精编资料,供您参考慢性病管理具体实施方案精选4篇【前言导读】由三一刀客最美丽的网友为您分享整理的“慢性病管理具体实施方案精选4篇”文档资料,以供您学习参考,希望这篇文档对您有所帮助,喜欢就分享给朋友们呢!慢性病管理实施方案【第一篇】为进一步规范我中心的慢性病防治工作,全面推进社区慢性病综合防治工作,不断完善、深化我社区人群健康档案建立和慢病工作管理,现根据《成都市城乡基层医疗卫生机构基本公共卫生服务项目》(20xx版)服务要求,结合我市实际情况,制定本实施方案。一、项目目标(一)总目标:通过实施基本公共卫生服务慢性病管理项目,对城乡居民的慢性病及相关危险因素实施干预措施,减少主要健康危险因素,有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病。(二)年度目标:1、逐步建全慢性病患者信息,各团队要及时对慢病资料进行整理、更新;2、对35岁以上人群实行门诊首诊测血压,并记录在门诊登记本上(达到首诊测血压100%),加强辖区慢病患者的随访管理,提高规范管理率和控制率;3、对确诊高血压、糖尿病患者进行登记建档;①对原发性高血压、2型糖尿病患者进行至少4次面对面随访,每次随访要询问病情、进行体格检查和评估、对患者用药、饮食、运动、心理等给予健康指导,并完善慢病相关资料;②每年进行1次较全面的健康检查,包括:体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查,并对口腔、视力、听力、运动功能等进行粗测判断。4、加强健康教育和健康促进,定期开展高血压、糖尿病知识宣传,制作高血压、糖尿病知识宣传单,通过知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动,提高居民的健康意识。二、建档和健康管理目标1、高血压:1)高血压患者健康管理率≥50%2)高血压规范管理率≥90%规范要求:①档案记录(面访4次)精编资料,供您参考②体检规范性(有年检表,并与电子记录一致)③电话复核一致率≥80%3)规范管理高血压患者血压控制率≥40%(随机抽查高血压病例档案5份)具体数据如图所示(参考20xx年数据):2、糖尿病:1)糖尿病患者健康管理率≥40%2)患者规范管理率≥90%规范管理,抽查5份糖尿病患者健康档案:①档案记录(至少4次面访)②体检规范性(年检表规范,并与电子记录一致)③电话复核一致率≥80%3)、规范管理糖尿病患者血糖控制率≥40%(随机抽查高血压病例档案5份)具体数据如图所示(参考20xx年数据):3、患有慢病的低保人群:低保人群建档率≥95%三、具体实施方法1、在住院部、中医科、门诊科室诊治的高血压及糖尿病患者,需将其病例全部建档,体检表和随访表由住院部、中医科、门诊科室医护人员负责,统一进行管理及维护,并将就诊的糖尿病和高血压患者信息填入64岁以下和65以上的体检表,由信息科进行统一汇总和筛查;2、截止20xx年6月底,每位职工通过下乡、下社区筛查至少5个/月高血压和糖尿病患者病例的任务。3、由全科医生团队每日下沉社区进行筛查慢病病例,并由各团队安排人员实施动态管理及维护。慢性病管理实施方案【第二篇】随着经济的发展,生活方式的改变和老龄化的加速,高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势,致残率、致死率高,严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此,慢性病的防治显得尤为重要,为此我院将慢性病防治工作纳入我院综合考核目标,创造支持性的环境,走“防治结合,预防为主”的道路。根据上级慢性病防治相关文件的要求,特制定20xx年我院慢性病管理工作计划。一、工作目标1、建立慢病基础信息登记,针对重性精神病、糖尿病和高血压的首诊病例进行登记工作,制定慢病管理工作制度,由分管副院长分管此项工作,医教科具体负责实施,责任落实到人。2、加强高血压、糖尿病患者的初筛工作,提高高精编资料,供您参考血压、糖尿病的规范化管理率和控制率,提高高血压和糖尿病患者的早期诊断和早期治疗,减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。3、加强健康教育和健康促进,定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及住院病人入院宣教,普及居民高血压、糖尿病的防治知识,控制各种危险因素,提高人群的健康意识。