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城乡居民健康档案管理服务六盘水市疾控中心慢病科〉主要内容：〉居民健康档案意义〉健康档案内容及规范要求〉健康档案建档流程〉居民健康档案的使用〉健康档案考核指标〉2015年健康档案工作要求一、居民健康档案意义居民健康档案是卫生保健服务中不可缺少的工具。居民健康档案是居民健康管理（疾病防治、健康保护、健康促进）过程的规范、科学记录。居民健康档案是以个人健康为核心，动态测量和收集生命全过程的各种健康相关信息，满足居民个人和健康管理需要建立的健康信息资源库。居民健康档案是指一个人从出生到死亡的整个过程中其健康状况的发生发展变化情况以及所接受的各项卫生服务记录的总和。居民健康档案是记录有关居民健康信息的系统化文件；是基层卫生服务工作中收集、记录城乡居民健康信息的重要工具。是满足居民的预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育指导报务，提供经济有效、综合连续的卫生服务的保证。健康档案个人家庭社区一个人从出生到死亡的整个过程中，其健康状况的发展变化情况以及所接受的各项卫生服务记录的总和以家庭为单位，记录其家庭成员和家庭整体在医疗保健活动中产生的有关健康基本状况、疾病动态、预防保健服务利用情况等的资料信息以社区为范围，通过入户居民卫生调查、现场调查和现有资料搜集等方法，收集、记录和反映社区主要卫生特征、环境特征以及资源及其利用状况的信息，并在系统分析的基础上做出的社区卫生诊断贯穿整个生命过程涵盖各种健康相关因素以个人健康为核心多渠道动态收集信息四个要素居民健康档案的要求〉真实性：能真实反映居民的健康状况，不清晰的情况要通过调查获取，不得任意更改。居民健康档案具有法律效力。〉科学性：做到文字描述、计量单位都要符合规定，准确无误、符合标准，健康问题的描述要符合医学规范。〉完整性：一是各种资料必须齐全，二是所记内容必须完整。〉连续性：以问题为导向记录把居民的健康问题进行分类记录，每次患病资料可以累加，从而保持连续性。〉可用性：保管简便、查找方便、设计科学、简洁明了、条理清淅。健康档案更新应用的意义〉健康档案更新应用是开展连续性、综合性的基础和前提。开展基本公共卫生服务的过程就是健康档案更新应用、维护的过程。健康档案更新应用贯穿于基本公共卫生服务的全过程，是促进公共卫生服务功能实现的重要保证。二、健康档案的内容及规范要求〉（一）建档对象〉1、所有在当地居住半年以上的户籍和非户籍的居民。〉2、0～6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重性精神疾病患者为重点管理的对象。〉（二）、健康档案内容包括（表格）：〉（1）居民健康档案封面〉（2）个人基本信息表〉（3）健康体检表〉（4）重点人群健康管理记录表〉（5）其他医疗卫生服务记录表〉接诊记录表〉会诊记录表〉（6）居民健康档案信息卡（三）相关表格填写需要说明的问题1、居民健康档案封面〉编号建档单位〉姓名建档人〉现住址责任医生〉封面〉户籍地址建档日期〉联系电话户号〉乡镇（街道）名称〉村（居）委会名称2、个人基本信息表一人一生只需填写一次，但如果居民的个人信息发生变化时，可以作出相应的修改。本次建档除0～6岁儿童不需填写该表外，其他人群均需填写此表。基本信息：〉姓名本人电话〉性别联系人姓名〉编号8位联系人电话〉出生日期常住类型〉身份证号民族〉工作单位血型〉文化程度职业〉婚姻状况医疗费用〉药物过敏史暴露史〉既往史填写建档时询问情况，若建档后出现相关疾病，填写接诊记录单或健康体检表。重性精神疾病须有专科医院诊断。手术：曾经接受过的手术治疗。外伤：曾经发生的后果比较严重的外伤经历。家族史、遗传病史、残疾情况遗传病史：《技术指南》P.33残疾情况：须有劳动部门的残疾证明。生活环境：农村地区在建立档案时根据实际情况选择填写。3、健康体检表用于居民首次建档以及老年人、高血压、2型糖尿病和重性精神疾病患者的年度健康体检。