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意外险讲义2总纲第一讲意外险培训的必要性第二讲保险条款解析第三讲理赔实务和要求3第一讲意外险培训的必要性一、公司业务发展的需要二、与其它财产险合同相比，意外险有其特殊性。三、理赔中存在着许多问题4第二讲保险条款解析一、意外伤害保险、附加意外伤害医疗保险的含义二、主要责任及赔款计算三、受益人的相关规定四、意外险与责任保险的区别5第三讲理赔实务和要求一、出险报、立案二、理赔调查三、理赔单证四、责任审核6第一讲意外险培训的必要性一、公司业务发展的需要1、意健险盈利空间大,是公司号召大力发展的核心险种,也是公司监控的主要险种。2、意健险业务发展迅速,已成为公司第二大非车险业务。业务的快速发展,促使我们的理赔服务工作必须跟进,以更好地为业务发展提供后备支援。7第一讲意外险培训的必要性二、与其它财产险合同相比，意外险有其特殊性。是定额保险合同，给付性保险合同，而不象其它财产险是补偿性合同。(定额保险合同是当事人事先约定保险金额的合同，发生保险事故时以保险金额作为给付金额。补偿性合同是以保险标的价值确定保险金额的合同，财产保险合同均属于补偿性合同。三、理赔中存在着许多问题基于意健险的大力推动和快速发展，总、分公司理赔部门已将该险种的监控、督导、管理做为日常的一项重点工作，总公司定期抽查赔案，每季编写意健险理赔通报，通报各分公司理赔数据和赔案检查中发现的主要问题。在我们的日常理赔工作中还存在很多问题：8第一讲意外险培训的必要性1、不按规范操作，延时报、立案现象严重，及时立案率太低公司及时立案率低，主要影响的险种是意健险。9第一讲意外险培训的必要性2、现场查勘、医疗跟踪、核损不到位因为被保险人延时报案，致使现场查勘率不足20%，保险标的的确认、保险责任的认定以被保险人报损为主，现场查勘工作、医疗核损工作存在虚设现象，有的虽然进行了现场查勘，但是查勘的不够细致，风险的主要关键点没有进行有效核实，致使被保险人道德风险较大。10第一讲意外险培训的必要性3、保险条款理解不透彻，保险责任掌握不准确，经常将意健险与责任险相混淆。4、单证使用不规范，没有按照总公司下发的意健险单证样本规范使用，有的还在用车险单证来代替使用。（主险、附加险共有78个条款，各条款因为保险标的不同或者补充的附加风险不同而开办了不同的险种，但条款的名词理解和开办的主要指导思想变化不大，因此，今天以大家工作中经常接触的团意险、附加意外伤害医疗险条款进行串讲）11第二讲保险条款解析一、意外伤害保险、附加意外伤害医疗保险的含义1、意外伤害：指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害(老条款为指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件）。所谓外来的指伤害事故是由被保险人身体以外的原因触发引起的，而非身体内部的原因造成的；所谓突发的是指事故突然发生，并非预谋的或缓慢发生的，也指事故的原因与伤害的结果之间具有直接的瞬间关系；非本意的指偶然的、事先不可预料的事故，主观上并不故意希望事件发生；非疾病的是指伤害的直接原因不是由于自身患疾病引起的，是身体外部力量导致的。12第二讲保险条款解析本定义有三个方面的含义：一是必须有客观的意外事故发生；二是被保险人必须因意外事故造成伤害的后果；三是意外事故发生和被保险人遭受人身伤害的后果之间存在着内在的、必然的联系，即意外事故的发生是被保险人遭受死亡、残疾、医疗费用支出的唯一原因，而被保险人遭受伤害是意外事故的直接结果。（自然灾害如洪水将人淹死、打雷、火灾、爆炸将人伤害）(走路时摔跟头死亡是否构成保险责任？）(近因是最直接最有效、起主导作用和支配作用的原因）13第二讲保险条款解析2、意外伤害保险的含义：指被保险人在保险有效期内，因遭受意外伤害事故，致使其身体蒙受伤害而造成死亡、残疾时，保险人按照保险合同规定给付保险金的保险。3、附加意外伤害医疗保险含义：指在保险合同有效期内，被保险人遭受主险合同责任范围内的意外伤害，在中华人民共和国境内（不含港、澳、台地区）二级（含）以上或保险人认可的医疗机构治疗所支出的符合本保险单签发地政府社会医疗保险主管部门规定可以报销的合理且必要的医疗费用，保险人按照保险合同的规定予以赔偿。（是一个附加险，主险合同效力终止，附加险合同的效力亦终止，主险合同无效，附加险合同亦无效）。