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唐河县疾病预防控制中心唐河县居民健康档案管理唐河县疾病预防控制中心邢素娟电话:15936121936唐河县疾病预防控制中心主要内容一、健康档案的建立管理二、健康档案的书写标准三、健康档案的其他管理唐河县疾病预防控制中心居民健康档案建立管理健康档案基本概念健康档案基本内容健康档案建立目的及意义健康档案建立基本要求健康档案建立管理流程一、健康档案的建立管理唐河县疾病预防控制中心（一）居民健康档案的概念•医疗卫生机构为城乡居民提供医疗卫生服务过程中的规范记录•居民个人健康为核心贯穿整个生命过程、涵盖各种健康相关因素，满足居民自我保健和健康管理、健康决策需要的系统化信息资源概念唐河县疾病预防控制中心健康档案的服务对象及类型*纸质健康档案电子健康档案服务对象：常住居民包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。以0-6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等人群为重点唐河县疾病预防控制中心（二）居民健康档案的基本内容姓名、性别等基础信息1.个人基本信息既往史、家族史等疾病健康信息2.健康体检3.重点人群健康管理记录4.其他医疗卫生服务记录0-6岁儿童孕产妇老年人慢性病重性精神疾病患者接诊转诊会诊一般健康体检生活方式健康状况疾病用药情况健康评价唐河县疾病预防控制中心居民健康档案的基本内容的信息来源一、卫生服务过程中的各种服务记录二、定期或不定期的健康体检记录三、专题健康或疾病调查记录唐河县疾病预防控制中心1、满足自我保健的需要2、满足健康管理的需要3、满足健康决策的需要（三）居民健康档案的作用唐河县疾病预防控制中心设计要科学、合理，记录格式要简洁、明了，文句描述要条理清晰，善于使用关键词、关键句是保管简便，查找方便，能充分体现其使用价值的“活”资料以问题为导向的记录方式是把居民的健康问题进行分类记录，每次患病的资料可以累加，从而保持了资料的连续性。有别于以疾病为导向的记录方式各种资料必须齐全所记录的内容必须完整按医学科学通用规范记录图表、文字、计量单位使用符合有关规定．准确无误健康问题名称符合疾病分类标准健康问题描述符合医学规范如实地记载调查不太明晰的情况不因某种需要而任意改动医学效力还具有法律效力（四）居民健康档案的基本要求连续性真实性科学性完整性可用性唐河县疾病预防控制中心服务对象分类确定建档对象您是在本辖区常住么？慢性病患者老年人孕产妇重性精神疾病患者您建立过健康档案吗？您愿意建立健康档案吗？（解释健康档案作用）入户前责任人员检查受访者是否建立了健康档案已经建档您的健康档案信息卡？调取服务对象的健康档案更新档案内容还不想建立建立健康档案是更新档案内容辖区重点管理人群到机构接受服务者否0～36个月儿童入户服务、疾病筛查等新生儿访视预约建档即时建档责任人员调取并携带受访者健康档案入户服务产后访视是复诊首诊尚未建档否同意建立携带相关材料做好建档准备确定建档对象流程图（五）健康档案建立与管理流程唐河县疾病预防控制中心2009年规范2013年规范居民健康档案编号采用16位编码制采用17位编码制2013版个人基本信息新增内容暴露史生活环境2013版体检表删除部分臀围cm腰臀围比值2013版体检表新增部份老年人健康状态自我评估*1满意2基本满意3说不清楚4不太满意5不满意老年人生活自理能力自我评估*1可自理（0～3分）2轻度依赖（4～8分）3中度依赖（9～18分)4不能自理（≥19分）居民健康档案2个规范版本的区别唐河县疾病预防控制中心2009年规范2013年规范体检表不同部份职业暴露职业病危害因素接触史情况1无2有（具体职业从业时间年）1无2有（工种从业时间年）毒物种类化学品防护措施1无2有毒物种类粉尘防护措施1无2有毒物防护措施1无2有放射物质防护措施1无2有射线防护措施1无2有物理因素防护措施1无2有化学物质防护措施1无2有其他防护措施1无2有健康指导健康指导1定期随访1纳入慢性病患者健康管理2纳入慢性病患者健康管理2建议复查3建议复查3建议转诊4建议转诊居民健康档案2个规范版本的区别唐河县疾病预防控制中心1.居民健康档案封面2.个人基本信息表3.健康体检表4.其他医疗卫生服务记录表4.1接诊记录表4.2会诊记录表4.3双向转诊单5.居民健康档案信息卡6.重点人群健康管理记录表：（见各专项服务规范相关表单）6.1预防接种卡6.20～6岁儿童健康管理记录表6.3孕产妇健康管理记录表6.4高血压患者随访服务记录表6.52型糖尿病患者随访服务记录表6.6重性精神疾病患者管理记录表7.中医药健康管理服务记录表（老年人和0-36个月儿童）二、健康档案的书写标准2013版健康档案居民健康档案的固有内容唐河县疾病预防控制中心编号□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□居民健康档案姓名：现住址：户籍地址：联系电话：乡镇（街道）名称：村（居）委会名称：建档单位：建档人：责任医生：建档日期：年月日居民健康档案封面17位编码制是以国家统一的行政区划编码为基础，以乡镇（街道）为范围，村居委会为单位，来编制居民健康档案唯一的编码：第一段为前6位数字，表示县及县以上的行政区划，统一使用《中华人民共和国行政区划代码》（GB2260）；第二段为3位数字，表示乡镇(街道)，按照国家标准GB/T10114-2003《县以下行政区划代码编码规则》编制；第三段为3位数字，表示村民委员会或居民委员会，根据当地有关部门确定的编码规则进行编制；第四段为5位数字，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制唐河县疾病预防控制中心个人基本信息表姓名：编号□□□-□□□□□性别0未知的性别1男2女9未说明的性别□出生日期□□□□□□□□身份证号工作单位本人电话联系人姓名联系人电话常住类型1户籍2非户籍□民族1汉族2少数民族□血型1A型2B型3O型4AB型5不详/RH阴性：1否2是3不详□/□文化程度1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详□职业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人员4商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员□婚姻状况1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况□医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他□/□/□药物过敏史暴露史1无有：2青霉素3磺胺4链霉素5其他1无有：2化学品3毒物4射线□/□/□/□□/□/□（下接续表）工作单位全称；离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者及儿童和学生须具体注明;农民填写居住的村组填写与建档对象关系紧密的亲友姓名及电话学龄前儿童在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写是否为“RH阴性”对应编号的数字。