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2012新进毕业生岗前培训质量管理与法律法规医院管理处郭宏斌第一部分医疗质量管理1、建立院、科两级医疗质量管理组织，院长为医疗质量管理第一责任人，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责科室医疗质量管理工作。一、医疗质量管理2、医疗质量管理职能部门组织实施全面医疗质量管理，指导、监督、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格监管记录,定期分析，及时反馈，落实整改。建立多部门医疗质量管理协调机制。一、医疗质量管理3、建立医疗质量管理组织包括医疗质量管理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会和护理质量管理委员会等，定期研究医疗质量管理等相关问题。一、医疗质量管理中国医科大学辽阳市中心医院质量管理考核细则病房、门急诊质量考核分值分布情况科室管理20分医疗质量与医疗文件书写300分护理质量管理200分药事质量管理20分财务、物价管理60分医院感染管理与预防保健管理100分诚信服务杯、职业道德、行业作风建设、专项治理、劳动纪律150分科研教学管理40分器械设备管理40分后勤安全管理40分农保管理15分医保管理15分项目首诊负责制度三级医生查房制度会诊制度考核内容首诊医生全面负责对来诊病人的接诊工作，如涉及非本专业病种，要负责完成病历书写及相关专业会诊或转诊工作。临床科室须确保科主任（或主任医师）每周大查房1次，责任主治医每周大查房2次，住院医师（经治医生）每天查房2次，危重患者随时查。疑难、危重或其它需要会诊的病人，要求被请专业医生及时完成，急诊会诊要在5分钟内到达，普通会诊要求在12小时内完成。分值10105考核方法实地考察，查阅病志实地考察、查阅病志、患者投诉实地考察、查阅病志扣分标准未给予请会诊、拒收或推诿病人一次扣5分。未经批准擅自退院扣3分，未完成首诊病历一次扣2分，未按医院要求缺一次大查房扣1分,主任查房时站位不准、下级医生汇报病史不准确、未指导下级医生诊治、未谈治疗新进展及经验教训扣0.5分。危重患者未及时查房扣1分。急诊会诊以被请医生接到电话通知时为准，超时1分钟扣0.5分，普通会诊以接到会诊通知单为准，超过12小时扣1分,会诊记录要求会诊医生亲自书写，未按时完成会诊记录扣2分，如他人代写会诊记录本人又未签字扣1分。责任部门及责任人医务科、质控办、医务科科长、质控办主任医务科、质控办、医务科科长、质控办主任医务科、质控办、医务科科长、质控办主任加分项目首诊医生对急危重患通过与其它科室协作抢救成功病例每次加0.5分。项目病历讨论制度术前讨论制度输血管理制度考核内容凡诊治有困难，入院2天内未确诊、治疗效果不确切的病人，都要进行病历讨论，对危重病人或有医疗纠纷的病历要申请院内专家会诊，死亡病历一周内进行科内死亡病历讨论。所有手术病历均需写术前小结，对疑难、重大等手术都要进行术前讨论，并要认真组织并做好记录，急诊手术术前可以从简，但必须要有上级医生查房记录。严格掌握输血适应症，做好输血前传染病的筛查，输血记录及时、完整，各种表格填写准确、规范。分值7108考核方法查阅病志、疑难病历讨论本、死亡病历讨论本查阅病志查阅病志、各种申请单扣分标准每周未进行病历讨论者扣3分，病历讨论或请院内专家会诊要及时，被请人员要准时到位，讨论内容要认真记录，将讨论结果向病人家属做好交待，否则每发现一例扣1分，未进行死亡病历或疑难病历讨论扣2分，讨论不及时扣1分，各项讨论记录不完整，内容不符扣0.5分。未进行术前讨论扣3分,未认真组织讨论者（人员太少等）扣2分,未写术前小结的扣1分,讨论记录格式规范，要有经治医生和上级医生的发言摘要，有分析、有结论，缺项扣1分,每处记录不规范扣0.5分。无输血适应症而输血扣3分，无输血前传染病筛查，患者不同意又无签字者扣3分，无输血前、后记录各扣1分，记录格式、输血申请单、配血单、输血协议书等填写不规范一处扣0.5分,输血不良反应处理不及时扣5分，未及时报告扣1分。责任部门及责任人医务科、质控办、医务科科长、质控办主任医务科、质控办、医务科科长、质控办主任医务科、质控办、医务科科长、质控办主任加分项目项目请示报告制度交接班制度毒麻药品使用与管理制度考核内容对危重病人、重大手术或开展新技术项目及外请专家等要及时报告医务科及科教科，对发生医疗纠纷，差错、事故等要及时报告。值班人员不得以非工作的任何原因离岗，暂时离开须向他人交待去向并安排好相应工作，接班人员未到，原值班医生不得离岗，对危重病人要进行床旁交接班。严格掌握办理毒麻药卡的指征，毒麻药品使用应严格管控，科室麻醉药品的流通、登记、签字、保管规范。分值101010考核方法医务科、科教科登记查阅病志、交接班、记录本查阅病志、实地考察扣分标准对上述情况未进行报告者每发现一例扣4分，报告不及时扣2分。查实擅自脱岗者每次扣5分，夜间值班医生会诊不得借故推诿，科室有重患脱离不开时未报告总值班，每次扣3分，对危重病人未进行重点交班而发生意外或死亡者，如果无医疗纠纷扣5分，发生医疗纠纷者另行处理（见后），交接班记录未写扣1分，交接不详细扣0.5分。办理毒麻卡的指征不明确而申请办理扣5分。应用毒麻药品适应症不明确扣1分，毒麻处方错误一处扣0.5分,科室应用毒麻药品无登记本扣1分,无双签字扣0.5分,空瓶未及时送回扣0.5分。各药局麻醉药品账册不符，签字不规范，一处漏签各扣0.5分。无麻醉药处方权医生开方，主任未签字扣1分。责任部门及责任人医务科、医务科科长医务科、医务科科长医务科、医务科科长加分项目项目抢救制度手术分级与审批制度考核内容各科抢救药品及器械必须保持在备用状态，对危重症抢救患者要按医疗原则实施抢救、会诊，做好抢救记录，严密观察病人变化，特殊情况及时报告请示,任何人不得以任何理由拒绝抢救。认真执行手术分级制度，做好各级医生的手术级别管理。