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2012新农合支付制度改革信息化建设培训材料河南省卫生厅二O一二年四月为贯彻中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发【2009】6号）和卫生部、财政部《关于进一步加强新型农村合作医疗基金管理的意见》（卫农卫发【2011】52号）文件精神,落实2012年4月7日我省新农合基金支付制度改革启动会要求，按照卫生厅、财政厅、审计厅《关于推行新型农村合作医疗住院费用支付制度改革的指导意见（试行）》（豫农卫【2012】10号）和《省级医疗机构新型农村合作医疗住院费用支付制度改革实施方案（试行）》（豫农卫【2012】11号）的要求，推进我省新农合支付制度改革，规范医疗机构服务行为，发挥新农合基金效益，特编写以下培训教材。背景由于本次支付改革工作时间紧、任务重，且必须实现。按照厅领导部署，在4月8日举行的全省集中培训会议的基础上，再次举办本次培训班，就是为了让各位局长及相关技术人员对本次支付改革工作引起重视，当做首要工作来做，并严格按照厅里提出的各个时间节点，采用倒计时法，充分利用信息化手段，按时、保质完成本次支付改革的各项工作。下面，我就如何通过信息化手段，协助主管机关按时完成此项任务进行讲解：背景工作进度要求5规范数据同步标准流程2规范标准业务数据字典3规范县外就诊报销录入4目录整体要求与目标1新农合信息化历程6整体要求与目标总额预付一、主要内容：•总额预算•合理支付•支付方式•控制指标二、工作要求：•明确实施范围•把握时间节点•严格考核奖惩整体要求与目标省级机构住院费用监管一、主要内容•明确控制指标：次均住院费用，目录外药品费用•统一结算程序：即时结报平台二、工作要求•严格控制转诊转院•严格规范服务行为•明确职责分工•强化服务监管•加强宣传公示•把握时间节点工作进度要求5规范数据同步标准流程2规范标准业务数据字典3规范县外就诊报销录入4目录整体要求与目标1新农合信息化历程6省县数据同步标准流程技术实现：利用各个县级平台在全省即时结报工作是部署的前置服务器，让县级平台的数据能够实时、定时，批量、增量的整合到前置机服务器，通过省统一的省县同步数据传输服务控件，保证实时、高效和安全的把县区数据，发送至省数据中心。方法：各县级平台把本县区平台的数据字典与省统一标准数据字典做准确对应，以确保上传的数据规范统一。1、确认前置机与省数据中心网络互通。2、确认本县区农合符合《新型农村合作医疗管理信息系统基本范围》2008修订版要求。3、通知县平台开发商按照《河南省新农合省级平台与县级业务系统间数据交换接口规范》要求，部署县级新农合前置数据库、改造业务系统提取数据到前置数据库。4、要求县平台开发商协助完成5大字典对照。5、通知河南省新农合运维服务商（郑州新益华），在前置机上部署省统一的省县同步数据传输服务控件，完成县农合数据传输到省数据中心。指导方法工作进度要求5规范数据同步标准流程2规范标准业务数据字典3规范县外就诊报销录入4目录整体要求与目标1新农合信息化历程6各县（市、区）卫生局对下载到的行政区划代码表进行核对，查漏补缺，对于缺少或错误的内容，按照《县以下行政区划代码名单》格式统计完毕后上报至省厅信息中心，上报格式见：附件1。1、行政区划名称和代码各县（市、区）卫生局联系本县（区）的新农合开发商，要求其配合将农合系统内的县内行政区域，按照《县以下行政区划代码名单》格式要求导出，经卫生局审核后，上报至hnhzyl@126.com，邮件标题：**县（区）以下行政区划代码名单。指导方法各地市卫生局对下载到的本辖区内的市级定点医疗机构名称和代码进行核对，查漏补缺，对于缺少或错误的内容，按照《市级定点医疗机构编码名单》格式统计完毕后上报至省厅信息中心，上报格式见：附件2。