4、创建无烟医院,无烟病房,按照我院控烟工作制度及奖惩方案执行,医院后勤工作人员及病区设置控烟督导员,对进入我院公共场所的人员进行控烟宣传,对吸烟人员进行劝导,各科室建立控烟督导登记本,有记录可查。5、对我院健康食堂进行规范化管理,对职工进行健康生活方式培训,对职工发放控盐、控油壶,每年举行全院职工进行一次健康知识竟赛,有记录可查。二、疾病监测工作目标对心脑血管事件及肿瘤病人进行登记,对死亡病人进行死因监测并登记上报金山社区疾妇站,对35岁以上首诊病人测血压、对达到诊断标准高血压病人进行登记并上报金山疾妇站进行相应管理。三、实施计划建立慢病工作制度;对一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作,建立高血压、糖尿病综合防治机制。1、高血压、糖尿病、重性精神病的检出:利用患者就诊、健康体检、门诊免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。2、高血压、糖尿病患者的登记:将检出的高血压、糖尿病患者进行登记并上报金山社区疾妇站。3、体检中心每月上报体检单位及体检总人数,对达到高血压、糖尿病诊断标准的进行详细登记并上报金山疾妇站进行管理。4、对社区进行慢性病知识讲座,参加市疾控中心的慢性宣教,对基层医护人员进行业务知识培训,每年对医院职工进行慢性病知识培训。5、不定期邀请上级医院专家对我院医护人员进行业务培训。四、对高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预1、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出:按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准,通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。2、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预:对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法,开展精编资料,供您参考健康教育以改变不良的生活方式,通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解,给与健康方式的指导,定期测量血压,血糖。根据基层人群的健康需求,广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传,提倡健康的生活方式,鼓励群众改变不良的生活方式,减少危险因素,预防和减少高血压、糖尿病的发生。用“精神卫生日”“高血压日”“世界糖尿病人日”等宣传日,宣传慢性非传染性疾病防治知识和防治理念,引导社会对慢性非传染性疾病的关注,提高人群慢病防治知识知晓率,不断增强广大群众的自我保健意识,促使人们改良不良的生活习惯,建立健康的生活和工作方式,消除或减轻相关危险因素,降低慢病的发病率伤残率和死亡率。4、建立高血压、糖尿病防治知识宣传栏,每1季度更换1次内容,在导诊台发放高血压、糖尿病等慢性病防治知识宣传单。5、在辖区举办高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。6、在辖区开展免费测血压、血糖活动。五、培训按照《高血压防治基层实用规范》、《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》对我院的医务人员进行培训,以提高对高血压、糖尿病的管理质量。六、评估1、过程评估高血压、糖尿病建档动态管理情况,高血压、糖尿病随访管理开展情况,双向转诊执行情况,35岁患者首诊测血压开展情况,就诊者的满意度等。2、效果评估高血压、糖尿病防治知识知晓率,高血压、糖尿病相关危险行为的改变率,高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。七、督导和考核我院医教科负责对各临床科室进行督导和考核,考核意见及时反馈到被检科室或到个人,以便及时改进工作。各村相关科室要制定内部的工作制度,工作流程和质量控制等规章制度,加强自我检查。