护士分层培训人工气道管理XXXX

2019/9/17caiping1气道管理与呼吸机相关性肺炎郑州大学第一附属医院重症医学科蔡萍2019/9/17caiping2ICU十大安全管理目标一严格执行手卫生二预防呼吸机相关性肺炎三预防导管相关性血流感染四提高人工气道患者吸痰的安全性五提高危重症患者保护性约束的安全性六提高患者管道安全七提高危重症患者院内转运的安全性八预防与减少危重患者压疮的发生九提高血管活性药物使用的安全性十执行危重症监护单的使用2019/9/17caiping3人工气道简易人工气道：口咽、鼻咽通气管气管内插管（经口、经鼻）气管切开置管环甲膜穿刺置管2019/9/17caiping4口咽管置入2019/9/17caiping52019/9/17caiping6经鼻气管插管2019/9/17caiping72019/9/17caiping82019/9/17caiping92019/9/17caiping102019/9/17caiping11导管选择•导管内径选择成人：女性－内径7.0~8.0，距门齿为21cm左右；男性－内径7.5~8.5，距门齿23cm左右。经鼻插管时深度应比经口插管的深度多3cm左右小儿：大于1岁：经口插管深度（cm）=1/2年龄+13；经鼻插管深度（cm）=1/2年龄+15。小于1岁：经口（鼻）插管深度（cm）=1/2体重+8(9)2019/9/17caiping12建立人工气道的主要目的＊预防和解除呼吸道梗阻，保证呼吸道的通畅＊对于意识不清、尤其昏迷的病人可预防呕吐物和口鼻腔分泌物的误吸入肺＊便于呼吸道分泌物的吸引清除＊为机械通气提供一封闭的通道2019/9/17caiping13人工气道的管理––预防人工气道梗阻人工气道管理中最为严重的临床急症常常威胁病人生命2019/9/17caiping14呼吸道梗阻的常见原因--上呼吸道舌后坠异物梗塞分泌物梗塞喉痉挛咽喉水肿舌根后坠是引起上呼吸道梗阻的最常见原因2019/9/17caiping15呼吸道梗阻的常见原因--下呼吸道咳嗽反射消失异物梗塞分泌物梗塞出血肺炎肿瘤慢性阻塞性肺疾病支气管痉挛2019/9/17caiping162019/9/17caiping172019/9/17caiping182019/9/17caiping19人工气道的特点--简易人工气道由于舌后坠、分泌物或呕吐物、血凝块或异物等引起上呼吸道部分或完全梗阻，又不适于气管内插管，更不必做气管切开2019/9/17caiping20人工气道的特点--简易人工气道口咽通气管易插入，使用方便且迅速可防止舌和咽部软组织松弛引起的呼吸道梗阻刺激咽后壁易引起恶心、呕吐，有吸入性危险容易异位和滑脱易引起喉痉挛可引起舌和牙齿的损伤2019/9/17caiping21人工气道的特点--简易人工气道鼻咽通气管利于口腔护理,无恶心、呕吐病人耐受较好，避免损伤舌牙鼻粘膜溃疡坏死导管易滑进食道造成胃胀气及换气不足凝血机制障碍和脑脊液鼻漏者禁用2019/9/17caiping22人工气道的特点--经口气管插管操作简单，可在紧急情况下置入导管可置入相对较粗的导管，吸痰较容易并发症较少导管固定不安全，易移位、脱出(面肌及舌)清醒病人不易耐受，牙垫也增加了病人的不适口腔护理困难影响吞咽功能，不能经口进食气囊充气后会阻断发声，影响语言的沟通2019/9/17caiping23人工气道的特点--经鼻气管插管易于固定且相对安全病人多能耐受易于口腔护理不会发生病人咬住气管插管的危险操作比经口插管复杂，不易迅速置入导管使用持管钳将导管气囊夹至破裂而需更换导管并发症相对较多2019/9/17caiping24人工气道的特点--气管切开置管易于固定且较安全多能耐受，适于长期需要人工气道的病人易于口腔护理病人可经口进食导管较短，管腔较大，易于吸痰解剖死腔相对减小，气道阻力小易于鼻咽部分泌物的引流2019/9/17caiping25人工气道的特点--气管切开置管操作复杂,创伤较大局部伤口需特殊