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心肺复苏急救培训一、CPR现场急救现场心肺复苏是指在患者发生心搏骤停的现场，如家中、办公室、工厂、公共场所及医院等场所，首先由最初目击者实施的心肺复苏术，亦即初级生命支持CPR更是急诊医学的重要组成部分，是“起死回生”，“救死扶伤”的最生动，最具体的体现。（一）、抢救对象和实施人员1、对象：猝死者（SuddenDeath)心脏病、脑血管意外。2、实施人：第一目击者（FirstResponder)猝死者身旁的医生、护士。（二）、目的阻止提早出现的死亡挽救不该调谢的生命。（三）、关键时间就是生命心搏骤停的严重后果以秒计算：10秒——氧储备耗竭，有氧代谢停止15秒——昏迷60秒——脑干功能停止（终末期样呼吸、瞳孔散大固定）2~4分钟——无氧代谢也终止，不再有ATP产生4~5分钟——ATP消耗殆尽，所有需能反应停止4～6分钟以后——脑细胞发生不可逆损害（四）、现场最初紧急处置1.快速判断——查生命体征作评价：是否有自主呼吸？对刺激是否有反应、咳嗽反射如何？呼唤是否有反应？——该判断要求10秒钟内完成（四）、现场最初紧急处置2.判断动作要领⑴拍打双肩，凑近耳旁大声呼唤：“喂，你怎样啦？”如果认识，则直呼其名。⑵如对呼唤无反应，可用指甲压人中穴。⑶如仍无反应，则确定为意识丧失。二、现场最初紧急处置3.高声呼救⑴如明确意识丧失，应立即高声呼救：“来人呐，救命啊！”⑵启动ＥＭＳ系统，作现场急救准备或拔打“120”医疗急救电话请专业人员前来抢救。⑶将患者摆放一定体位：仰卧位——直接放在地面或硬板上，保持身体平直无扭曲，翻身时整体转动，保护颈部。脉搏检查脉搏检查一直作为判定心脏是否跳动的金标准。但只有15%的人能在10ｓ内完成脉搏检查，且总的准确率只有65%，错误率35%。因此心肺复苏指南建议对非专业急救人员，不再要求将检查颈动脉搏动作为一个诊断步骤。但对于专业急救人员，仍需检查脉搏，以确认循环状态。检查颈动脉所需时间应在10ｓ以内。2005国际心肺复苏指南：临终呼吸作为心脏骤停的标志。（一）第一个ABCD（当患者无心跳呼吸）AAirway(气道）——徒手开放气道BBreathing（呼吸）——口对口人工呼吸CCirculation（循环）——胸外心脏按压DDefibrillation（除颤）——体外电动除颤AED）初级生命支持(BLS)程序1、A——Airway（保证气道开放）（1）若患者颈部无损伤，则让患者平卧地面或硬板上，颈枕部垫起，压头抬颏，保持头后仰（仰头抬颏法）。头后仰程度为：下颌耳廓的联线与地面垂直。目的：抬起舌根，解除下坠，保持呼吸道通畅。注意：动作须温柔，防止颈部过度伸展，抬颏时，防止压迫气道或封闭口唇。（2）清理口腔：清除分泌物及异物，解除气道梗阻。2、B——Breathing（人工呼吸）（1）在保持气道开放位置情况下：通过看、听、感觉判断患者是否有呼吸（要求5秒内完成）。（2）无呼吸或无有效呼吸运动则：口对口人工呼吸或口对鼻人工呼吸。(3)球囊面罩通气动作要领①保持呼吸道通畅是人工呼吸的重要前提。②开放气道“A”作为第一步，为随后的人工呼吸创造条件。③吹气时不能漏气。④捏紧两侧鼻翼，堵住鼻孔。⑤人工呼吸时防止嘴唇之间的缝隙漏气。要诀：；抢救者的嘴巴尽量张大，包住患者的嘴吹气。动作要领⑥连吹两口气，两次吹气之间要松开鼻翼，嘴唇离开，让病人出气。⑦每次吹气量为700~1000ml。⑧以患者胸部被吹抬起为适度、有效。⑨深吸一口气，用力缓慢地将气吹进，持续吹2秒钟。球囊面罩装置球囊面罩通气是医务人员必须熟练掌握的操作技能有研究证明短时间内其与气管插管通气有相同的效果。球囊充气容量约为1000ｍl，足以使肺充分膨胀，且可接氧气提供较高浓度的混合气体。但单人复苏时易漏气出现通气不足，双人复苏效果较好。双人操作时，一人压紧面罩，一人挤压皮囊通气。