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心电监护知识培训玉溪市人民医院中西医结合科王瑞丽2011-03-25培训内容•使用心电监护的目的•心电监护操作规程•常用参数设置及异常情况的处理•心电监护相关知识一、使用心电监护的目的1、持续动态的监测患者的生命体征（ECG、血压、呼吸、血氧饱和度）变化。2、通过仪器的报警装置，及时发现危重患者的病情变化并向医师报告，提高危重患者的抢救成功率。3、为临床诊断、治疗、护理提供依据。二、心电监护操作规程（一）评估1、评估操作环境、光照情况及有无电磁波干扰。2、患者病情，意识状态，合作程度。3、患者胸腹部皮肤情况。（二）准备护士：衣帽整洁，洗手。物品：迈瑞7000或9000型心电监护仪一台，电极片数个，快速手消，污物缸，75%乙醇纱布（盐水纱布）两块，监护记录单等。环境：能保护病人隐私，无电磁波干扰，光照好。护士、物品、环境二、心电监护操作规程（三）方法：看演示二、心电监护操作规程（四）注意事项：1、心电监护仪与其它电器保持一定的距离，避免或降低干扰因素。2、电极长期使用易脱落，影响准确，每3-4天更换一次，局部皮肤清洁和消毒。3、指脉氧定时观察皮肤情况和末梢循环情况，红外线探头定时更换部位1-2小时一次。4、患者的注意事项：（1）患者更换体位时，妥善保护导联线，不要拉扯。（2）嘱患者不要擅自调节监护仪，以免造成仪器损坏。（3）如果使用遥测心电监护仪应嘱患者不要离开病区。三、常用参数设置及异常情况的处理看演示：四、心电监护相关知识1、ECG•心电图导联体系：在人体不同部位放置电极，并通过导联线与心电图机电流计的正负极相连，这种记录心电图的电路连接方法称为心电图导联。目前广泛采纳的国际通用导联体系称为常规12导联体系。肢体导联：Ⅰ：左上肢（+）―右上肢（-）Ⅱ：左下肢（+）－右上肢（-）Ⅲ：左下肢（+）－左上肢（-）aVR:右上肢（+）―中心电端（-）aVL:左上肢（+）―中心电端（-）aVF:左下肢（+）―中心电端（-）•胸导联：（心前导联）V1—胸骨右缘第四肋间V2—胸骨左缘第四肋间V3—V2与V4连线的中点V4—左锁骨中线第五肋间V5—左腋前线与V4同一水平V6—左腋中线与V4同一水平临床上按需要有时记录18导联心电图，即V7-V9导联（左腋后线V4水平处，左肩胛骨线V4水平处，左脊旁线V4水平处），V3R—V6R（电极放置右胸部与V3-V6对称处）。正常心电图•典型心电图及各波段名称：1.心电图记录纸意义：每个心动周期在心电图上可录到一组心电波，称为P-QRS-T波群，它们都描记在具有颜色的方格纸上。首先得了解方格的意义。方格中每一条细直线相隔1mm，国际规定描记纸速为25mm/s，定标准电压为10mv,因此横线代表时间，每细格代表0.04s，竖线代表电压，每细格代表0.1mv。了解并熟悉心电图方格纸的意义，对正确分析心电图是必不可少的。2.心电图各波段名称及正常值：2.心电图各波段名称及正常值：（1）P波：心脏激动起源于窦房结，因此P波为心房除极波，前一半代表右房，后一半代表左房。在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联直立，aVR倒置。正常P波宽0.12“，振幅肢导0.25mv，胸导联0.2mv。（2）P-R间期：从P波起点至QRS波群的起点，代表激动从窦房结通过心房、交界区到心室肌开始除极的时间。心率60-120次/分时，P-R间期为0.12-0.20“，心动过速时相应缩短，心动过缓时可略延长，但应0.22“。（3）QRS波群：代表心室肌除极过程的电位及时间变化。●命名●QRS时间：正常成人为0.06-0.10“，若有Q波，应0.04“。●QRS电压：一般肢导＞0.5mv，胸导大多＞1.0mv，右胸V1r/s＜1，左胸V5R/S＞1。若有Q波，在以R波为主导联上，Q波深度应＜1/4R波。Rv5＜2.5mv。若肢导所有QRS波群振幅＜0.5mv，称为肢导低电压，胸导QRS波群振幅＜1.0mv，称为胸导低电压。（4）ST段：自QRS波终点至T波起点的线段，是心室缓慢复极波。ST段的重要性在于它是否压低或抬高。在肢导联中，压低＜0.05mv，抬高＜0.1mv，胸V1-V3抬高＜0.3mv，V4-V6＜0.1mv，任何胸导压低应＜0.05mv。水平型压低＞0.1mv应引起重视。（5）T波：心室复极波。正常情况下，T波的方向与QRS主波方向一致，振幅不应低于同一导联R波的1/10，正常形状是园滑而有个顶端，顶端不显得高耸，T波一般不十分对称，高尖T波往往出现在心肌梗塞的早期或高钾血症。