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工伤、生育保险政策讲座沙湾区医疗保险管理局工伤生育审核股2012.07工伤保险第一部分基金征收业务（略）第二部分待遇支付业务（详解）《工伤保险条例》的修订原：《工伤保险条例》经2003年4月16日国务院第5次常务会议讨论通过，自2004年1月1日起施行。（国务院第375号令）现：《国务院关于修改〈工伤保险条例〉的决定》经2010年12月8日国务院第136次常务会议通过，自2011年1月1日起施行。（国务院第586号令）一、待遇支付的主要注意事项1、待遇资格：★发生工伤后，应及时进行工伤性质认定★发生工伤时，参保缴费应正常2、待遇来源：★明确应由基金支付的，基金应予以及时足额保障。基金不予支付的待遇，明确应由单位支付的，单位应予以保障。单位支付标准不明确（如住院期间护理费）和未明确应由单位支付的（如基金未支付的医疗费），由单位和职工协商处理。3、待遇申领：★时效：医疗待遇应在该次医疗结束后三个月内申领。一次性工伤亡补助金、丧葬费、长期待遇（伤残津贴、生活护理费和供养亲属抚恤金）等待遇，应在鉴定后三个月内申领或核定。超过以上时效的待遇，单位和职工无正当理由的，基金原则上不再支付。★支付方式：一次性待遇原则上支付给单位再转支付给工伤职工，一次性医疗补助金可直接支付给工伤职工。辅助器具配置维修费用由经办机构按管理协议直接拨付给定点机构。长期待遇由经办机构采用社会化发放的方式按月拨付到工伤职工或供养亲属银行账户。4、支付计划：★每一笔待遇支付，不管是一次性待遇还是长期待遇，都是在信息系统内生成支付计划。★沙湾区的每月的支付计划，由市局在次月的8日前，从系统里直接提取数据汇总，报市财政局划拨资金。二、工伤医疗待遇1、工伤医疗的分类：★工伤医疗可分三类，即初次医疗（自新发生工伤之日起至申请鉴定之日止）、旧伤复发医疗（申请鉴定之日后进行的治疗）和工伤康复（旨在恢复或提高肌体功能、生活自理能力或职业劳动能力的康复治疗活动，可发生在初次医疗期间，也可发生在之后）。2、停工留薪期：★停工留薪期是指工伤职工因工伤或工伤旧伤复发需要暂停工作接受工伤医疗的时期，一般以工伤保险定点医疗机构报告的预计治疗时间为准。停工留薪期每满12个月，需报劳动能力鉴定委员会进行确认。3、工伤医疗费用应符合三个目录，并发生在工伤定点医疗机构，转诊转院应符合规定。★三个目录：目前仅有药品目录，对诊疗项目和服务设施标准，一直未出台具体政策。★川劳社办【2007】44号就工伤医疗费用支付提出指导意见，明确输血费用、急诊监护费、院前急救费、重症监护期间冬季取暖费夏季降温费、危重急救情况下超标床位费等纳入基金支付。除此以外的诊疗项目和服务设施标准，原则上参照城镇职工基本医疗保险的目录执行，对于其中完全自费的诊疗项目和服务设施范围，基金不予支付。对于特殊情况下，工伤职工因伤情确需的诊疗项目和服务设施项目，应由单位单独出具申请，说明理由，报经办机构同意后纳入基金支付。4、工伤定点医疗机构及转诊转院：★工伤医疗费用原则上应在工伤定点医疗机构发生，紧急情况下依照就近原则在非定点医疗机构发生医疗费用除外（在此情形下，单位应在治疗发生三日内报批，并按审批意见在伤情稳定后及时转往定点医疗机构）。个别省外医治的，应由省定点医疗机构签署明确意见，单位出具书面同意书，省外医治的医疗机构必须是当地的工伤保险定点医疗机构且原则上是三甲医院。★转诊转院应逐级进行，并有定点医疗机构的同意意见。附：沙湾区工伤定点医疗机构名单市内定点医疗机构：★乐山市武警总队医院★乐山市人民医院★红十字会医院★乐山市中医院★乐山市第二中医院★乐山市老年病专科医院★乐山市骨科医院★乐山友谊医院★77156部队医院★驳骨堂中医骨伤专科医院区内定点医疗机构：★沙湾区人民医院★沙湾城北医院★乐山德胜医院★沫江社区卫生服务中心★管山煤矿职工医院★沙湾雷氏骨科医院省内定点医疗机构：★四川大学华西医院★四川省人民医院★成都现代医院5、认定超期的处理条例第十七条规定，单位申报一般为30日，超期申报的，申报前医疗待遇由单位支付。