（无氧源2/3、有氧源1/3)3、C——Circulation（人工循环）胸外按压动作要领：要求要掌握按压部位、按压姿势、按压频率、按压深度和用力方式。①胸骨正中线的中、下1/3段交界处(双乳头之间）。②按压时双手应重叠而不是交叉放置。③如病人躺在床上，应站于脚踏板上，使双膝平病人躯干。④按压时用力一定要垂直且双肘伸直，否则效果不佳，二是易产生并发症。⑤腰部挺直，以髋关节为支点，用上半身重量往下压（杠杆原理），平稳、规律。3、C——Circulation（人工循环）⑥向下按压与向上放松的时间相等。⑦手掌根部始终紧贴胸壁，手指应离开胸壁，否则可导致骨折。⑧按压频率为100次/分（9秒钟完成15次按压）⑨按压用力以使胸骨下陷4~5cm或能触摸到颈动脉搏动为度、有效。心肺复苏指南2005规定无论单人法或双人法，胸外按压与人工呼吸比例均为30：2。B、C反复交替进行，按压时期间检查颈动脉搏动和自主呼吸情况暂停时间不应大于10s。CPR有效的指标①昏迷程度变浅，出现各种反射。②肢体出现无意识挣扎动作。③自主呼吸逐渐恢复。④触摸到规律的颈动脉搏动。⑤面色转为红润。⑥双侧瞳孔缩小，对光反应恢复。⑦心电图证实恢复窦性心律4、D——电击除颤据统计，在发生心跳骤停的患者中，80%左右为室颤，其自行转复者极少。除颤每延迟1min，成功率将下降7%-10%。因此对于由室颤引起的心跳停止病人，尽早快速除颤是决定其成活的最有效的步骤。早期电除颤是抢救患者生命的关键一环早期电除颤的原则争取院前5分钟内完成电除颤，院内3分钟完成1.要求第一个到达现场的急救人员应携带除颤器,并有义务实施ＣＰＲ。2.急救人员都应接受正规培训，急救人员行ＢＬＳ同时应实施ＡＥＤ。3.有室颤时，首先实施电除颤。心脏骤停患者复苏的存活率会较高。4.使用ＡＥＤ的优点，包括:人员培训简单，培训费用较低，而且使用比传统除颤器快。5.早期电除颤应做为标准ＥＭＳ的急救内容。6.2005指南：一次电除顫后即进行胸外按压。除颤电极的位置电极安放在前胸壁：前电极：右上胸锁骨下胸骨右缘侧电极：左胸乳头左侧，中心恰在腋中线上时间是影响除颤成功的因素：愈快愈好除颤时操作者须与患者绝缘，用约10kg力将两电极紧压于胸壁（位置如上述），按放电按钮放电。除颤波形和能量水平ＡＥＤＳ包括二类除颤波形:单相和双相波。2005指南建议单相波形电除颤:首次电击能量360Ｊ。双相波（Biphasic)除颤使用150Ｊ～200J可有效终止院前发生的室颤，且终止室颤的效果与单相波除颤相似或更有效。8岁以下小儿电能计算按2J/kg。注意事项充电后两电极板不能相碰触，至少相距10cm，以免“短路”，不宜空气中放电。机内电池应常保持充足电能。电极板用后，注意清洁，妥善保存。为了应付随时可能发生的室颤，除颤器应随时处于备用状态除颤效果的评价成功除颤后一般心脏停止的时间应为5Ｓ，可对除颤效果提供最有价值的依据。监测电击后第1ｍin的心律可提供其它信息，如是否恢复规则的心律，包括室上性节律和室性自主节律，以及是否再灌注心律。“电击指征”：除颤后，患者的循环仍未恢复，复苏者应立即实施2min的ＣＰＲ，若心律仍为室颤，则再行次的电除颤，然后再行2min的ＣＰＲ。直至仪器出现“无电击指征”信息或行高级生命支持(ＡＣＬＳ)。三、高级生命支持(ＡＣＬＳ)（一）呼吸道的管理（二）呼吸器的应用（三）监测(呼吸、循环、肾功能)（四）心肺复苏药物的应用（一）呼吸道的管理气管内插管：3～4分钟内呼吸心跳无恢复，有条件的即需行气管插管，以提供可靠稳定的高浓度氧通气；必要时可接呼吸机通气。环甲膜穿刺：无条件插管或插管困难而窒息的病人，可以16号粗针头刺入环甲膜接输氧管，可缓解严重缺氧情况，为复苏赢得时间。气管造口术：主要用于心肺复苏后长期昏迷的病人，以保持长期的呼吸道通畅。气管插管优点：可保证通气和吸入高浓度氧；便于吸痰；可作为一种给药途径；可准确控制潮气量；并保证胃内容物、血液及口腔粘液不误吸入肺；可防止胃涨气。气管插管的指征(1)复苏人员用非侵入性措施无法保证昏迷病人足够通气。