林针×1盒□尼可刹米针×1盒□多巴胺针×1盒□多巴酚丁胺针×1盒□西地兰针×1盒□地塞米松×1盒□3退热/阵痛布洛芬混悬液×1瓶□双氯芬酸钠栓×1盒□4镇静/局麻地西泮针×2盒□地西泮片×1盒□利多卡因针×1盒□5镇咳/化痰/止喘沙丁胺醇雾化剂×1□氨溴索针×1盒□氨茶碱片×1盒□氨茶碱针×1盒□6其他药品呋塞米针×1盒□硝酸甘油片×1盒□硝酸甘油针×1盒□硝苯地平缓释片×1盒□J消毒/隔离/其他一次性帽×1包□口罩×1包□无菌手套×5□检查乳胶手套×1盒□鞋套×1包碘伏×1瓶□棉签×10包□喷手消毒泡沫×5瓶□一次性垃圾袋×5□生物安全垃圾袋×5□灭火器×1□折叠担架×1□K核查人员总评L核查人员签名签名1:时间:年月日签名1:时间:年月日M管理人员批注N管理人员签名签名:时间:年月日7四、120电话接线员培训内容患者出现咯血症状，无论是在什么地方呼叫120救护车，120电话接线员都是患者病情的第一接触人。通过通俗、间断的问询快速了解患者的病情、稳定患者紧张及焦躁的情绪并派出合适的急救人员、车辆非常重要。了解咯血患者病情主要包括：1，患者是否为咯血；2，咯血的量及出血的速度，目前是否仍在咯血；3，患者生命体征情况；4,咯血的地点及陪护人员等。针对这几方面的情况，问询的问题可以归纳为：1，患者是在哪里出现的咯血：①医院（）②非医院（）2,您估计咳血量有多少，现在还在出血吗？①500毫升以上（）②500毫升以下（）③痰血（）①是（）②否（）3，咯出的血内是否含食物残渣？①是（）②否（）4,患者的鼻腔是否有血流出？①是（）②否（）5，病人意识清楚、有反应吗？①有（）②无（）通过以上问题可以初步判断患者是否为咯血及咯血的咯血的严重程度。8五、咯血院前急救处理方法咳血患者往往病情较重，因随时可能出现大咯血导致窒息及休克而危及生命。院前急救主要的目的是评估病情、抢救生命、稳定病情及安全转运，为及早住院治疗赢得宝贵时间。一、评估病情1、详细的病史询问：是否为咯血，有无诱因，咳血的量，咳血持续的时间，目前的咯血速度，既往有无咯血的病史，是否有心脏病、肺部疾病、消化道疾病及口腔、鼻咽部部疾病等。2、体格检查：包括生命体征检查，鼻腔及口腔的检查，肺部、心脏及腹部的体格检查等。二、现场处理基础处理包括吸氧、心电监护、建立输液通道、保持呼吸道通畅、告病重及病情沟通等，需反复告知患方随时可能出现大咯血危及生命。按患者所处地方区分处理。1、如患者仍在医院救治，其病情允许，可考虑转运，但必须考虑转运过程中存在的风险。2、如患者在院外，需按咯血量多少处理（1）对小量咯血采取一般止血处理：痰中带血或稳定的小咯血主要处理措施包括：镇静、止咳、卧床（担架）休息，常用的药物包括：止咳片、地西泮、安络血、K3、6-氨基己酸等。9（2）中等或大量咯血的紧急处理：在防止窒息的前提下，选择合理体位，严格就地休息，胸部可放置冰袋，立即使用强有效止血剂。院前常用止血药物包括脑垂体后叶素、止血敏、6-氨基己酸、安络血等。（3）大咯血窒息是咯血致死的主要原因，须严加防范并积极准备抢救。咯血窒息前症状包括：咯血突然减少或停止、胸闷、气憋、紫绀、面色苍白、冷汗淋漓、烦躁不安、一侧或双侧呼吸音消失等。出现窒息的急救内容包括：①.体位引流：迅速采取头低脚高体位，清除口咽部积血，持续拍打后背促进血液排出。摆放体位时可充分利用救护场地内的床、桌子、平台等，使患者卧于其上，上半身垂于其下；单人野外抢救时，医务人员可采取右腿跪地，左腿支撑患者上腹部，患者头部垂于左腿内侧以利于抢救操作；大量迅猛的出血，急救人员应迅速由1-2人握住患者脚踝部将患者倒立，另一人迅速清理呼吸道并拍打后背。②.气管插管：必要时，在清理口咽部积血后，可给予气管插管。插管目的：通过插管及负压吸引进一步清理气管、主支气管内积血；机械通气迅速恢复呼吸功能，纠正因窒息造成的乏氧及酸中毒。③负压吸引：负压吸引对于迅速清理呼吸道非常重要。主要用于中度咯血以下及咳痰无力患者。④窒息解除后，应立即给予止血、吸氧、纠正呼衰、抗休克、补充血容量、纠正酸中毒等治疗。三、转运时机的选择应根据患者的病情、呼救地点等情况选择最佳转运时机。血痰、小量咯血可在肌注安络血后、6-氨基己酸维持静点的情况下实施平稳10转运；已经得到控制、稳定的中等量咯血在止血药（首选垂体或止血敏）静脉推注后再维持静点的条件下，密切观察、平稳转运；大咯血患者原则上应就地抢救，在窒息未缓解、出血未得到有效控制的情况下，避免不必要的搬动及转运，防止转运途中因颠簸而加重咯血引起窒息。