护理痊愈后颈部留有瘢痕并发症较多出血、皮下气肿或纵膈气肿气胸、切口感染2019/9/17caiping262019/9/17caiping272019/9/17caiping28临床适应症–近端加长颈部较厚或圆润皮肤表层到气管壁之间距离较厚需要近端加长的气切管可用于较肥胖患者2019/9/17caiping29临床适应症–远端加长气管狭窄气管腔较窄要求远端加长的气切管气管软化气管壁变软要求远端加长的气切管气管解剖结构较长者要求远端加长的气切管2019/9/17caiping30气切管固定带(TTH)柔软，棉质泡沫垫，使患者配戴舒适，皮肤接触感好2019/9/17caiping31环甲膜穿刺置管＊紧急情况＊插管困难＊会厌水肿＊颈椎损伤引起呼吸道受损者＊咽喉骨折2019/9/17caiping32人工气道对病人的不良影响＊干扰正常的抵抗力，防止下呼吸道感染的正常防御机制被破坏＊抑制了正常的咳嗽反射＊影响病人的语言交流，导致沟通障碍＊病人的不适感增强，病人的活动受到一定的限制2019/9/17caiping33人工气道的管理维持人工气道的功能保持呼吸道的持续通畅减少或延迟“导管相关性肺炎”的发生2019/9/17caiping34BECDA气囊的管理胸部物理治疗人工气道的管理2019/9/17caiping35人工气道的管理––预防意外拔管无拔管指征患者的人工气道意外脱出病人烦躁或意识不清而自主拔管固定不当护理中人为的牵拉或呼吸机管道牵拉气管切开导管过短2019/9/17caiping36人工气道的管理––预防意外拔管安全固定气管插管的固定方法如图所示，AB固定在病人颜面部，CD将牙垫与气管插管固定在一起A┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓B┗━━━━━━━━━┓┏━━━━━━━━━┛┏━━━━━━━┛┗━━━━━━━┓C┗━━━━━━━━━━━━━━━━┛D2019/9/17caiping37人工气道的管理––预防意外拔管安全固定气管切开导管的固定方法＊固定带应系死结并系紧，与颈部的间隙以一横指为宜，每日要检查固定带的松紧度＊固定带切忌用绷带2019/9/17caiping38人工气道的管理—预防意外拔管•套管脱出的处理脱出8cm以内，吸出口鼻及气囊上滞留物、放气囊、插回、拍胸片固定位置脱出8cm以上，放气囊、拔出插管、給氧、观察、重插2019/9/17caiping39人工气道的管理—预防意外拔管•气管切开术后48小时内，报告值班医师，打开气管切开包，备好甲状腺拉钩7—10天窦道形成，吸痰、放气囊、插回套管2019/9/17caiping40人工气道的管理––预防意外拔管避免危险隐患＊每日检查并及时更换固定用胶布和固定带＊保持病人脸部的清洁，保持胶布的黏附度＊每日检查气管插管的深度＊对于烦躁或意识不清的病人，应适当约束＊呼吸机管道不宜固定过牢＊操作时应先将呼吸机管道从固定架上取下2019/9/17caiping41人工气道的管理––气道温湿化管理目的替代上呼吸道的温、湿化功能2019/9/17caiping422019/9/17caiping43湿化•现在的湿化装置主动湿化器被动湿化器冷水湿化器热水湿化器雾化器HME’s替代上呼吸道的温、湿化功能2019/9/17caiping44人工气道的管理––气道温湿化管理温湿交换过滤器过滤湿化(人工鼻)湿化器或蒸汽发生器湿化雾化器雾化吸入气道内注入或滴入生理盐水2019/9/17caiping452019/9/17caiping46湿化•加强呼吸道湿化是保证呼吸道通畅，预防呼吸道感染的重要措施之一。良好的气道湿化能有效保持呼吸道水分，维持支气管上皮细胞的功能，促进正常的纤毛运动，有利于预防肺部感染。•湿化液的温度应保持在32～35℃，进入呼吸道后逐渐升至体温水平。如需加强湿化，可提高吸入气体温度，但不应高于40℃。如温度高于40℃，即使水蒸汽饱和，纤毛运动也会消失，并有喉痉挛、发热、出汗、呼吸功能增加等，严重时可能发生呼吸道粘膜烧伤。