14第二讲保险条款解析4、责任免除：日常工作中容易混淆的主要责任免除（1）投保人的故意行为（有骗取保险金的可能性，容易引发道德风险）（2）因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀（理解时注意：上述原因导致的打斗、被谋杀等结果不一定立即发生，可能存在时间差，被不熟悉人员的误伤是属于保险责任的）（3）被保险人违法、犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施（4）被保险人因药物过敏、整容手术、内外科手术或其他医疗导致的伤害15第二讲保险条款解析（5）被保险人进行赛马、潜水等列举的高风险运动和活动（6）被保险人精神失常或精神错乱期间（7）被保险人酒后驾车、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车期间。（8）被保险人因意外伤害、自然灾害事故以外的原因失踪而被法院宣告死亡的。16第二讲保险条款解析5、意外伤害保险责任期限的规定：（1）只要被保险人遭受意外伤害的事件发生在保险期内（2）而且遭受意外伤害之日起的一定时期内，即责任期限内（180天）造成死亡、残疾的后果，保险人就要承担保险责任。17第二讲保险条款解析二、主要责任及赔款计算1、身故保险责任人是无价的，因此，意外伤害保险是定额给付保险。在保险期限内，被保险人遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180天内，以该次意外伤害为直接原因身故的，保险人按保险单所载该被保险人意外伤害保险金额给付身故保险金。对该被保险人的保险责任终止。18第二讲保险条款解析发生意外事故，能够确认被保险人死亡（见尸）的好处理，如果被保险人遭受意外伤害事故且自该事故发生日起下落不明的（生不见人死不见尸）的怎么办？按照我国法律规定，因意外事故导致失踪满2年的，人民法院可以宣告死亡。在此情况下，根据该条款规定，我司按照保险金额给付身故保险金。如果被保险人后又生还的，保险金领取人应当自其知道或应当知道该情况后，三十日内退还保险人已支付的保险金。19第二讲保险条款解析根据保险责任第五条第（三）款规定，保险人对每一被保险人的身故保险金、残疾保险金的给付总额，以保险单所载明的该被保险人的意外伤害保险金额为限，一次或累计给付的保险金达到意外伤害保险金额时，保险人对该被保险人的本项责任终止。也就是说，在整个保期内，保险人对每位被保险人的全部给付责任以保险金额为限，不能超过保险金额。因此，身故保险金=保险金额ⅹ100%—已给付的保险金之和（本保期内）20第二讲保险条款解析2、残疾保险责任被保险人发生因意外伤害事故，并自该事故发生之日起180天以该次意外伤害为直接原因致本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（表中列有七个伤残等级）所列残疾之一的，保险人按保险单约定的该被保险人意外伤害保险金额与该项身体残疾对应的给付比例之积给付残疾保险金。21第二讲保险条款解析如果致害日起第180天时治疗仍未结束的，按第180天时的身体情况进行残疾鉴定，保险人按上述规定支付保险金。如被保险人的残疾程度不在所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》之列，保险人不承担给付残疾保险金责任。在这里注意三个问题：22第二讲保险条款解析一是致害日起第180天时治疗仍未结束被评残给付保险金的，被保险人经过继续治疗后，如有好转，保险人不再收回相应保险金，如病情恶化，效果更差了，保险人也不再追加保险给付金。二是分清《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》、《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/16180-2006）、《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB18667-2002）等三个评定标准的区别。23第二讲保险条款解析（1）三个残疾评定的法律基础不同。《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》是保险双方合同行为，是投保人缴付保费，享受权利的基础。（产险公司的保险费率是由两个部分组成的，一个是纯费率、另一个是附加费率，附加费率是由营业费用率、手续费率和利润率构成。