择期手术必须由科主任审批签字，急诊手术可根据手术类别由科主任、副主任、带班医生签字，外请专家手术须由医务科或主管院长审批签字。分值1010考核方法查阅病志实地考察各种报告医务科登记查阅病志手术通知单扣分标准抢救药品过期、抢救器械不在备用状态扣1分；被邀人员不能及时到位（无论何种理由）影响抢救的每例扣2分。违反抢救原则扣5分，被邀科室或人员不配合抢救的扣1分，特殊情况未及时报告扣0.5分，无抢救登记扣1分，未及时登记扣0.5分。超范围手术每例扣2分，无相应级别审批的每例扣0.5分。手术后离体组织未做病理检查、病历记载分析,家属拒绝又无签字者扣3分。违反上述规定每发现一例扣1分。外请专家手术未及时上报介绍信者扣1分。责任部门及责任人医务科、质控办、医务科科长、质控办主任医务科、质控办、医务科科长、质控办主任加分项目4、定期进行全院医疗质量和安全教育，牢固树立医疗质量和安全意识，提高全院医疗质量管理与改进的意识和参与能力。一、医疗质量管理5、强化基础理论、基本知识、基本技能培训，严格执行诊疗技术操作规范，遵循诊疗常规。6、建立医疗风险防范、控制和追溯机制,按规定报告医疗不良事件，不隐瞒和漏报.一、医疗质量管理7、认真执行医疗质量和医疗安全核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病历讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病历讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范和管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等。实行医疗质量责任追究制。一、医疗质量管理1、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。首诊负责制度2、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。首诊负责制度3、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。首诊负责制度4、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。首诊负责制度5、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝.首诊负责制度三级医师查房制度三级医师查房指副主任以上医师、主治医师、住院医生。规范要求住院医生每天至少查房2次，主治医师每周至少查房2次，副主任医师以上人员每周至少查房1-2次。对危重病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任医师临时检查病员。查房前医护人员要做好准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，自下而上的做好准备工作，认真负责。经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。三级医师查房制度主任、副主任查房内容解决疑难病例、审查新入院及危重患者的诊疗计划，决定重大手术及特殊检查、新的治疗方法及组织全科讨论。检查医疗和护理质量，发现缺陷及时批评指正，纠正错误，不断提高医疗服务水平。利用典型和特殊病例进行教学查房，提高教学水平.主任（副主任）医师查房按背、查、问、讲、解程序进行，标准如下：住院医师背诵陈述“住院志”、“病程记录”、拟诊意见（印象）和“诊疗计划”，以及医嘱执行情况、病人感受意见和体征观察情况.主任、副主任查房内容背诵陈述标准：①病历陈述符合病历规范；②病情观察周密，体征判断准确；③临床思路清晰，有拟诊意见和诊疗计划，符合医疗规范；④主动报告自我检控存在的问题及诊治难点、疑点。主任、副主任查房内容查：进行五项检查：①询问病人症状、检查体征，并查看检验、检诊报告；②检查病历质量；③检查诊疗方案及医嘱执行情况；④检查医护人员“三基”水平；⑤查询病人对疗效的感受和意见。主任、副主任查房内容讲：结合具体病例进行比较系统的学术讲解或质量讲评，达到“三讲”要求：①结合病例进行循证分析(即该病例或该病种有关的临床医学资料综述及诊断、治疗的科学依据分析);②结合具体病例讲解国内外医学进展；③结合具体病例的病历质量、疗效观察、服务质量以及可能存在的风险及不安全因素，进行质量讲评.主任、副主任查房内容解：解决下级医师解决不了的疑难技术问题，做出医疗决策或会诊决定，解决欠妥的诊疗计划问题，纠正不当的医疗措施。主任、副主任查房内容问：结合病例对下级医师进行双向提问、答辩和解答。按“三问”，“三答”标准要求：①针对具体病例诊疗的关键技术问题由科主任提问，住院医师答辩；②针对病历质量问题和医疗处置存在的质量问题进行提问、答辩；③科主任对下级医师提出的疑难问题和请示，进行解答。主任、副主任查房内容了解病情变化，确定诊疗方案、手术方式、检查措施等，判定疗效。检查病历、各项医疗记录、诊疗进度、医嘱执行情况及疗效，发现问题，及时纠正，避免和杜绝医疗差错及事故的发生。签发会诊、特殊检查申请单，审查特殊药品处方等医疗文件，决定患者的出院、转科、转院问题。对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房。主治医师查房按验、查、问、讲、定，程序进行，标准如下：主治医师查房内容验：①结合病例对症状和体征的判断进行复核验证，以及补充；②对住院医师在诊疗工作中需要纠正的计划和措施进行跟踪和验证。主治医师查房内容查：①查看检验、检诊报告；②检查病历质量；③检查诊疗计划及医嘱执行情况；④查住院医师在其当班内所作的诊疗工作是否到位；⑤查询病人对疗效的意见。主治医师查房内容问：结合病例，对住院医师进行双向提问和解答①针对诊断依据与鉴别诊断由主治医师提问，住院医师答辩；②针对病历书写质量问题和医嘱执行存在的质量问题进行提问，住院医师答辩：③主治医师对住院医师提出的疑难性