指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。唐河县疾病预防控制中心既往史疾病1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11其他法定传染病12其他□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年月□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年月手术1无2有：名称1时间/名称2时间.□外伤1无2有：名称1时间/名称2时间.□输血1无2有：原因1时间/原因2时间.□家族史父亲□/□/□/□/□/□母亲□/□/□/□/□/□兄弟姐妹□/□/□/□/□/□子女□/□/□/□/□/□1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其他遗传病史1无2有：疾病名称□残疾情况1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾6智力残疾7精神残疾8其他残疾□/□/□/□/□/□个人基本信息表姓名：编号□□□-□□□□□（接上表）填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈及建档后新发现的慢性病，并写明确诊时间没有疾病，在第一个确诊时间前面的空格里填1若无家族史1父母必须填，无兄弟姐妹和子女不填唐河县疾病预防控制中心17个人基本信息表姓名：编号□□□-□□□□□（接上表）农村地区在建立居民健康档案时，需根据实际情况选择填写此项唐河县疾病预防控制中心健康体检表姓名：编号□□□-□□□□□体检日期年月日责任医生内容检查项目症状1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他.□/□/□/□/□/□/□/□/□/□一般状况体温腋下体温36-37℃脉率成人脉率60-100次/分钟呼吸频率16-20次/分钟血压左侧/mmHg右侧/mmHg身高cm体重保留小数点后一位kg腰围cm体质指数体重（kg）/身高（m2）老年人健康状态自我评估*1满意2基本满意3说不清楚4不太满意5不满意□老年人生活自理能力自我评估*1可自理（0-3分）2轻度依赖（4-8分）3中度依赖（9-18分）4不能自理（≥19分）□老年人认知功能*1粗筛阴性2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分.□老年人情感状态*1粗筛阴性2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分.□表中带有*号的项目，在为一般居民建立健康档案时不作为免费检查项目，做了中医体质辨识的老年人须填写到体检表中测双侧血压，一般来讲双侧血压是不一致的，以高的一侧为准，一般数值相差不超过10mmHg填偶数65周岁以上老人需要填写此项脉压差指收缩压与舒张压之间的差值，正常范围是30-40mmHg。一般大于60mmHg，称为脉压增大，小于20mmHg称为脉压减小。唐河县疾病预防控制中心老年人生活自理能力评估表该表为自评表，根据下表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，0～3分者为可自理；4～8分者为轻度依赖；9～18分者为中度依赖；19分者为不能自理。评估事项、内容与评分程度等级可自理轻度依赖中度依赖不能自理判断评分（1）进餐：使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等活动独立完成—需要协助，如切碎、搅拌食物等完全需要帮助0评分0035（2）梳洗：梳头、洗脸、刷牙、剃须洗澡等活动独立完成能独立地洗头、梳头、洗脸、刷牙、剃须等；洗澡需要协助在协助下和适当的时间内，能完成部分梳洗活动完全需要帮助0评分0137唐河县疾病预防控制中心（3）穿衣：穿衣裤、袜子、鞋子等活动独立完成—需要协助，在适当的时间内完成部分穿衣完全需要帮助0评分0035（4）如厕：小便、大便等活动及自控不需协助，可自控偶尔失禁，但基本上能如厕或使用便具经常失禁，在很多提示和协助下尚能如厕或使用便具完全失禁，完全需要帮助0评分01510（5）活动：站立、室内行走、上下楼梯、户外活动独立完成所有活动借助较小的外力或辅助装置能完成站立、行走、上下楼梯等借助较大的外力才能完成站立、行走，不能上下楼梯卧床不起，活动完全需要帮助0评分01510总评分0唐河县疾病预防控制中心生活方式体育锻炼锻炼频率1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼□每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖□/□/□吸烟情况吸烟状况1从不吸烟2已戒烟3吸烟□日吸烟量平均支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒情况饮酒频率1从不2偶尔3经常4每天□日饮酒量平均两是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：岁□开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒1是2否□饮酒种类1白酒2啤酒3红酒4黄酒５其他.□/□职业病危害因素接触史1无2有（工种从业时间年）毒物种类粉尘.防护措施1无2有.放射物质.防护措施1无2有.物理因素、化学因素、其他.防护措施1无2有.□□□□（下接续表）（接上表）健康体检表姓名：编号□□□-□□□□□要与老年人体检查表及慢病随访表一致若无，添1即可白酒1两=啤酒1瓶=黄酒半斤=葡萄酒4两=果酒4两有意识地为强体建身而进行的活动唐河县疾病预防控制中心（下接续表）（接上表）脏器功能口腔口唇1红润2苍白3发绀4皲裂5疱疹齿列1正常2缺