XXX省医疗保障事业发展规划

XXX省医疗保障事业发展规划为深入贯彻落实中共中央、国务院和省委、省政府关于深化医疗保障制度改革的决策部署，推动医疗保障事业高质量发展，依据《“十四五”全民医疗保障规划》和《XXX省国民经济和社会发展第十四个五年规划和二○三五年远景目标纲要》，结合我省经济社会和医疗保障发展实际，制定本规划。一、发展基础“十三五”以来，省委、省政府始终坚持以人民健康为中心，高度重视医疗保障工作，积极推进医疗保障制度改革。在国家医疗保障局成立后，组建了省、市、县三级医疗保障局，出台了制度建设、基金监管、重点改革、经办管理、脱贫攻坚、疫情防控措施等一系列政策文件，不断健全医疗保障制度体系。全省医疗保障事业取得长足发展，切实减轻了群众就医负担，为全省决胜全面建成小康社会、决战决胜脱贫攻坚发挥了重要作用。（一）“十三五”时期医疗保障事业取得显著成效。制度体系建设更加健全完善。落实医疗保障制度改革顶层设计，整合城乡居民基本医疗保险制度，生育保险和职工基本医疗保险正式合并实施。全面推进重特大疾病医疗救助工作，积极支持“i龙惠保”等普惠型商业补充医疗保险发展，参与全国首批长期护理保险制度试点。初步形成了以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，职工大额医疗费用补助和城乡居民大病保险等补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助等共同发展的多层次医疗保障制度体系。筹资待遇政策不断优化提升。城乡居民基本医疗保险每人每年财政补助标准由2016年的420元提高到2020年的550元。截至“十三五”期末，全省基本医疗保险共覆盖2827.3万人。职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险政策范围内住院费用报销比例分别达到76.1％和66.7％。2019年实现全省城乡居民大病保险政策基本统一。建立了城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障机制，对恶性肿瘤、慢性病、罕见病、儿童特殊病种等疾病的保障水平进一步提升。中药及中医诊疗技术项目在基层医疗机构门诊政策范围内报销比例达到50％以上。规范全省医疗救助政策，对减轻困难群体就医负担发挥了重要托底保障作用。医保支付机制逐步建立。全省列入DRG（按疾病诊断相关分组付费）国家级试点城市1个、DIP（按病种分值付费）国家级试点城市3个。通过医保目录动态调整将更多新药、好药按照规定的程序纳入医保基金支付范围。在全国率先出台省级医疗保险定点医药机构医药服务协议范本。医药服务供给侧改革深入推进。积极落实国家组织药品集中带量采购，参与区域联盟带量采购。与北京、天津等9省市联合开展人工晶体类带量采购，平均降价54％。与四川、吉林等8省份开展药品和冠脉扩张球囊带量采购，分别平均降价58％和90％。指导市（地）开展基础输液议价采购，创新开展基础输液议价采购，建立集中采购“全国最低价”联动机制。积极推动新增医疗服务价格项目工作，实施医疗服务价格动态调整，共调整1639项医疗服务项目价格。基金使用监督管理全面加强。建立定点医药机构全覆盖检查、飞行检查、自查自纠、抽查复查等机制，引入第三方力量参与监管，开展基金监管方式创新试点。建立基金监管联席会议制度，发挥监管合力。建立实施举报线索“清零”机制、挂牌督办制度。实施打击欺诈骗保专项行动和专项治理。出台了《XXX省医疗保障基金监督管理暂行办法》，推动医疗保障制度建设。公共管理服务得到创新提升。全面实施医疗保障经办政务服务事项清单制度。拓宽异地就医直接备案渠道，实现异地就医住院及门诊费用直接结算。推行“网上办”“及时办”“放心办”等医保经办服务新模式，利用“5G＋人脸识别”技术，全国首创视频远程服务平台。医保电子凭证激活量达750万人，1.3万家定点医药机构实现无卡结算服务，“XXX医保”微信公众号关注人数超过54万。公布省、市、县三级便民服务热线。建立医疗保障服务“好差评”制度。高质量打赢医保脱贫攻坚战。