慢性病管理实施方案【第三篇】随着经济的发展,生活方式的改变和老龄化的加速,高血压、糖尿病等慢性疾病发病率呈上升趋势,致残率、致死率高,严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此,慢性病的防治显得尤为重精编资料,供您参考要,而慢性病的预防是慢性病防治最有效的手段,慢性病防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果,我区20xx年创省级慢病示范区领导办公室充分认识到慢性病防治的重要性,将健康教育;高血压、糖尿病、重性精神病人的管理基本公共卫生服务工作列为重点,采取指派专人管理,成立“健康教育慢病管理”科室,特制定今年健康教育,慢性病管理计划如下:20xx年度健康教育与慢性病科年度工作计划表月份123456789月20号全国爱牙日10月8号全国高血压日、1010号世界精神卫生日1111月14号世界糖尿病日129重性精神病、高血压、糖尿病、死因监测季度督导、指导重性精神病、高血压、糖尿病、死因监测季度督导、指导4月7号世界卫生日(15--21)号全国肿瘤防治宣传周5月31号世界无烟日重性精神病、高血压、糖尿病、死因监测季度督导、指导重性精神病、高血压、糖尿病、死因监测季度督导、指导开展创建省级慢性病示范区工作宣传主题备注1:慢性病备注2:健康教育备注:3正常工作开展,收集汇总报表。一、老年人管理、督导1、对辖区65岁及以上老年人进行登记管理。2、每年为65岁及以上老年人进行1次健康管理,包括影响健康的危险因素咨询指导和干预,进行一般体格检查、血常规、尿常规、肝肾功能、空腹血糖、血脂和心电图检测等。3、对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理。对存在危险因素且未纳入其他疾病健康管理的居民建议定期复查。对老年居民进行慢性病危险因素和疫苗接种、骨质疏松预防及防跌倒措施、意外伤害和自救等健康指导。二、高血压管理、督导1、对35岁以上人群实行门诊首诊测血压,对血压异常者应登记造册。2、对高血压患者进行登记管理,每年对原发性高血压患者进行面对面随访至少4次,每次随访要询问病情、进行体格检查及用药、饮食、运动、心理等健康指导。3、每年至少进行1次较全面的健康检查,可与随访相结合,内容包括血压、体重,一般体格检查和口腔、视力、听力、运动能力检查,并进行健康评价和健康指导。4、管理人群血压控制情况。三、糖尿病管理、督导1、重点对35岁以上人群进行筛查(门诊服务、健康体检等)。精编资料,供您参考2、对2型糖尿病患者进行登记管理,每年对确诊的2型糖尿病患者进行至少4次面对面随访,每次随访要询问病情、进行一般体格检查、免费空腹血糖检测及用药、饮食、运动、心理等健康指导。3、每年至少进行1次较全面的健康检查,可与随访相结合,内容包括血压、体重、空腹血糖,一般体格检查(含足背动脉搏动检查)和口腔、视力、听力、运动能力检查,并进行健康评价和健康指导。4、管理人群血糖控制情况。四、重性精神病管理、督导1、对辖区确诊的重性精神病患者进行登记管理。2、在专业机构指导下对在家居住的病情稳定和基本稳定患者进行治疗随访,填写随访记录表,每年随访不少于4次。3、对重性精神病患者进行健康检查。在患者病情许可的情况下,征得监护人与患者本人同意后,每年进行1次健康检查,可与随访相结合。内容包括一般体格检查、血压、体重、血常规(含白细胞分类)、转氨酶、血糖、心电图。4、注重重性精神疾病患者管理各环节规范;每年至少进行1次综合评价;对恢复期重性精神病患者进行康复指导,实施康复训练;发现复发或加重征兆时,给予相应处理或指导转诊,并进行危机干预。五、健康教育1、针对健康素养基本知识和技能、优生优育、食品安全问题等内容,向辖区居民,尤其是重点人群提供健康教育宣传信息,利用各种健康主题日或节假日开展健康教育咨询服务,在醒目位置设置健康教育宣传栏并定期更新内容。2、针对辖区重点健康问题,定期举办健康知识讲座,讲授健康素养基本知识和技能,指导居民纠正不利于身心健康的行为和生活方式。3、针对公共卫生问题,配合开展突发事件应对的宣传教育。六、死因监测管理、督导1、辖区内上报死亡人数达标率是否有6‰。2、辖区内上报死亡及时率是否大于50%。3、辖区内上报死亡报告完整率是否大于95%。慢性病管理实施方案【第四篇】随着经济的发展,生活方式的改变和老龄化的加速,高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率呈快速上升趋势,致残率、致死率高,严重影响