急诊培训系列 心肺脑复苏

急诊培训系列——心肺脑复苏（CRCP）扬州洪泉医院急诊科陈国清心肺脑复苏定义定义：针对心跳、呼吸骤停所采取的一系列的抢救措施。以达到保护心、肺、脑等重要器官功能，创造复苏条件，逆转临床死亡的可能。2010心肺复苏生命链由2005年的四环增加为五环骤停并启动急救反应系统强调胸外按压的早期CRP快速除颤有效高级生命支持综合的心脏骤停后治疗CumminsRO(1998)AnnalsofEM.5分秒必争•脑细胞缺氧3-5分钟便开始死亡•若没有进行基本生命支持术,每分钟生存机会下降7-10%心肺脑复苏的历史1936年前苏联神经外科医生Negovsky提出了复苏的概念，并建立了动物模型，但未得到推广1956年Zoll研究了电除颤技术用于临床抢救并成功救活了室颤患者1960年Kouwenhoven心脏按压成功救治患者口对口人工呼吸、心脏按压称为“心肺复苏”1985年全美复苏会议提出了“脑复苏”2000-2005全美心肺复苏指南2010全美心肺复苏指南（2010.10）国内已开展培训心跳、呼吸骤停的原因一般疾病均表现为心跳骤停，再呼吸停止中枢性疾病及窒息除外（脑干损伤、呼吸衰竭、气道梗阻、严重哮喘发作、气胸等）引起心跳、呼吸骤停的疾病（凡能引起死亡的疾病都可能导致心跳、呼吸骤停）值得重视的几种常见病：心源性疾病、中枢性疾病、电解质失调、重大创伤等等心跳、呼吸骤停的判断判断心跳停止：1.颈动脉搏动消失、血压测不到、心音消失、心电监测无波形（电-机分离）2.判断呼吸停止：看（无胸廓起伏、无鼻煽动、全身发绀）听（双肺无呼吸音、无气流声）感觉（无气流）2010版本非专业人员不主张使用，专业人员在发现的同时迅速完成3.中枢神经功能改变：意识丧失、瞳孔散大、抽搐（大小便失禁）缺血、缺氧的细胞耐受情况心跳、呼吸骤停→重要器官缺血、缺氧脑：大脑（4～6分钟）、小脑（10～15分钟、延髓（20～25分钟）心脏：心肌（30分钟）肾：肾小管细胞（30分钟）肝：肝细胞（1～2小时）肺：时间相对长一些（＞2小时）无氧缺血时脑细胞损伤进程10秒：脑氧储备耗尽20～30秒：脑电活动消失4分钟：脑内葡萄糖耗尽、糖无氧代谢停止5分钟：脑内ATP枯竭、能量代谢完全停止完全缺氧4～6分钟：神经元不可逆损伤救治措施：标准的心肺复苏技术的应用，以达到正常血供的25～30%，才能满足重要器官（脑）的能量供应。缺血、缺氧时脑细胞损伤机制能量代谢中止（ATP耗尽）→细胞膜表面的钠泵功能障碍→无法维持膜电位→没有神经冲动产生与传导（丧失神经功能）无氧代谢产物堆积→酸中毒→内环境破坏→细胞水肿→自溶→蛋白变性→细胞坏死钙泵功能障碍、氧游离基对组织损伤、再灌注损伤体内激素水平与活性物质改变（儿茶酚胺、肾上腺素、血管活性肽、腺苷水平的升高）体外心脏按压ExternalCardiacCompression人工呼吸ExpiredAirResuscitation心肺复苏法(CPR)基础生命支持—呼吸畅通呼吸道气道阻塞的原因：舌后坠（成人）、异物（儿童）开放气道的方式：仰头举颏法、仰头抬颈法、仰头拉颌法气道异物的清除：徒手、吸引器、器械人工呼吸（口对口、口对鼻、面罩等）呼吸气道模型仰头举颏法正确手法15EChand16基础生命支持—循环体外心脏按压、开胸心脏按压理论基础：“心泵”学说、“胸泵”学说按压要领：体位（仰卧硬板床或地）；操作者位于一侧（右侧）；按压部位（胸骨中下1/3）；按压深度（不小于5cm）；按压频率（不小于100次/分）；连续不中断；均速；垂直；放松按压有效判断：可有颈动脉搏动心前区拳击复律（目击室颤或高度考虑心律失常）“心泵”学说示意图“胸泵”学说示意图•将一掌跟置于胸部中央•另一手置于其上•手指互相紧扣•接压胸部–比率为1分钟不小于100次–深度为不小于5cm–平均按压及放松•可能的话每两分钟转换一次复苏法施救员按压胸部Circulation循环按压胸部垂直压下双臂伸直以髋关节作支点Circulation循环22完全回弹!!!高级生命支持—高级气道建立与辅助呼吸高级气道：气管插管、鼻咽通气、喉罩人工气道的建立：气管插管、气管切开（环甲膜穿刺、气管切开）呼吸支持治疗（气囊辅助呼吸、呼吸机）单人：按压呼吸比例30：2双人：呼吸频率8~10次/分、潮气量500～600ml（正常气囊1/3）、通气时间不少于1秒、避免过度通气、保证CO2的排出高级生命支持—复苏药物1.肾上腺素（1mg静推，无效可2分钟后重复）2.血管加压素（40单位稀释后静推）3.