实现贫困人口参保全覆盖，落实大病保险和医疗救助待遇倾斜，贫困人口个人医疗费用负担控制在可承受范围内，确保困难群众“基本医疗有保障”。贫困人口实行县域内“先诊疗、后付费”，67个县（市）实现住院费用县域内“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”，13个市（地）实现市域内“一站式”结算服务。织密疫情防控医疗保障网。严格落实“两个确保”“五个办”。对职工医保单位缴费部分实行阶段性减半征收，对困难企业和灵活就业人员实行延期缴费政策，向定点医疗机构预付医保基金。在全国率先开展新冠病毒检测试剂集中采购工作，3次下调核酸检测政府指导价格。及时将治疗药品和诊疗项目临时纳入医保基金支付范围。对门诊慢性病、特殊治疗患者实行三个月长处方医保报销。对疫情防控和推动企业复工复产发挥了有效作用。（二）“十四五”时期医疗保障事业发展面临的形势。“十四五”时期是我国开启全面建设社会主义现代化国家新征程的第一个五年，是开创我省全面振兴、全方位振兴新局面的关键时期，也是推动全省医疗保障事业高质量发展的重要战略机遇期。要增强机遇意识和风险意识，准确识变、科学应变、主动求变，善于在危机中育先机、于变局中开新局，增强干劲和韧劲，迎难而上、担当作为，积极应对各种风险挑战。机遇与优势。当前和今后一个时期，我省医疗保障事业发展将面临良好的政策机遇和稳定的发展环境。习近平总书记多次对东北地区和我省作出重要讲话、重要指示批示，党中央、国务院出台系列支持东北振兴政策措施，要求更加关注补齐民生领域短板，让人民群众共享东北振兴成果。省委、省政府高度重视医疗保障工作，积极贯彻落实《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》，出台我省实施意见，明确了今后一个时期医疗保障制度改革的总体框架，成为指导医疗保障事业改革发展的纲领性文件。《XXX省国民经济和社会发展第十四个五年规划和二○三五年远景目标纲要》对持续提高社会保障水平作出明确要求，为推进我省医疗保障高质量发展提供有力保障，带来前所未有的政策机遇。我省高质量发展步伐加快，综合实力迈上新台阶，深入推进健康XXX建设，健全优质高效医疗卫生服务体系，为全省医疗保障事业发展提供了稳定的环境和预期。挑战与压力。我省医疗保障事业发展面临客观挑战的同时，也遇到一些迫切需要解决的问题。从外部环境看，全省经济呈现经济总量不大、发展速度不快、发展质量不优、内生动力不足的特点，经济下行压力大，地方财政增收难度加大，居民收入水平增长缓慢；人口流失和负增长加剧，老龄化程度不断加深，退休人员数量占比持续升高，给基本医疗保险参保缴费、基金收支平衡等方面带来压力。从医疗保障自身运行来看，医保制度发展不均衡、待遇保障不充分，基金支出和患者就医明显向大医院集中，部分统筹区基金收支平衡面临较大压力；人民群众对医疗保障的需求日益多元化，多层次医疗保障体系需要进一步健全；基金监管形势依然严峻，行政执法能力不足，执法机构有待健全；经办资源与管理服务需求之间存在差距；医改进入深水区，医保与医疗、医药协同有待进一步加强。二、总体要求（一）指导思想。坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的十九大和十九届历次全会精神，全面贯彻落实党中央、国务院和省委、省政府关于深化医疗保障制度改革的决策部署，持续贯彻落实习近平总书记在深入推进东北振兴座谈会上的重要讲话和对我省重要讲话、重要指示批示精神，立足新发展阶段，坚定不移贯彻新发展理念，积极融入新发展格局，坚持以人民为中心的发展思想，围绕实现XXX全面振兴、全方位振兴，深入推进健康XXX建设，牢牢把握推动医疗保障高质量发展主题，加快建设覆盖全民、统筹城乡、公平统一、可持续的多层次医疗保障体系，切实提升人民群众的获得感、幸福感、安全感，奋力谱写新时代XXX省医疗保障新篇章。（二）基本原则。坚持党的全面领导。始终坚持党对医疗保障工作的领导，完善我省医疗保障制度，按照国家顶层设计，规范各项制度，为我省医疗保障制度更加成熟定型提供根本保证。坚持以人民健康为中心。