实务中以认定书上载明的“申请时间”与“工伤发生时间”比对判断。★附：《工伤保险条例》第17条第十七条职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。遇有特殊情况，经报社会保险行政部门同意，申请时限可以适当延长。用人单位未按前款规定提出工伤认定申请的，工伤职工或者其近亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内，可以直接向用人单位所在地统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。按照本条第一款规定应当由省级社会保险行政部门进行工伤认定的事项，根据属地原则由用人单位所在地的设区的市级社会保险行政部门办理。用人单位未在本条第一款规定的时限内提交工伤认定申请，在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。6、医疗待遇支付所需材料：★见后★特殊情形下的手续：停工留薪期延长确认材料（市劳鉴会）；旧伤复发治疗申请（低于5000元且无争议的可由经办机构机构自行处理，其他由市劳鉴会处理）；工伤直接导致疾病的确认书（市劳鉴会）。附：1、沙湾区工伤职工旧伤复发治疗申请表2、沙湾区工伤职工转诊转院治疗申请表（表略）★说明：1、本表为支付旧伤复发的必备要件，原则上应事前报批，紧急情况下应在三日内补办手续；2、每入出院结算一次，均应单独报批；3、门诊治疗或单次费用在5000元以下或住院治疗期限在10天内的，可由社保经办机构代为直接受理。其他情形，包括社保受理时有争议时，均由市劳动能力鉴定委员会直接受理。鉴定委员会直接受理的，社保不再审批；4、到沙湾区境外治疗的，还应事先单独填报转诊转院治疗申请表报批。7、工伤医疗的附属待遇（1）：★职工住院治疗工伤的伙食补助费，以及经医疗机构出具证明，报经办机构同意，工伤职工到统筹地区以外就医所需的交通、食宿费用从工伤保险基金支付，基金支付的具体标准由统筹地区人民政府规定。（乐府办发【2011】27号）（1）住院伙食补助费：在本市及其他地级市以下城市医疗机构住院治疗的，每人每日补助15元；到成都等省会城市医疗机构住院治疗的，每人每日补助30元。住院伙食补助费补助天数以在院时间为准。7、工伤医疗的附属待遇（2）：（2）交通费用：工伤职工转往市外治疗，按以下标准凭票报销往返交通费：汽车按长途客车票、火车按硬卧车票、轮船按三等仓船票、动车组按坐票、飞机按同区间火车硬卧车票、城市公交车（含城市轨道交通）按车票据实支付。（3）市外治疗时合理的临时性食宿费用：工伤人员因病床紧张等待入院等合理原因临时性外宿，住宿费凭住宿费票据按每人每日不超过120元实报实销，同时给予每人每日50元的伙食补助费。一次治疗原则上不超过两天。附：工伤医疗住院附属待遇分类计算标准（月）计算根据支付渠道市内本市15元/日乐府办发【2011】27号由工伤基金支付省会省会30元/日乐府办发【2011】27号由工伤基金支付等待住院前，住宿不超过120元/日，伙食补助为50元/日，至多2天。8、非工伤医疗费：★工伤职工治疗非工伤引发的疾病，不享受工伤医疗待遇，按照基本医疗保险办法处理。9、《工伤保险条例》第三十三条：★职工因工作遭受事故伤害或者患职业病需要暂停工作接受工伤医疗的，在停工留薪期内，原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付。★生活不能自理的工伤职工在停工留薪期需要护理的，由所在单位负责。三、辅助器具配置、维修和更换1、依据川劳社办〔2007〕54号规定，应由市劳动能力鉴定委员会审批确认。另乐劳社办【2010】64号规定，5000元以下的可由经办机构自行处理。2、辅助器具的配置实行费用限额管理，使用正常年限为5至7年。具体见乐劳社办【2010】64号限额表。3、辅助器具定点机构由市工伤保险经办机构统一选取和签署协议，费用的结算由沙湾区经办机构与定点机构直接结算。