而处于特殊阶段的人群，其个体的一般体征、生活方式等在度过特殊阶段之后都将发生改变，因此，0-6岁儿童、孕产妇无需填写此表，待其度过特殊阶段补填该表。症状填写最近2周的主要症状一般状况体质指数——必须填写意义：判断肥胖的标准血压左右侧至少填写一侧生活方式——体育锻炼体育锻炼：指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。不包括因工作或其他需要而必须进行的活动，锻炼方式填写最常采用的具体锻炼方式。填“4”——不锻炼，后面可空。运动〉一般人群建议：每周运动3-5次，每次至少30分钟有氧运动。〉每天累计各种活动，达到相当于6000步的活动量，每周约相当于40000步的活动量。〉身体活动6000步每日基本活动量=2000步+自行车7分钟拖地8分钟=1000步+=1000步+中速步行10分钟=1000步+太极拳8分钟=1000步生活方式——饮食、吸烟、饮酒若有不良生活习惯，应给与相应指导若不吸烟或不饮酒，后面部分可空，已戒酒前面部分空，戒酒年龄不要填成戒酒年限。饮酒量应换算成白酒〉男性一天饮用酒精量不超过25g，女性一天饮酒量不超过15g，孕妇和儿童应忌酒。〉男性，相当于啤酒750ml，或葡萄酒250ml，或高度白酒50ml。女性，相当于啤酒450ml，或葡萄酒150ml，或380白酒50g。生活方式——职业病危害因素接触史指因患者职业原因造成的化学品、毒物或射线接触情况。如有，需填写具体化学品、毒物、射线名或填不详。查体打*的项目有条件的地方选做〉眼底*下肢水肿〉皮肤足背动脉搏动〉巩膜肛门指诊*〉淋巴结乳腺*〉肺妇科*〉心脏其他*〉腹部辅助检查〉老年人和重性精神疾病患者的免费辅助检查项目按照各专项规范要求执行。不得随意删减。中医体质辨识2013年新增项目现存主要健康问题指曾经出现或一直存在，并影响目前身体健康状况的疾病。可以多选。（本栏内容老年人健康管理年度体检时不需填写，若合并慢性疾病则需填写）住院治疗情况指最近1年内的住院治疗情况。主要用药情况对长期服药的慢性病患者了解其最近1年内的主要用药情况，西药填写化学名（通用名）而非商品名，中药填写药品名称或中药汤剂，用法、用量按医生医嘱填写。用药时间指在此时间段内一共服用此药的时间，单位为年、月或天。服药依从性是指对此药的依从情况，“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。（老年人健康管理年度体检时不需填写“服药依从性”一栏）非免疫规划预防接种史填写最近1年内接种的疫苗的名称、接种日期和接种机构健康评价对本次体检结果进行评价，以体检结果为主。对既往已确诊的慢性病患者本次体检无异常，在空白处注明疾病名称。健康指导根据健康评价及危险因素进行科学指导1.纳入慢病管理：既往诊断或新诊断的慢病患者2.建议复查：首次就诊血压或指尖血血糖检测偏高的人群；就诊、随访发现需要复查的其他疾病3.建议转诊：出现病情危重、严重并发症、严重药物不良反应等情况减体重：以体质指数衡量，填写正常体质指数范围内的体重。4.重点人群健康管理记录表（卡）〉0～6岁儿童健康管理记录表〉孕产妇健康管理记录表〉预防接种卡〉高血压患者随访服务记录表〉2型糖尿病患者随访服务记录表〉重性精神疾病患者管理记录表5、其他医疗卫生服务记录表〉接诊记录表〉会诊记录表6、居民健康档案信息卡〉居民健康档案信息卡为正反两面，根据居民信息如实填写，应与健康档案对应项目的填写内容一致。〉应交给建档对象三、居民健康档案建档流程居民健康档案的建立建档职责居民健康档案的建立主要由乡镇卫生院、社区卫生服务中心、妇幼保健机构完成村医——摸底、预约及时将随访记录交到乡镇卫生院进行归档。建档工作流程图收集居民家庭信息按户预约建立居民建档信息登记簿建立健康档案按户放置保管村卫生室社区卫生服务站乡镇卫生院社区卫生服务中心完成个人基本信息表现场体检、完成健康体检表（一）服务流程---确定建档对象服务对象分类确定建档对象您是在本辖区常住么？慢性病患者65岁及以上老年人孕产妇重性精神疾病患者您建立过健康档案吗？您愿意建立健康档案吗？