始终把维护人民安全和身体健康放在首位，提供更高质量、更有效率、更加公平、更可持续、更为安全的医疗保障，更好确保人民群众基本医疗保障权益，在发展中改善民生，促进社会公平，推进共同富裕。坚持全民参保，应保尽保。持续实施全民参保计划，推动基本医疗保险依法覆盖全体人民，做到应保尽保，满足人民群众基本医疗保障需求。坚持尽力而为、量力而行，把保基本理念贯穿始终，科学合理确定保障范围和标准，纠正过度保障和保障不足问题，促进基本医疗保险公平统一。坚持稳健持续，防范风险。科学确定筹资水平，均衡各方缴费责任，加强基金预算管理和风险预警，提高基金统筹共济能力，防范和化解各统筹区基金运行风险，强化基金监管，守好人民群众“保命钱”，切实维护好基金安全。坚持协同治理，提质增效。深化重点领域改革，发挥医保基金战略性购买作用，坚持医疗保障需求侧管理和医药服务供给侧改革并重，准确把握医疗保障各方面之间、医疗保障领域和相关领域之间改革的联系，建立基本医疗体系、基本医保制度相互适应的机制，统筹谋划、协调推进，汇聚改革合力。坚持政府、市场、社会多主体协同发力，创新医保治理，提高医保治理社会化、法治化、标准化、智能化水平。坚持精细管理，优质服务。强化精细化管理，着力增强医疗保障的公平性、协调性，从参保群众的服务需求出发，与参保群众建立密切长久关系，加强医疗保障信息化建设，提高管理和服务效率，提升服务质量，坚持传统服务方式和智能化应用创新并举，最大限度方便群众共享医疗保障。（三）主要目标。到2025年，全省医疗保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务，医疗保障政策规范化、管理精细化、改革协同化程度明显提升，医保经办便捷程度进入全国前列。建设公平医保。基本医疗保险、大病保险与医疗救助三重保障制度得到规范，商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助等协调发展。基本医疗保险参保率持续巩固，统筹层次得到提高。筹资政策更趋合理，各方筹资责任均衡，保持筹资结构稳定。待遇保障公平适度，保障水平与经济社会发展水平和基金承受能力更加适应，公共服务更加可及，医疗保障再分配功能进一步发挥。建设法治医保。全省医疗保障领域立法工作积极有序推进，单位和个人依法参保缴费，定点医药机构管理更加透明高效，基金监管制度体系更加完善，医疗保障执法人员业务能力得到提升，行政执法更加规范，全社会医保法治意识明显增强。建设安全医保。防范和化解因病致贫返贫长效机制基本建立。基金运行安全稳健，全方位监管格局基本形成，医疗保障安全网更加密实。信息安全管理全面加强，医疗保障数据和个人信息安全得到有力保障。建设智慧医保。医保信息化、标准化、智能化全面升级，全省统一的医疗保障信息平台建成使用并深入应用，医保电子凭证普遍应用，异地就医结算更加便捷。一体化服务水平显著提高，医保政务服务事项实现线上和窗口全部可办。建设协同医保。医疗保障和医药服务高质量协同发展，医保支付方式改革全面覆盖。以市场为主导的医药价格和采购机制持续完善，医疗服务价格更加科学合理，医药机构定点协议管理严格规范，基金使用效率明显提升。专栏1XXX省“十四五”时期医疗保障主要指标序号维度指标2020年2025年属性1参保覆盖基本医疗保险参保率95％以上稳定在95％以上约束性2基金安全职工基本医疗保险统筹基金收入（含生育保险）214.2亿元收入规模与经济社会发展水平更加适应预期性城乡居民基本医疗保险基金收入175.6亿元预期性职工基本医疗保险统筹基金支出（含生育保险）159.9亿元支出规模与经济社会发展水平、群众基本医疗需求更加适应预期性城乡居民基本医疗保险基金支出130.6亿元预期性3保障适度职工基本医疗保险政策范围内住院报销比例76.1％80％约束性城乡居民基本医疗保险政策范围内住院报销比例66.7％70％约束性重点救助对象符合规定的住院医疗费用救助比例－70％预期性个人卫生支出占卫生总费用的比例－27％约束性序号维度指标2020年2025年属性4精细管理实行按疾病诊断相关分组或按病种付费的住院费用占全部住院费用的比例－70％预期性公立医疗机构通过省级集中采购平台采购药品金额占全部采购药品（不含中药饮片）金额的