（6）U波：振幅很小，往往在胸导V2-V3中较为明显，方向应与T波一致，振幅一般不超过T波的一半。（7）Q-T间期：自QRS波起点至T波终点的间距，代表心室肌除极及复极全过程所需的时间。Q-T间期随心率的减慢而延长。Q-T间期延长在临床上有重要意义，可能是家族性的，但更多是由于心衰、冠脉供血不足、电解质紊乱等引起。分析心电图的基本知识•心律：先确定有无P波，在aVR导联是否倒置，这二点尤其重要。由于控制心脏搏动的窦房结受两种重要因素调控其节律，一是自主神经系统，二是体液。因此存在心律不齐及过缓或过速。人不是从小至老始终保持窦性心律，即使心脏完全正常，偶尔也有心搏不由窦房结控制。•心率：心率的定义国际上规定是bpm，即每分钟次数，用分规的两尖测定两组心电图P-P或R-R的距离，每分钟60s，用60/测得的时间即为心率。尚有其它方法可在实践中学习。正常心率一般在60-100次/分。•室性过早搏动的主要心电图改变：★提前出现QRS-T波群，其前无P波或有无关窦P。★提前的QRS-T波群形状错综复杂，较之正常窦律者宽大畸形，其QRS时间多在0.12”以上。★大多数有完全性代偿间歇。☆间位性早搏是位于两个正常窦性搏动之间的过早搏动。☆若联律间期不恒定且形态多样，则为多源性。☆可出现不同程度的室性融合波。室性早搏：P波消失，提前出现的宽大畸形的QRS波，T波与QRS主波方向相反，代偿间隙完全。（二）房颤的心电图诊断要点：★P波消失，代之以一系列大小不等、形状各异、间隔不齐的f波，频率为350-600次/分，在Ⅱ、Ⅲ、avF及V1导联最明显。★R-R绝对不规则，频率一般不超过200次/分。★QRS形态、时间一般是正常的，常有轻度变异，形态、振幅不一致。因心室周期波动大，易呈明显的室内差异性传导。室扑与室颤:病因:AMI,主动脉瓣病变,心肌病,缺钾,Q-T延长综合征等临床表现:意识丧失,心音消失,血压脉搏测不出处理:心脏按压,人工呼吸,直流电复律急性心肌梗塞心电图形的产生•缺血型：最早表现为T波高耸直立，若缺血发生于心外膜下则T波倒置，系由于心肌轻微受损影响了复极过程，供血恢复后可以变为正常。•损伤型：心肌进一步损伤，表现为ST段上升或单向曲线，是细胞内超微结构的改变，仍是可以恢复的。•坏死型：系由于心肌缺血极为严重而产生坏死，不能除极。表现为Q波及QS波，一般不再恢复正常。近年静脉溶栓的早期应用，可消失不见。急性心肌梗塞的临床心电图特征•出现Q波：Q波宽达0.04”。呈QS、QR或Qr型。•ST段抬高：具有Q波的导联ST段抬高，凸面向上呈弓背状。•T波倒置。临床上急性心肌梗塞并不像实验所见那样单纯，心电图常因梗塞的部位、梗塞区域的大小及梗塞发生的时间而异，加之诊断和治疗手段有很大变化，早期的溶栓及介入治疗等，可改变急性心梗的心电图特征。同时出现Q波、ST段抬高、T波倒置是确诊急性心肌梗塞的可靠依据。急性心肌梗塞的心电图演变•超急性期：为时短暂，很少记录到。心电图①ST-T呈一宽大直立高耸波。②QRS波群振幅增高并轻度增宽。•急性期：心肌梗塞数分钟至数小时后。心电图①出现Q波。②ST段上升呈上凸曲线。③T波呈对称性倒置。以上变化可同时出现，此时确诊已无疑问。•稳定期：①殘存Q波，少数Q波经早期治疗或随病程延长可消失。②ST段逐渐下降至基线。③T波倒置缓慢恢复，或长期保持不变。某些患者实施早期有效治疗，不再呈现上述典型心电图改变。2、血压的观测•血压是血管内流动的血液对单位面积血管壁的侧压力。分动脉血压、毛细血管血压、静脉血压，一般所说的指动脉血压。•正常值90-139/60-89mmHg。•脉压：收缩压与舒张压的差值30-40mmHg•平均动脉压：在一个心动周期中，动脉血压的平均值，约等于舒张压+1/3脉压，70-100mmHg。临床价值：如果小于60mmHg说明循环灌注严重不足，出现休克，心、脑，肾重要器官受损。大于120mmHg，出现高血压危象、颅内压增高，脑水肿、脑血管意外危险。3、血氧饱和度及呼吸的观测•动脉血氧饱和度（SaO2）指动脉血氧与Hb结合的程度，是单位Hb含氧百分数，正常范围95%-98%。•动脉血氧分压（PaO2）是血液中物理溶解的氧分子所产生的压力。正常为95-100mmHg•SaO2、PaO2是判断机体有否缺氧及其程度的主要指标。•轻度缺氧：PaO2大于50mmHg，SaO2大于80%,无发绀，如有呼吸困难，可给低流量低浓度吸氧。•中度缺氧：PaO230-50mmHg，SaO260%-80%,有发绀，呼吸困难，需氧疗。•重度缺氧：PaO2小于30mmHg，SaO2小于60%,显著发绀，呼吸极度困难，出现三凹征，是氧疗的绝对适应症。