市人民政府关于基本医疗保障体系建设情况的报告

市人民政府关于基本医疗保障体系建设情况的报告主任、各位副主任、秘书长、各位委员：按照会议安排，我向市人大常委会报告我市基本医疗保障体系建设情况，请予审议。近年来，全市医疗保障工作坚持以人民健康为中心，抓重点、促改革、争先进、惠民生、求实效，在推动发展上显担当，在先行示范上呈亮点，在保障民生上增干劲，不断完善医疗保障各项制度，着力提升经办服务能力，稳步提高医保待遇水平，纵深推进多层次医疗保障体系建设，全市医疗保障事业高质量发展取得突破性成果。一、工作开展情况截至****年底，全市基本医疗保险参保人数为*******人（职工******人，城乡居民*******人）。基本医疗保险基金总收入**.**亿元（职工**.**亿元，城乡居民**.**亿元），全市参保人员享受医保待遇总计*******人次（职工*******人次，城乡居民******人次）。全市基本医疗保险基金总支出**.**亿元（职工**.**亿元，城乡居民**.**亿元）。职工医疗保险累计结余**.**亿元，城乡居民医疗保险累计结余**.**亿元。基本实现城乡人口医保全覆盖，基金总体运行平稳。（一）不断健全完善多层次医疗保障体系我市持续完善各项医保政策，基本构建起基本医疗保险为主体，大病、大额保险为补充，医疗救助为托底的多层次医疗保障制度体系。一是出台《**市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法》（市政府令〔****〕第*号），率先在全区范围内提高了城镇职工基本医疗保险统筹层次，率先在全国范围内建立职工基本医疗保险门诊统筹制度。二是出台《**市城乡居民基本医疗保险实施办法》及征缴管理、大病补充保险、门诊统筹等城乡居民医疗保险配套制度，并不断调整优化。三是通过逐步降低起付线标准，提高年度支付限额，补充保险待遇不断提高，满足参保群众大病报销需求。四是门诊用药保障机制不断增强，取消高血压、糖尿病“两病”患者门诊用药起付线，准入**家定点零售药店进行“双通道”管理。五是印发《**市城乡医疗救助市级统筹实施办法》，实现政策标准、基金收支、经办服务、信息系统“四统一”，增强了医疗救助托底保障功能。（二）常态化开展药品（医用耗材）集采工作一是组织公立医疗机构参加国家、省际联盟和“三明联盟”组织的***种药品和*类高值医用耗材集中带量采购，平均降幅**%，****年共节省资金约*.*亿元。二是联合*市、*市开展调价论证，对**项医疗服务项目进行价格动态调整，确保区域间价格平衡。三是严格执行医保资金结余留用规定，科学合理分配结余留用资金，激励医疗机构合理用药、优先使用中选产品。（三）巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴战略有效衔接一是全面落实“摘帽不摘责任、不摘政策、不摘帮扶、不摘监管”要求，不断提升医疗保障服务水平，巩固“基本医疗有保障”成果。二是大幅提高大病补充保险保障能力，大病补充保险起付线调整为****元，报销比例调整为**%。对特困人员、低保对象、返贫致贫人口实施倾斜支付政策，取消最高支付限额。三是率先建成了城乡居民“一单制”结算系统，实现对城乡居民基本医疗保险、大病补充保险、医疗救助等“一站式、一窗口、一单制”结算。四是加强与民政局、乡村振兴局、残联等部门协同配合和信息共享，防止因病致贫和因病返贫的情况发生。五是全面清理存量过渡保障政策，将“五重保障”回归“三重保障”确保待遇平稳过渡、制度可持续。（四）持续提升医保经办服务水平一是全面深化“放管服”改革，放宽定点医药机构准入条件，简化申报流程，缩短审批时限，率先实现职工参保患者住院和门诊慢特病、特殊药品基本医疗、大额补充保险、医疗救助的直接结算。