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生产安全事故调查与分析安全管理部一、基本概念二、相关法律三、事故分析四、思考对策内容概要生产安全事故是指生产经营单位在生产经营活动(包括与生产经营有关的活动)中突然发生的,伤害人身安全和健康,或者损坏设备设施,或者造成经济损失的,导致原生产经营活动(包括与生产经营活动有关的活动)暂时中止或永远终止的意外事件。一概念回顾事故特征普遍性：人类生产生活过程总伴随着危险随机性：时间、地点、形式、程度不确定必然性：危险的客观、绝对存在复杂性：事故的多因素、多系统关系突变性：平衡原理潜伏性：事故结果之前的变化过程重复性：同类事故的不断发生规律性：生产力水平和社会发展阶段一概念回顾：生产安全事故事故是意外事件事故是一种过失行为事故反映从业者（作业及管理）素质事故有规律事故可控制事故可应用一概念回顾：生产安全事故事故特征事故原因从“人、机、环境”三个方面进行分析，有直接的和间接的。主要表现在五个方面：一是基础方面（薄弱,准入门槛低,本质安全度不高）；二是责任制方面（安全生产责任制不落实,隐患排查治理不到位）；三是法律主体行为方面（非法违法生产严重,屡禁不止）；四是监督管理方面（监管不力,执法不严）；五是从业人员方面（操作及管理各层面人员安全素质低）。一概念回顾：生产安全事故权力权力就是一种需要履行责任的“支配”有关资源的能力。资源（安全生产）开展安全生产工作，或进行事故调查等工作所需的人员、资金、设施、材料、技术、方法及法律法规等。一概念回顾：权力与资源责任因没有做好份内的事情(没有履行角色义务)或没有履行助长义务而应承担的不利后果或强制性义务。即：没有做好份内工作而应承担的后果一概念回顾：责任玩忽职守指国家机关工作人员严重不负责任，不履行或不正确地履行自己的工作职责。一概念回顾：玩忽职守玩忽职守行为一概念回顾：玩忽职守责任事故指矿山、工厂、建筑企业或其他企业、事业单位的职工，由于不服管理、违反规章制度，或者强令工人违章冒险作业，因而发生伤亡事故或者造成其他后果。也可以简单理解为：完全可以避免的事故，即为责任事故。一概念回顾：责任事故安全生产责任安全生产工作一个主体两个方面：企业是生产安全的责任主体；政府对生产安全负有监管责任。重大劳动安全事故罪（刑法第135条）是指安全生产设施或者安全生产条件不符合国家规定，因而发生重大伤亡事故或者造成其他严重后果的行为。一概念回顾：安全生产责任一概念回顾：安全生产责任其他相关罪名-工程重大安全事故罪（第137条）-国有公司、企业、事业单位人员失职罪或滥用职权罪（第168条）-生产销售伪劣产品罪（第140条）-串通投标罪（第223条）等。事故调查处理政府批准、有关部门组成的事故调查组，依法依规对事故发生的原因展开调查，并依据事故单位和个人的职责，依照相关法律法规对相关责任单位及责任人提出处理意见的一种执法行为。事故调查处理的组织领导者是与事故等级相对应的地方政府，它负责批准这个组织的成立，并对这个组织提出的调查报告给予批复。一概念回顾：事故调查事故调查的原则政府统一领导、属地、分级负责和“四不放过”的原则；“依法依规，实事求是，科学严谨，注重实效”的要求。调查组的职责查清事故发生的原因；核实伤亡人员和经济损失；认定事故性质；确定事故责任单位和个人，提出处理意见；提出整改意见和建议；完成事故调查报告。一概念回顾：事故调查事故是安全生产工作的核心问题一切工作均围绕事故展开事故反映：社会宏观经济运行、中宏行业和区域、微观企业生产经营管理等多层次问题一概念回顾：事故调查一概念回顾：事故调查事故“中心论”源头管理过程控制应急救援问题整改事故全国生产安全事故走势二、事故调查的法规依据综合类：《安全生产法》、《矿山安全法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）、《企业职工伤亡事故调查分析规则》（国标GB6442-86）、《刑法》及国务院302号令等专业类：《消防法》、《道路交通法》、《火灾事故调查规定》、《建筑安全生产监督管理规定》、《特种设备监察条例》、《煤矿安全监察条例》、《民用航空法》等。《刑法修正案六》（不断改进。