需要注意的是：对于迅猛的大咯血、咯血窒息，在行进的救护车上无法实施有效抢救的，应尽力避免转运。11六、大咯血的病情评估及急救处理声门以下呼吸道和肺组织任何部位的出血，经喉头口腔而咯出称为咯血。咯血不论量多量少，一般都说明内脏器官存在着一定程度的病变，而且快速而频繁的咯血，即使出血量少，也可能刺激声门或支气管痉挛而导致窒息，因此应给予足够的重视一、病因和发病机制引起咯血的病因有上百种，其中主要是呼吸系统疾病，肺结核居首位，约占1／3，其次为支气管扩张，支气管肺癌亦居前列。支气管疾病：支气管扩张、支气管肺癌、支气管内膜结核等。肺和肺血管疾病：肺结核、肺炎、肺脓肿、肺淤血或肺水肿（包括二尖瓣狭窄）等，为较常见的咯血病因。另外还有全身性疾病：如血液病、钩端螺旋体病、流行性出血热、替代性月经肺、出血-肾炎综合征。二、病情评估（一）确定是否为咯血1、除外鼻、咽和口腔部出血：此类病人尤其是后鼻腔或咽及牙龈出血可自口腔吐出，易误诊为咯血，但病人多有鼻咽部和口腔部患病史，口腔和鼻咽镜检查可见局部破损，另外鼻咽部出血病人多有后吸和吞咽动作。2、咯血与呕血鉴别12咯血与呕血的临床鉴别咯血呕血出血途径经气管咯出经食管呕出颜色和性状色鲜红泡沫状暗红或咖啡色无泡沫伴随物混杂食物或胃常混有痰液pH碱性酸性前驱症状咯血前常有喉部瘙痒呕血前常有上腹不适或恶心出血后表现血痰黑便病史肺或心脏病史胃或肝病史(二)判断严重程度1、小量咯血24小时咯血量﹥100ml（痰中带血）。见于支气管炎肺炎、支气管肺癌的病人。2、中等量咯血24小时咯血量在100—400ml。见于支气管异物、外伤、急性肺水肿、支气管扩张、肺结核的病人。3、大咯血是指见于以下任一情况：（1）一次咯血量200ml;（2）24小时咯血量400ml；（3）48小时咯血量600ml；（4）持续咯血需输液以维持血容量；（5）咯血引起气道阻塞而发生窒息。大量咯血，多见于肺结核空洞内小动脉破裂等病人。咯血前兆：喉痒，病人恐怖不安；突然胸闷，挣扎坐起；呼吸困难巨增，面色青紫，继而发生窒息，昏迷。13(三)判断是否发生窒息咯血窒息是咯血致死的主要原因，需严加防范，并积极准备抢救。常见原因有：大量咯血阻塞呼吸道；病人体弱咳嗽无力或咳嗽反射功能下降，无力将血液咯出；病人极度紧张，诱发喉头痉挛。若病人咯血后突然出现胸闷、呼吸困难、急要坐起、端坐呼吸、烦躁不安或张口瞠目、面色苍白、气憋、唇甲发绀、冷汗淋漓等表现时需警惕发生大咯血窒息，应积极处理。三、咯血急救原则主要是止血，保持呼吸道通畅，同时进行病因治疗。根据咯血轻重和咯血持续的时间，因人施治；初始治疗集中在ABC复苏；严密的监护，同步监测心脏、动脉血氧、血压；建立通畅的静脉通路；气道控制：大部分死亡是由于血块吸入气道引起的窒息和缺氧所致；必需吸氧：使血氧饱和度在95％以上；必要的镇静、镇咳；纠正凝血功能障碍：新鲜血浆2U，血小板减少者应予血小板；气道管理与通气支持：对持续性咯血、呼吸功能不断恶化患者应行气管插管，内径至少8mm，或使用双腔导管，便于积血抽吸，避免气道堵塞；循环支持：对低血压病人应输注晶体液。（一）镇静、休息和对症治疗少量咯血：保持绝对安静，不需特殊处治疗，卧床休息；口服棕色合剂10mg，3次日；注意观察病情。中等量咯血：细心观察，安慰患者，让患者患侧卧位，床脚抬高。心血管疾病引起者取半坐卧位，保持呼吸道通畅，使积血容易咯出。大咯血：患者应保持卧床休息，14以患侧为宜，尽量避免血液流向健侧肺，若不能明确出血部位，可暂时取平卧位。对精神紧张恐惧不安者，必要时可用少量镇静剂。剧烈咳嗽的病人，可适当给予镇咳药。禁用吗啡，以免过度抑制咳嗽，使血液及分泌物淤积气道，引起窒息。（二）止血药物1、垂体后叶素能使肺小血管收缩，肺内血流量锐减，降低肺静脉压，使肺循环压力降低，促进肺血管破裂处血凝块形成打到止血。大咯血时，可用5~10U加入25%葡萄糖液20~40ml中缓慢静注（10~20min），2~6h后可重复静脉注射；或继以10~20U加入葡萄糖液250~500mhl中静滴。大咯血控制后仍可继续用药1~2d，2次/天，每次5~10U肌注，以巩固止血效果。高血压、冠心病、心力衰竭、孕妇等原则上禁用，或非用不可，宜从小剂量开始，并应在密