(2)患者缺少保护性反射(如昏迷、心脏骤停等)。(3)在插管操作时，人工呼吸中断时间应少于30ｓ，如插管时间超过1ｍin，必须调节通气及氧浓度。（二）呼吸器的应用呼吸囊-活瓣-面罩装置为最简单且有效的人工呼吸器，已广泛用于临床。便携式呼吸机供氧和通气效果较好，可节省人力，适于病人的转运。多功能呼吸机的应用可进行有效的通气，代替肺的呼吸治疗作用，且能纠正某些病理生理状态。（三）监护监测血气分析，以调整呼吸机参数密切监测血压并维持其稳定监测心电图，及时治疗心率失常监测尿量及尿常规，了解肾功能情况监测水电解质酸碱情况，维持内环境的稳定。（四）复苏药物的应用给药途径：分静脉、气管内、心内注射气管内给药：肾上腺素、利多卡因、阿托品都可以经。最好是用无菌盐水稀释成10ｍｌ，药物剂量为正常的两倍。最好的给药途径是中心静脉，可以选用颈内、锁骨下、股静脉。外周静脉尽量选近心大静脉，为了将药物输入中心循环可将药稀释后“弹丸”式注射。心内注射可造成心肺损伤，且需中断心肺复苏，现已很少用。肾上腺素肾上腺素可变细颤为粗颤，增加除颤成功率；收缩周围血管，增加冠状动脉和颅内动脉灌注压，因此可明显地改善愈后。目前心脏停跳时肾上腺素推荐剂量为1mg静注，每3～5min重复使用。目前无足够证据表明大剂量有更好的效果。血管加压素在心肺复苏缺血缺氧酸中毒的环境下有很强的收缩外周血管的作用临床试验显示其有较高的复跳率，和肾上腺素均可作为一线复苏用药，也可合用可更好的效果。胺碘酮（可达龙）是最新的常用抗心律失常药物之一。它适用于复发性ＶＴ和ＶＦ的治疗，它可抑制室上性心动过速，并可将房颤转为窦性心率。推荐剂量为10min内注射150mg(15mg/min)，后6ｈ内给予360mg(1mg/min)，以后18小时内给予540mg(0.5mg/min)。利多卡因是抗室性心率失常的选择用药。常用于治疗室颤、室性心动过速和频发的室性期前收缩(6/min)，连续2个或多个二联率等室性心率失常。利多卡因的首次剂量为1.5mg/kg，每8min重复静注0.5mg/kg，总量不超过3mg/kg。复律成功后以2～4mg/min持续静脉滴注。阿托品用于治疗对血流动力学有明显影响的心动过缓及结性房室(ＡＶ)传道阻滞，能解除迷走神经对心脏的抑制，改善房室传导阻滞，尤其适用于锑剂中毒所致的心脏骤停。2005指南对于心跳停止的病人也可提高复跳率。单次静脉注射0.5～2ｍｇ，必要时每5min重复给药。碳酸氢钠在成人进一步生命支持初期，不主张应用。碳酸氢钠能抑制心肌收缩力，增加脑血管阻力和大脑阻抑，影响意识恢复。且大剂量应用可致高钠血症、血液黏度升高、血栓形成。还可致碱中毒、抑制了氧的释放、造成脑细胞水肿、使儿茶酚胺类药物失活、进一步抑制心肌收缩力。它不改善病人后果。因此，只有在除颤、心脏按压支持通气和药物治疗后或心脏停搏前存在代谢性酸中毒或高钾血症病人才考虑应用。初始用量为1mmoL/kg静注，然后可10min给0.5mmol/kg(1gnNaHCO3含ＨＣＯ3-约12mmol/L)。纳洛酮可拮抗β内肺啡肽所介导的效应，增加心肌收缩力，升高动脉血压，改善组织血液灌注，有利于骤停后的心脏复苏。纳洛酮可迅速通过血脑屏障，解除中枢抑制，有利于肺功能的恢复。常规剂量为0.01mg/kg静脉注射，可反复使用。异丙肾上腺素是一种β1和β2肾上腺能激动药。对阿托品治疗无反应，血流动力学表现明显心动过缓，可考虑用此药。以2～10μｇ/ｍｉｎ静脉注射，调整剂量达到所需的心率。多巴胺具有多巴能(小于2μg/ｋg/min)，β肾上腺能(2～5μg/kg/min)和α肾上腺能(5～10μg/kg/min)活性。在临床实际中应从50～100μg/min小剂量开始，调整剂量直到所需效果(如尿量增加、心率增快或正性肌力作用、血压升高)，或出现不希望的副作用(如心动过速)。四、持续生命支持（PLS)呼吸心跳恢复，CPR初步成功后还会出现复苏后综合症