比如：8月23日全国人大常委会审议的刑法修正案（八）草案，设立危险驾驶罪）其他依据国务院及地方政府依法制定出台的一些规范性文件，以及企业制定的制度也对各自权限范围内的事故调查工作具有法定作用。如：国发［2010］23号文件。实际工作中：主要是按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）规定开展事故调查，同时，各地也依此“模式”相继出台了一些地方性法规和规范性文件来完善各地的事故调查工作。二、事故调查的法规依据二、事故调查的法规依据1.法律的执行主体《安全生产法》第2条“有关法律、行政法规对消防安全和道路交通安全、铁路交通安全、水上交通安全、民用航空安全另有规定的，适用其规定”二、事故调查的法规依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第2条：“环境污染事故、核设施事故、国防科研生产事故的报告和调查处理不适用本条例”第45条：“特别重大事故以下等级事故的报告和调查处理，有关法律、行政法规或国务院另有规定的，依照其规定。”二、事故调查的法规依据2.事故主体单位生产制造类单位：矿山（煤矿、非煤矿）、化工、冶金、机械等类型企业。公共服务类单位：交通（公路、铁路、航空、水运等）、商场、餐饮、影院、公园等人员密集场所等企（事）业单位。特别注意：不同行业和事故等级有不同的事故调查主体。即45条所指的事故。二、事故调查的法规依据3.事故类型物体打击、机械伤害、起重伤害、触电、淹溺、灼烫、高处坠落、坍塌、冒顶片帮、透水、车辆伤害、火灾、中毒和窒息、放炮、瓦斯爆炸、火药爆炸、锅炉爆炸、容器爆炸、其他爆炸、其他（凡不属于前述伤害的事故均称为其他伤害。如扭伤、跌伤、冻伤、野兽咬伤、钉子扎伤等）。4.事故等级标准之一：生产安全特别重大事故1.30人以上死亡2.或100人以上重伤（包括急性工业中毒）；3.或1亿元以上直接经济损失重大事故1.10人以上30人以下死亡；2.或50人以上100人以下重伤；3.或5000万元以上1亿元以下直接经济损失较大事故1.3人以上10人以下死亡；2.或10人以上50人以下重伤3.或1000万元以上5000万元以下直接经济损失一般事故1.3人以下死亡;2.或10人以下重伤;3.或1000万元以下直接经济损失的事故二、事故调查的法规依据5.事故等级标准之二：工伤轻伤事故：只有轻伤(指损失工作日低于105日的失能伤害)的事故。重伤事故：有重伤(指相当于规定损失工作日等于和超过105日的失能伤害)但无人员死亡的事故。重大伤亡事故(一次死亡1～2人)死亡事故：特大伤亡事故(一次死亡3人以上，含3人)二、事故调查的法规依据事故调查程序原则分级属地逐级上报分级调查处理具体规定《企业职工伤亡事故调查分析规则》《生产安全事故报告和调查处理条例》二、事故调查的法规依据事故的现场处理；物证搜集；事故事实材料的搜集；证人材料搜集；被调查者材料及证人的口述材料；现场摄影；事故图绘制。该标准需要修改、补充、完善。《企业职工伤亡事故调查分析规则》GB6443-86二、事故调查的法规依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）1、事故调查主体特别重大事故：国务院或者国务院授权有关部门。重大事故：事故发生地省级人民政府较大事故：设区的市级人民政府一般事故：县级人民政府。注意：省级人民政府、设区的市级人民政府、县级人民政府可以直接组织事故调查组进行调查，也可以授权或者委托有关部门组织事故调查组进行调查。未造成人员伤亡的一般事故，县级人民政府也可以委托事故发生单位组织事故调查组进行调查。二、事故调查的法规依据2、事故调查组的组成原则：遵循精简、效能的原则。具体要求：应由有关人民政府、安全生产监督管理部门、负有安全生产监督管理职责的有关部门、监察机关、公安机关以及工会派人组成，并应当邀请人民检察院派人参加。事故调查组可以聘请有关专家参与调查。