温度低于30℃，纤毛运动受抑制，因此应控制湿化液的温度，达到良好的湿化效果。2019/9/17caiping47人工气道湿化•吸痰前滴注生理盐水：软化和稀释痰液，湿润吸引导管，刺激咳痰•主动湿化：呼吸机回路内应用加热湿化器•被动湿化：热湿转化器（HME),即人工鼻：收集并保存呼出气的热和水来温湿吸入的气体，并对细菌有一定的过滤作用2019/9/17caiping48何谓最佳湿化？•目前普遍认为机械通气时，使吸入气体接近中心体温（37℃），100%RH(约为44mg/L)最为合适。各项研究均证明在该条件下粘液纤毛的转运速度最快；Ryan等研究了10例气管插管机械通气病人的能量平衡后发现，吸入气体在体温37℃、100%RH时，气道的工作负荷和水分丢失呈中性。一般不宜＞40℃。2019/9/17caiping49•湿化满意：分泌物稀薄，能顺利通过吸痰管，气管导管内没有痰痂，患者安静，呼吸道通畅•湿化不足：分泌物粘稠（有痰痂或粘液块咳出或吸出），吸引困难，可有突然的呼吸困难，紫绀加重。湿化不足的患者，应加强湿化，如适当增加湿化液的量或增加滴入次数2019/9/17caiping50生理盐水•渗透压与身体细胞相同,但在气道内水分蒸发后可变为高渗而刺激呼吸道粘液细胞。•乔雨晨,张莹,谢兹.老年患者人工气道湿化的进展[J].现代护理,2006,12(1):26.2019/9/17caiping510.45%氯化钠•0.45%氯化钠优于早期常用的生理盐水。在气道内发生再浓缩后,溶液的浓度接近生理盐水,对支气管没有刺激作用。•黄红玉,李春艳,吴永平,等.0.45%盐水氧气射流雾化在气管切开患者中的应用[J].护理学志,2007,22(10):31-322019/9/17caiping52蒸馏水•属低渗液体,对痰液的稀释能力较强,用于痰液粘稠且多的患者。蒸馏水因其不含杂质,被广泛应用于呼吸机常规呼吸道湿化。•章洁.涂颖呼吸道湿化在气管切开护理中的应用[J].解放军护理杂志[J],2007,24(6):45-46〔4〕于翔.气管切开后的湿化护理2019/9/17caiping53α-糜蛋白酶稀释液•通过溶解痰液中的粘蛋白而溶解痰液,主要用于痰栓、痰液粘稠不易吸引或自行咳出患者。•于翔.气管切开后的湿化护理[J].齐齐哈尔医学院报,2007,28(6):738-7402019/9/17caiping541.25%碳酸氢钠•属碱性药物,有学者使用1.25%碳酸氢钠进行呼吸道冲洗,局部形成弱碱性环境,使痰痂软化,粘痰变稀薄。徐梅英等通过临床研究认为,有干痂或血痂时用2.5%碳酸氢钠溶液稀释痰液效果最好。但陈超男等指出碳酸氢钠液用量过大时可导致组织水肿、肌肉疼痛、抽搐、碱中毒而加重肺水肿。所以应根据患者情况恰当使用,防止不良反应发生。章洁.涂颖呼吸道湿化在气管切开护理中的应用[J].解放军护理杂志,2007,24(6):45-46•徐梅英.气管切开术后痰稀释液滴及痰吸引方法的探讨[J].中国基础医药,2004,11(10):1270-1271•陈超男.两种人工气道湿化方法的效果比较[J].实用护理杂志,2002,18(3):67〕伍珍贵.定时热湿雾化吸入在气管切开术后气道湿化中的效2019/9/17caiping55•抽取湿化液3～5ml,湿化液直接注入气管内•李莉娟等认为在患者吸气时沿导管内壁滴入,能使患者将湿化液吸入气管深处,从而提高其稀释痰液,湿化气道的作用。张翠萍等则主张气管内滴药应在患者吸气末进行。陈淑琴等总结了近几年国外有关这方面的经验,从中发现在很大程度上,气管内滴入生理盐水不但没有发挥有利的作用,反而带来不少负面影响,如引起氧饱和度下降、不能与分泌物混合、使痰液纵深转移进入肺内或频繁进入气道、吸痰和滴注将大量细菌带入气道而增加了感染机会等,提出了气管内滴注生理盐水不能成为常规操作的依据,提倡采用其他的湿化方法。•李莉娟,邓琼芳,吴琼芳.俯卧位机械通气治疗成