（解释健康档案作用）入户前责任人员检查受访者是否建立了健康档案已经建档您的健康档案信息卡（医疗保健卡）？调取服务对象的健康档案更新档案内容还不想建立建立健康档案是更新档案内容辖区重点管理人群到机构接受服务者否0～6岁儿童入户服务等新生儿访视预约建档即时建档责任人员调取并携带受访者健康档案入户服务是复诊首诊尚未建档否同意建立携带相关材料做好建档准备产后访视发放健康档案信息卡（医疗保健卡）建立健康档案填写个人基本信息表填写健康体检表发放健康档案信息卡（医疗保健卡）填写各相关服务记录表核查归档保存电子健康档案数据库（档案袋）核查填写内容的完整性、准确性老年人0～6～儿童一般人群就诊者必要时更新个人基本信息孕产妇传染病患者慢性病患者填写相关重点人群管理记录表询问病情，并填写接诊记录居民健康档案的使用和维护居民健康档案的建立填写转、会诊记录表到机构就诊者或随访者出示居民健康档案信息卡（医疗保健卡），调取就诊者健康档案。入户服务或随访重点管理人群由责任医务人员调取管理对象健康档案。填写档案封面重点管理人群复诊或随访是否需要转、会诊是否调取档案重性精神疾病患者传染病报卡流程（一）服务流程---居民个人健康档案建立〉村医〉建立居民建档登记簿,以掌握人群建档情况。〉填写《居民建档信息登记簿》〉以家庭为单位建档，建立档案盒，家庭成员的档案放入档案盒，并设户号，以方便健康档案的查找。〉使用各类管理登记簿，便于各类随访管理工作的开展。〉（二）居民健康档案建立要求：〉以家庭为单位建档〉建立档案盒，家庭成员的档案放入档案盒，并设户号，以方便健康档案的查找。〉档案存放要求：–档案柜–档案盒（新增）–档案袋•档案盒的封面应包含–乡镇（街道）名称–村（居）委会名称–户籍地址–现住址–户号–联系电话–家庭成员–建档单位•档案盒侧面应包括–城镇居民填写居委会名称及户号–农村居民填写行政村名称及户号。健康档案袋封面应包括–居民健康档案号–户号–姓名–现住址–户籍地址–联系电话–乡镇（街道）名称–村（居）委会名称–建档单位–建档人–责任医生–建档日期体检器材水银血压计听诊器视力表身高尺和体重秤体检床皮尺计算器（计算体质指数和腰臀比）（四）居民健康档案的使用〉1.已建档居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）复诊时，应持居民健康档案信息卡（或医疗保健卡），在调取其健康档案后，由接诊医生根据复诊情况，及时更新、补充相应记录内容。〉2.入户开展医疗卫生服务时，应事先查阅服务对象的健康档案并携带相应表单，在服务过程中记录、补充相应内容。已建立电子健康档案信息系统的机构应同时更新电子健康档案。〉3.对于需要转诊、会诊的服务对象，由接诊医生填写转诊、会诊记录。〉4.所有的服务记录由责任医务人员或档案管理人员统一汇总、及时归档。工作中的注意事项〉管理表格的使用〉相关信息的及时更新〉个人隐私的保护〉规范进行健康档案号的编码〉完整性、规范性〉档案管理五、健康档案考核指标〉乡镇〉村级乡镇〉城乡居民健康档案管理服务（24分）健康档案建档率（6分）纸质档案建档率≥80%，得2分。80%，得分=建档率/80%×2分；电子健康档案建档率≥65%，得4分。65%，得分=建档率/65%×4分；抽查的健康档案合格情况（10分）随机抽查10份不失访居民健康档案。1份不真实档案扣2分，有3份及以上不真实档案，本项不得分。失访率30%，得4分。30%,得分=（1-失访率）/70%×4分。档案合格率得分=（合格率/90%×6分），合格率≥90%,得分=6(漏项、错误超过3处，算1份不合格档案)。档案管理规范性(8分)若查找档案在5分钟之内完成并能归还原位,可得8分，不能在规定时间查找并归还档案的扣4分。如档案未按户管理，扣2分，无档案管理信息登记簿扣2分。〉抽查的健康档案合格情况（10分）〉数据获得：〉在居民健康档案信息登记薄中根据等间隔随机抽样原则抽取10份不失访档案〉失访：电话无人接听、错号、空号等无法联系本人的情况〉不失访：本人接听或家人接听清楚建档对象建档情况的若14年建档不足10份，在高血压、糖