纯费率是主要费率，占比较高，采取的是收支平衡的原则，即预期的赔款支出等于保费收入计算来的，而预期的赔款支付是与承保的风险直接相关，按照过去至少五年相应风险造成损失的经验数据，并予必要的修正得来）。24第二讲保险条款解析《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（劳动法）（GB/16180-2006）和《道路交通事故受伤人员伤残评定》（道交法）（GB18667-2002）是一种侵权行为赔偿的基础。25第二讲保险条款解析（2）三个残疾评定的项目和标准不同，有的项目如：脾、肾、肝等内脏修补或缺失在《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中不构成残疾，而在《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（劳动法）（GB/16180-2006）和《道路交通事故受伤人员伤残评定》（道交法）（GB18667-2002）中就构成残疾；《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》是七个等级，《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（劳动法）（GB/16180-2006）和《道路交通事故受伤人员伤残评定》（道交法）（GB18667-2002）是十个等级。26第二讲保险条款解析（3）按保险合同规定处理事故。即在是否给付保险金时以《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》为基准，如果被保险人的伤残项目和程度与《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》相对应，我们就予给付，否则不予给付。27第二讲保险条款解析（4）注意附加十级伤残给付保险条款与附加法定十级伤残鉴定标准保险条款的区别。这两个险种都是主险的附加险，只有投保了才能享受。附加十级伤残给付保险条款评定标准与主险合同中的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》是一致的，只是将后面的八、九、九级三个伤残等级进行了增加。28第二讲保险条款解析附加法定十级伤残鉴定标准保险条款是将《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/16180-2006）和《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB18667-2002）进行了险加，在被保险人发生主险合同约定意外伤害事故，达到并按这两个标准进行评定的，保险人按保险金额与该附加条款中约定的《残疾程度与保险金给付比例表》对应比例给付保险金。这两个附加险条款的出台，解决了实际工作的许多误区，过去经常讲交警队评残了，构不上我们条款责任，经常发生争议，现在明确了你加保了就赔，不加保可以不赔。增加了理论基础。29第二讲保险条款解析三是理算时把握好给付标准（1）同一意外伤害事故，致使身体一项以上残疾的，保险人给付各项对应残疾保险金之和，但不能够超过保险金额。不同残疾项目属于同一肢时，仅给付一项残疾保险金，若给付比例不同时，给付其中较高项的保险金。30第二讲保险条款解析（2）本次意外致残项目与过去老伤重合（即本次出险前已有伤残），加重了伤残程度，保险人仅支付比例较高项的保险金，同时扣除以前伤残对应支付的保险金（无论被保险人因老伤是否领取过保险金），如过去断一手拇指，按规定应属于第七级残，给付比例10%，现在同一手又断其余4指，按相应规定应应属于第四级残给付30%（一手含拇指及食指，有4手指以上缺失的），那么，本次事故保险公司应给付20%（30%—10%）。31第二讲保险条款解析同样，按照上述所讲规定，保险人对每一被保险人的身故保险金、残疾保险金的给付总额，以保险单所载明的该被保险人的意外伤害保险金额为限，一次或累计给付的保险金达到意外伤害保险金额时，保险人对该被保险人的本项责任终止。如果本保险期内该被保险人已得到过保险金给付，要注意所有给付是否超过保险金额的问题。32第二讲保险条款解析3、附加意外伤害医疗费用被保险人发生主险意外伤害事故，在中华人民共和国境内（不含港、澳、台地区）二级（含）以上或保险人