2、定点医疗机构名称和代码各县（市、区）卫生局对下载到的本县区内的定点医疗机构名称和代码进行核对，查漏补缺，对于缺少或错误的内容，按照《县区内定点医疗机构编码名单》格式统计完毕后上报至省厅信息中心，上报格式见：附件3。一个医院多个名称编码重复名称命名不规范编码规则不规范具有法人资格的定点医疗机构编码原则上使用质量技术监督管理部门发的组织机构代码。具有法人资格机构的分支机构在已有组织机构代码基础上增加两位流水号注意事项1、各地市和县（市、区）卫生局请登陆下载自己辖区的医疗机构名单表，分别核对市级、县级和乡级医疗机构名单。2、各地市卫生局对下载本辖区内的市级定点医疗机构名单进行核对，查漏补缺，对于错误的内容，请在下载的名单列表的“调整医疗机构编码”列中填入正确的编码，缺少的在表格下面进行补充，审核完毕后上报至hnhzyl@126.com邮件标题：**市市级定点医疗机构编码名单。3、县（市、区）卫生局请联系农合开发商，让其配合将农合系统内的村级定点医疗机构按照《县区内定点医疗机构编码名单》格式要求导出，经县卫生局审核后，合并县级和乡级机构名单，上报至hnhzyl@126.com，邮件标题：**县（区）以下行政区划代码名单。指导方法3、新农合药品目录名称和代码省卫生厅制定适用于各级医疗机构的统一新农合药物目录名称和代码，各县级平台做好县级药物目录与统一药物目录对应工作。县平台部分特殊自有新农合报销药物目录上报省卫生厅，由省卫生厅统一编码后进行下发。通知县平台开发商，在系统中增加药品目录对照功能，利用省统一药品目录，完成药品对照。指导方法4、新农合诊疗项目名称和代码根据河南省卫生厅2011年下发的《河南省新型农村合作医疗基本诊疗项目和医疗服务设施范围目录（试行）》,各县级平台严格按照省厅要求完成诊疗目录代码对应工作。通知县平台开发商，在系统中增加诊疗目录对照功能，导入省统一诊疗目录，完成诊疗目录对照。指导方法根据国际疾病名称和编码规范，省卫生厅制定适用于各级医疗机构的统一疾病名称和代码（ICD10），各县级平台做好县级疾病代码与统一疾病代码对应工作。5、新农合疾病名称和代码通知县平台开发商，在系统中增加疾病目录对照功能，利用省统一疾病目录，完成药品对照。指导方法为更加准确分析各县（市、区）农合病人在省级新农合定点医疗机构的次均住院费用和目录外药品费用等指标，各县（市、区）合管办需严格按照省厅要求，按时把2011年与2012年度省级定点医疗机构数据调查表的内容，统计并上报省卫生厅，见附件4。6、统计省级医院历史数据县（市、区）卫生局请联系农合开发商，让其配合将农合系统内的2011年和2012年全县病人在省级定点医疗机构的就诊数据，按照《省级定点医疗机构数据调查表》格式要求导出，经县卫生局审核后，上报至hnhzyl@126.com，邮件标题：**县省级定点医疗机构数据调查表。指导方法7、系统改造满足支付改革设置机构预算指标完成按照月、季和年度对本县内所有村级以上医疗机构的预算总额、预拨额度、预付总额增幅、次均住院费用增幅、平均床日费用增幅、目录外药品和诊疗项目费用所占比例、扣款最大比例等指标的设置。机构基金支付预警围绕次均住院费用、平均床日费用、目录外药品和诊疗项目费用所占比例等关键指标的运行情况进行实时监测分析，对于接近和超出费用范围的医疗机构发出预警。基金支付统计报表每月重点对各级医疗机构的次均住院费用、平均床日费用、目录外药品和诊疗项目费用所占比例等关键指标进行报表统计，并做出现场考核公示。住院费用汇总分析根据医疗机构每月、季度的基金支付情况，利用图表数据走向，定期汇总分析改革中存在的问题，并适时做出调整预算总额和预付额度。费用结算根据系统设置的各项指标要求，对主要指标年度内超出控制标准的医疗机构计算出扣款金额，按月预拨，季度暂扣，年终结算。工作进度要求5规范数据同步标准流程2规范标准业务数据字典3规范县外就诊报销录入4目录整体要求与目标1新农合信息化历程6对县级平台中的省级医疗机构信息进行规范约束，包括机构名称、代码、级别，严格按照省卫生厅下发的《河南省省级新农合定点医疗机构信息表》（以下简称《医疗机构表》）维护，不得在县级平台中出现多个相同的医疗机构，不得使用与《医疗机构表》不一致的机构名称、代码。