胺碘酮（300mg静推）、利多卡因给药途径：静脉（外周、中心）、骨内、气道内与2005比较不主张给阿托品高级生命支持—静脉通道静脉通道的建立（按压情况下选择上腔静脉系统血管，有自主循环可选择下腔静脉系统血管）外周首选：肘静脉深静脉首选：颈内静脉（锁骨下静脉）液体（晶体、胶体、代血浆、血液等）药物（多巴胺、多巴酚丁胺、间羟胺等）高级生命支持—电除颤、心外起搏非同步直流电除颤部位（一位于右锁骨下胸骨右侧、另一位于心尖下方（左乳头外下方））能量（双相波200j一次（2005年））（单相波360j一次，CPR2分钟后检查是否重复）配合除颤药物（利多卡因、胺碘酮）条件允许可行体外心脏起搏起搏器起搏27AEDmodeofZollMSeries28除颤电击片位置心脏起搏器大部份位于左锁骨下建议贴片距离起膊器13cm如起膊器位于右边,最少必需距离3cm29长期生命支持心血管、肺支持脑支持肾支持肝、胃肠支持防止DIC控制感染营养支持心跳骤停原因与病因学治疗复苏效果的观察自主心跳→自主呼吸→生命体征平稳（血压、心率、呼吸、体温）脑功能复苏：对光反射→角膜反射→吞咽、咳嗽反射→痛觉反射→头动→肢体运动→听觉反应→意识恢复终止复苏指征1.呼吸、循环有效恢复2.复苏30分钟以上无心跳恢复（心肌死亡）3.复苏后发现患者有不治之症（恶性肿瘤、重要脏器（心、肺、脑、肝、肾等）疾病的终未期、恶液质）4.脑死亡34心肺复苏的并发症肺部穿破（气胸、肺挫伤）心脏（心包）穿破伤及肝部(0.6%inpast20years)肋骨胸骨折断(8-89%inpast15years)胃肠穿破(9-12%,Butitneed150mmHg!)具体操作与考核标准《2005国际心肺复苏指南》推荐基础生命支持按A→B→C→D的次序进行2010版本推荐按C→A→B→D的次序进行在心源性猝死按D→C→B→A的次序进行A：判断意识与畅通呼吸道B：呼吸支持C：循环支持D：除颤D：室外抢救患者首先判断的有无危险2010修订后的心肺复苏流程图无反应→胸外心脏按压（一个周期性30次）→开放气道，检查生命体征→辅助呼吸，通气二次→继续心脏按压，室颤（除颤）→持续CPR30:2，5个周期关键是要会，并能用和做！成人高级生命支持流程A：判断意识与畅通呼吸道Airway1.意识判断2.呼叫3.复苏体位4.畅通气道5.判断呼吸、心跳B：呼吸支持Breathing1.口对口人工呼吸2.单人心肺复苏按30：2进行心脏按压与呼吸支持；双人复苏呼吸每分钟6～8次3.气管插管（切开）4.呼吸气囊或呼吸机辅助呼吸支持C：循环支持Criculation1.体外心脏按压（≥100次/分）2.心电监护、血压监测3.药物（肾上腺素、血管加压素、利多卡因）4.必要时除颤（D）D：除颤Defibrillation1.非同步直流电除颤2.紧急心脏起搏（体外）3.心脏起搏器起搏4.药物改善脑复苏1.保证脑灌注2.降颅压（脱水）3.低温保护脑组织（止动、镇静、防惊厥）4.高压氧5.改善脑细胞代谢药物6.保护脑细胞药物7.改善微循环脑复苏治疗时间轴尽早CPR尽早ACLSeventROSC止动、镇静激素、肝素、血液稀释甘露醇、低温、Ca拮抗提高MAP130BV正上限充分恢复自主循环2-3hr稳定循环\氧输送\微循环停止过度通气、过度氧降低BP、BV正常低限12-24hrMODS存活脑复苏全在早期10小时后无意义目前问题1）复苏率低2）早期脑复苏意识差想到已经晚了复苏后治疗进一步生命支持治疗器官功能支持治疗营养支持治疗病原学查找与治疗客观评估恢复与预后康复治疗与服务几种特殊情况的复苏1.各种原因心律失常2.窒息3.触电4.溺水5.中毒6.严重创伤与失血参考文献：1.徐鑫荣《医疗机构医务人员三基训练指南--急诊科》东南大学出版社2005.6（1）：p338~3422.叶任高、陆再英《内科学》人民卫生出版社2004.2（6）：P226～2333.刘大为《危重病医学》中国协和医科大学出版社2005.5（1）：p5~504.宋维心肺复苏评估Utstein模式及其实践.ppt海南省人民医院急诊科5.李春盛、樊寻梅《聚集2005年ECC及CPR治疗推荐国际会议》2005急诊医学学术研讨会论文汇编：P3～76.沈洪《国际CPR与ECC指南2000—2005》2005急诊医学学术研讨会论文汇编：P7～107.朱荣春、王心杰等《早期有效人工气道在急诊脑复苏中的临床价值探讨》2005急诊医学学术研讨会论文汇编：P65～668.Carli(法)主编、赵剡主译《急诊医学成人内-外科》北京科技出版社2009.3（2）：P150～1659.心肺复苏新进展.ppt北京协和医院10.JohnM.Field《2010AmericanHeatAssociationGuidelinesForCardipulmonaryResuscitationandEmergencyCardiovascularCare》criculation.2010.122:s640～s65611.李道海译2010HAH心肺复苏指南（实用中文版）谢谢！