附：《辅助器具配置、维修和更换》限额表01肩离断假肢2000002上臂假肢1600003前臂假肢1200004肘关节离断假肢1900005腕离断假肢1500006半掌假肢600007假手指40008髋离断假肢2600009大腿假肢2500010膝离假肢1500011小腿假肢1000012踝离断假肢1000013半足假肢600014上肢矫形器300015脊柱矫形器200016下肢矫形器300017矫形鞋40018轮椅150019假眼75020拐杖15021手摇三轮车110022助听器80023假牙500元/颗24四、一次性伤残补助金1、以本人工资为基数，按级别确定。一级至十级分别为27、25、23、21、18、16、13、11、9、7个月。2、川劳社办【2005】104号规定，1996年10月后初次诊断鉴定为职业病的，以诊断鉴定时的基本养老金（退职生活费）为基数计发。3、乐劳社办【2009】34号规定，同一人多次工伤，可领取多次本待遇。4、川劳社办【2007】54号规定，同一次工伤，复查鉴定等级变化，本待遇不退不补。附表：一次性伤残补助金伤残等级2011年1月1日以后2011年1月1日以前计算根据支付渠道一级2724本人工资为基数由工伤基金支付二级2522三级2320四级2118五级1816六级1614七级1312八级1110九级98十级76五、伤残津贴1、本待遇仅限一至六级工伤人员享有，以本人工资为基数按比例计发。具体为：一级90%，二级85%，三级80%，四级75%，由基金按月发放；五级70%，六级60%，由用人单位发放。2、对伤残津贴应建立年检制度。核定是否丧失资格条件。3、复查鉴定等级变化的，从鉴定次月按新等级领取。附表：长期待遇伤残津贴伤残等级计算标准（%）计算根据支付渠道一级90%本人工资为基数由工伤基金支付二级85%三级80%四级75%五级70%由用人单位支付六级60%六、生活护理费待遇1、生活护理费待遇应与“停工留薪期内的护理费”相区别，后者是由单位支付。生活护理费待遇应经劳动能力鉴定委员会鉴定才能够获得待遇资格，并从鉴定的次月由基金支付。标准为：以上年市平工资为基数按比例发放：完全为50%，大部分40%，部分为30%。2、复查鉴定等级变化的，从鉴定次月起按新等级领取。附表：长期待遇生活护理费护理等级计算标准（%）计算根据支付渠道完全护理依赖50%上年度市平工资为基数由工伤基金支付大部分护理依赖40%部分护理依赖30%七、供养亲属抚恤金1、供养亲属资格依照《因工死亡供养亲属范围规定》（劳动保障第18号部令）及川劳社办【2003】127号确定。其待遇标准是：按本人工资，配偶每月40%；其他亲属每人每月30%；孤寡老人、孤儿每人每月在上述标准的基础上增加10%。2、资格核定的基本原则是“依靠因工死亡职工生前提供主要生活来源”。3、一般情况下，供养亲属不超过2名。抚恤金之和不应高于工亡职工生前工资。附表:长期待遇供养亲属抚恤金供养关系计算标准（%）计算根据支付渠道配偶40%本人工资或生前最后一月养老金额为基数由工伤基金支付其他亲属30%孤寡老人、孤儿增加10%八、一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金1、本待遇仅限五级至十级工伤职工在解除或终止劳动关系情况下享有，以上年度市职工月平均工资为基数计发。一次性工伤医疗补助金由基金支付，五至十级分别为14、12、10、8、6、4个月；一次性伤残就业补助金由用人单位支付，五至十级分别为：60、48、26、18、10、6个月。2、乐劳社办【2009】34号规定，同一人多次工伤，领取本待遇应进行一次综合性鉴定，以该结论为准享受一次。附表：一次性工伤医疗补助金伤残等级计算标准（月）计算根据支付渠道一级仅限五级至十级工伤职工在解除或终止劳动关系情况下享有上年度市职工月平均工资为基数由工伤基金支付二级三级四级五级14六级12七级10八级8九级6十级4附表：一次性伤残就业补助金伤残等级计算标准（月）计算根