二是开通国家医保服务平台手机App、微信小程序办理异地就医备案，****年*月起自治区内异地就医无需备案，率先在全区开通跨省门诊直接结算。三是打造国家、自治区经办服务窗口示范点，推行分级经办，建立起以评价、反馈、改进、监督闭环运转的“好差评”体系。（五）高位推进，打造长护险“青城模式”****年*月我市荣列长护险国家试点城市，“青城模式”试点经验，得到国家医疗保障局主要领导的肯定和表扬。一是成立了以分管副市长为组长的领导小组，建立起与财政、民政、卫健等部门协作联动的工作机制，通过公开招标方式确定了五家商业保险公司为承办机构。二是印发《**市长期护理保险制度试点实施方案》《服务项目和标准》《经办管理办法》《失能评定管理办法》《定点护理服务机构管理办法》《定点评估机构管理办法》和《评估标准》，构建起了“*+*+*”的长护险制度体系，将城镇职工和城乡居民参保人员全部纳入保障范围。三是****年*月正式启动全市长护险经办服务，重度失能人员最高待遇标准达****元/月，中度失能人员最高待遇标准***元/月，减轻了失能人员及其家庭负担。（六）多措并举，提高医保基金监管效能一是高度重视，坚持打建并举。率先建立全国首府城市医疗保障综合行政执法支队。先后出台《定点医药机构基金使用管理细则》《抽查工作指引》《信用评价管理办法》等制度，强化监管体系制度建设。二是高频检查，遏制跑冒滴漏。联合市公安局、卫健委建立健全协同执法工作机制。****年，检查定点医药机构****家，查处违规资金****.**万元；对全市**家三级定点医疗机构开展全覆盖检查，查处违规资金****.**万元。三是综合施策，创新监管方式。通过加大曝光力度、完善投诉举报奖励制度、公布打击欺诈骗保举报电话，组建社会义务监督员队伍，动员全民参与基金监管。****年全市医保基金监管工作总成绩名列自治区首位。（七）关切群众诉求，不断提升服务群众能力****年*月与自治区医疗保障局共建共享的**市地区*****智能医保客服中心建成并投入使用，通过整合两个统筹区诉求办理资源，将群众诉求“分得准、答得好、办得实”，实现区、市“同部署、同调度、同考核”。同时，依托*****智能客服系统，将国务院“互联网+督查”平台、人民网留言、内蒙古政务服务平台留言、微信答疑平台等各途径信访件统一归总，按办理时效、类型科学分类、派发，进行精准答复，再由*****工作专班按月考核总评，形成了“总分总”闭环解决信访诉求的办理方式。二、下一步工作重点（一）持续完善多层次医疗保障体系建设一是扎实做好常态化疫情防控，继续落实“两个确保”政策，做好新冠疫苗接种及费用保障工作。二是继续调整完善医疗保险各项制度，建立完善职工基本医疗保险门诊共济保障制度，全方位提升医疗保障服务能力。三是着力提升长期护理保险试点运行质量，科学引进辅具租赁服务，满足失能人员短期使用和应急使用辅助器具需求。（二）积极推进公立医院改革与高质量发展任务要求一是深入推进医保支付方式改革，全市范围实现区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP），促进分级诊疗制度有效落实。二是扩大区域联盟组织药品医用耗材集中采购品种和范围，建立医疗服务动态调整机制。三是推进县域医改工作取得实质进展，提高基层医疗机构医疗服务能力。（三）持续提升医保公共服务能力一是不断推进服务下沉，实现乡镇（街道）、村（社区）医保工作站全覆盖，实现参保群众医保服务就近办、家门口办。二是持续推进全面参保计划，加强与公安、民政等部门信息共享，落实国家要求的常住人口参保率达到**%以上的目标。三是推进医疗保障公共服务标准化规范化建设，扩大医保电子凭证应用范围，全面提升医保服务质量和群众满意度。以上报告，请予审议。