注意：有所需知识和专长，并与所调查的事故没有直接利害关系二、事故调查的法规依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）调查组设置及分工二、事故调查的法规依据检察院主要对涉及公职人员的失职渎职问题进行调查3、事故调查程序→查明事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失→认定事故的性质和事故责任→提出对事故责任者的处理建议→总结事故教训，提出防范和整改措施；→提交事故调查报告（60天内提交，延长不得超过60天）注意：报告包括了上述所谈内容之外，还要有抢险施救及事故是否存在迟、漏、谎、瞒报等情况。二、事故调查的法规依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）4、事故调查之后的处理第一步：批复：重大事故、较大事故、一般事故，负责事故调查的人民政府应当自收到事故调查报告之日起15日内做出批复；特别重大事故，30日内做出批复，特殊情况下，批复时间可以适当延长，但延长的时间最长不超过30日。第二步：处罚责任人：有关机关单位负有事故责任人员所在单位对该人员进行处理。负有事故责任的人员涉嫌犯罪的，依法追究刑事责任。二、事故调查的法规依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）罚则内容（节选）对企业负责人：（一）发生一般事故的，处上一年年收入30%的罚款；（二）发生较大事故的，处上一年年收入40%的罚款；（三）发生重大事故的，处上一年年收入60%的罚款；（四）发生特别重大事故的，处上一年年收入80%的罚款。对事故单位：（一）发生一般事故的，处10万元以上20万元以下的罚款；（二）发生较大事故的，处20万元以上50万元以下的罚款；（三）发生重大事故的，处50万元以上200万元以下的罚款；（四）发生特别重大事故的，处200万元以上500万元以下的罚款。二、事故调查的法规依据第三步：单位整改，并受监督安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门应当对事故发生单位落实防范和整改措施的情况进行监督检查。第四步：公布由负责事故调查的人民政府或者其授权的有关部门、机构向社会公布处理情况，依法应当保密的除外。二、事故调查的法规依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）重点强调：实行更加严格的考核和责任追究第28条规定：严格落实安全目标考核。第29条规定：加大对事故企业负责人的责任追究力。对重大、特别重大生产安全责任事故负有主要责任的企业，其主要负责人终身不得担任本行业企业的矿长（厂长、经理）。第30条规定：加大对事故企业的处罚力度。二、事故调查的法规依据《国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知》(国发〔2010〕23号)5、责任分析A.应当注意的问题直接责任者领导责任者自然事故技术事故责任事故注意区分事故的性质确定事故的责任者事故责任分析的步骤二、事故调查的法规依据追究最初造成不安全状态的责任；追究属于明显违反技术规定的责任，不追究属于未知领域的责任；根据事故后果和责任者应负的责任以及配合调查、认识态度（事故信息报告、抢救和防治事故扩大的态度、对事故调查的态度、配合及实际表现）等因素提出处理意见。二、事故调查的法规依据注意事故责任分析是事故调查工作中的重要内容，是社会关注的焦点、重点。责任分析应建立在一个基本原则基础上进行。即：事故是一个意外事件，是一种过失行为，要结合社会、经济发展水平和人们的认知及从业者素质等因素从直接的技术层面和管理层面展开。二、事故调查的法规依据5、责任分析B.对事故原因分析《企业职工伤亡事故调查分析规则》GB6442-86直接原因机械、物质或环境的不安全状态、人的不安全行为间接原因设备状况、劳动管理、人员培训、制度建设、安全操作等不合理＋二、事故调查的法规依据5、责任分析C.谁来承担责任？①直接责任者指其行为与事故的发生有直接关系的人员。②主要责任者指对事故的发生起主要作用的人员。主要在违章指挥或违章作业、冒险作业造成事故的；违反安全生产责任制和操作规程，造成伤亡事故的；违反劳动纪律、擅自开动机械设备或擅自更