见附件5。规范县外就诊医疗机构录入县农合办在办理外诊患者结算时，严格按照参合患者就诊每日费用清单或者费用明细汇总清单录入，报销政策按照各县政策执行。规范费用明细录入工作进度要求5规范数据同步标准流程2规范标准业务数据字典3规范县外就诊报销录入4目录整体要求与目标1新农合信息化历程6地市卫生局责任方任务内容开始时间截止时间成果物地市卫生局按照省厅政策文件要求，从河南省新农合网下载本市市级的医疗机构代码表，进行查漏补缺，上报修改后的本地市医疗机构代码表4-104-16《市级定点医疗机构编码名单》督促辖区内各个县区工作进度4-94-25县区卫生局责任方任务内容开始时间截止时间成果物各县（区）卫生局1、按照省厅政策文件要求，从河南省新农合网下载本县区的行政区划代码表和医疗机构代码表，进行查漏补缺，上报修改后的本县区行政区划代码表和医疗机构代码表4-104-16《县以下行政区划代码名单》《县区内定点医疗机构编码名单》2.统计本辖区2011年度和2012年度截止到当前的省级定点医疗机构数据调查表，并上报卫生厅4-94-16《省级定点医疗机构数据调查表》3.要求开发商按照省厅文件要求改造系统，满足市县乡总额支付和省级医疗机构费用控制实施要求4-94-204、按照要求，规范本县区的省级非即时结报患者补偿工作4-94-205、完成本县区相关数据字典对照工作4-164-22行政区划、医疗机构、药品字典、诊疗目录、ICD10目录6、按照省厅要求，要求开发商完成本县区新农合数据省县同步工作4-94-25省级定点医疗机构责任方任务内容开始时间截止时间成果物省级定点医疗机构1、培训医生对费用控制政策的理解4-95-102、加强新农合费用的监控、新农合费用公示工作。4-95-10新农合系统开发商责任方任务内容开始时间截止时间成果物新农合系统开发商1、配合地市卫生局完成信息收集与数据统计工作4-94-16《市级定点医疗机构编码名单》2、配合县区卫生局完成信息收集与数据统计工作4-94-16《市级定点医疗机构编码名单》《县以下行政区划代码名单》《县区内定点医疗机构编码名单》《省级定点医疗机构数据调查表》3、按照省级医疗机构费用控制实施方案，改造系统，满足地市卫生局、县区卫生局工作需要4-95-104、配合县区卫生局完成相关字典的对照工作4-94-25行政区划、医疗机构、药品字典、诊疗目录、ICD10目录5、按照省厅要求，完成新农合数据省县同步工作4-94-25省平台开发商责任方任务内容开始时间截止时间成果物省平台开发商1、按照政策文件要求，改造系统，完成省厅新农合监管数据展示。4-95-202、完成从省新农合前置系统上传数据的接收工作4-95-20《省级医疗机构数据统计表》省新农合运维商责任方任务内容开始时间截止时间成果物省新农合运维商1、协助卫生厅做好各新农合开发商培训工作4-94-122、协助卫生厅下发已经收集到的行政区划代码表和医疗机构代码表4-94-103、配合省卫生厅做好省级医疗机构费用控制实施工作持续持续4、协助各县（区）、医疗机构做好技术支持和售后服务工作持续持续5、整理五大数据字典标准4-164-251.《新农合行政区域标准》2.《新农合定点医疗机构标准》3.《新农合药品目录标准》4.《新农合诊疗目录标准》5.《新农合ICD10标准》5、配合做好监管数据同步联调工作4-94-26《联调报告》6、完成各县（区）新农合业务数据抽取工作4-95-10工作进度要求5规范数据同步标准流程2规范标准业务数据字典3规范县外就诊报销录入4目录整体要求与目标1新农合信息化历程6新农合信息化历程卫生部居民健康卡首批试点地区发卡仪式在河南省举行2003-20082010.12至今河南在全国率先实现省级新农合定点医疗机构即时结报1.河南在全国率先全面实施市级新农合定点医疗机构跨区域即时结报2.成立河南省新农合客户服务中心实现河