新生儿窒息复苏培训

新生儿窒息复苏培训英山县妇幼保健院倪辉重要性及意义5-10%新生儿出生时需要不同程度的紧急复苏，少于1%的需要大量的复苏措施；每年400万的新生儿死亡中约有100万死于新生儿窒息，占1/4（WHO2005）；还有100万以上的新生儿窒息后引起脑瘫、智力障碍及其他残疾（WHO2005）；是一种紧急状态需要紧急和正确处理；有必要把新法复苏像新法接生一样普及到全国。复苏的必要性——需要复苏的高危因素母体因素：高血压、妊高症、严重贫血、休克、糖尿病等影响血流灌注造成低氧血症；胎盘异常：胎盘功能不全，前置胎盘，胎盘早剥等。因胎儿在母体内过寄生生活，虽然有肺，但不能自己呼吸，他的呼吸器官是胎盘，胎儿的血管网（绒毛）伸入到胎盘血窦，与母体进行气体交换，若胎盘异常则母-胎气体交换出现障碍。脐带血流中断：如脐带脱垂、绕颈、打结和受压迫等，直接造成胎儿缺氧，中枢抑制以致出生后窒息。新生儿生后肺不能充气：如气道梗阻、中枢抑制、宫内发育迟缓、早产、先天性畸形和母亲用麻醉剂等指南和原则1确保每个分娩现场至少有一名受过新生儿窒息复苏培训并掌握复苏技术的医护人员；2加强产儿科合作；3强调卫生行政部门参与专家指导培训的职能；4在ABCDE复苏原则下，可分四个步骤复苏的准备分娩前和分娩时高危因素的判断；产前和产程中的高危因素与窒息的发生有密切关系；有报道有高危因素的分娩,窒息的发生率为70％。医务人员配备每一次分娩时，应该有一名经过培训的掌握复苏技术的医务人员在场，并有一名助手；严重窒息时必须要一名儿科医生到场；多胎分娩要有相应的配备；复苏小组每个成员要有明确分工器械和用品的准备吸球吸引器吸氧设备8号鼻饲管20ml注射器婴儿复苏气囊面罩脉搏血氧仪氧气设备喉镜气管插管金属芯剪刀手套辐射保暖台听诊器等药品准备肾上腺素1：10000（0.1mg/ml）0.01~0.03mg/kg（任何途径给药浓度均应是0.1mg/ml）扩容剂等张晶体液或血液10ml/kg5%NaHCO3未推荐？纳洛酮不推荐给呼吸抑制的新生儿初始复苏时应用设备、药品齐全并且功能良好如何保证设备完好性和环境温度评估进入产房或手术室：1.确保环境温度在22.0~28.0℃，特别是在寒冷的季节，夏天在使用空调也要注意，此时复苏台温度往往不够，而温度不好是影响复苏的首要的重要的因素。大家容易忽视的。2.设备必须亲自动手检查完好性，如喉镜灯泡亮度，吸痰器是否有效等等。3.复苏台上有阿氏评分计时报警，在50秒开始报警，提示1分钟评分开始。2010指南Apgar评分的认识Apgar评分可评价窒息的严重程度和复苏的效果，但不能指导复苏，因为它不能决定何时应开始复苏，也不能对复苏过程提供决策。评分是1分钟后完成，但患者不能等1分钟后再进行复苏。指导复苏快速评价新生儿的三项指标：呼吸、心率、和皮肤黏膜颜色。——引自《实用新生儿学Ⅳ版》新生儿复苏流程图足月吗？羊水清吗？有呼吸音吗？肌张力好吗？是，与母亲在一起常温护理：保持体温清理气道（必要时）擦干评估出生■■■■■■■■■■■■30s■■■■■■■■■■60s保持体温，摆正体位，清理气道，擦干全身，给予刺激心率100次/分呼吸暂停或喘息样呼吸？呼吸困难或持续紫绀？否否否A新生儿复苏流程图正压通气氧饱和度监测清理气道氧饱和度监测常规给氧或CPAP心率100次/分纠正通气步骤心率60次/分复苏后护理是是否B否新生儿复苏流程图考虑气管插管胸外按压与正压通气配合纠正通气步骤如胸廓起伏不好给予气管插管考虑低血容量气胸心率60次/分给予肾上腺素CD否是生后导管氧饱和度标准1min60%~65%2min65%~70%3min70%~75%4min75%~80%5min80%~85%6min85%~90%新生儿复苏流程图羊水中有胎粪新生儿有活力吸引气管内胎粪继续进行初步复苏的其他部分：清除口鼻腔分泌物擦干全身，给予刺激，重新摆正体位否是是否复苏的步骤保暖体位吸引擦干刺激供氧球囊-面罩加压给氧气管插管胸外按压药物快速评估出生后立即用数秒钟时间快速评估4项指标是足月吗羊水清吗有呼吸或哭声吗肌张力好吗?任何1项为“否”初步复苏!保暖、体位、吸引(prn)、擦干、刺激复苏的步骤初步处理保温：新生儿一娩出立即将其置于辐射加热抢救台保持鼻吸气位吸引：吸清口咽鼻的分泌物，如果有粘稠的胎粪存在，必须在呼吸建立前吸清口、咽、鼻和气管的分泌物复苏的步骤初步处理擦干婴儿，尤其是头面，其占婴儿体表面积的20％刺激呼吸：可用弹足底或背部摩擦法，通常在初步处理后患儿呼吸弱，不规则时使用，如果无反应，就不宜再继续，必须改正通气。初步复苏步骤要求在生后30秒内完成保暖摆好体位清理呼吸道擦干刺激保暖摆正体位©2000AAP/AHA复苏时正确和不正确的头位©2000AAP/AHAM”在“N”之前清理气道:没有胎粪存在先是吸引口腔然后是鼻子清理气道:没有胎粪存在吸引•负压-100mmHg（-136cmH2O），10秒羊水中有胎粪？在头娩出后，肩娩出前吸引口咽、鼻腔新生儿是否有活力？吸引气道内胎粪继续进行最初步骤的其余措施清理口鼻腔分泌物保暖、擦干、给予刺激、重置体位NoYesNo*有活力的定义是:哭声响亮或呼吸规则、心率100bpm、肌张力好Yes复苏技术清理呼吸道：过度用力吸引可能导致喉痉挛和迷走神经性的心动过缓和延迟自主呼吸的开始。吸引时间应10s，吸引器的负压不超过100mmHg近年来的随机对照研究发现对胎粪污染但“有活力”的新生儿，气管插管吸引胎粪不能减少MAS和其它呼吸系统疾病的发生率。“有活力”的定义是呼吸有力，肌张力好，心率＞100次/分。给氧指征•呼吸正常•心率100次/min•中央性青紫脉氧仪测定法探头位置为右手或手腕先固定探头，再接仪器不能替代临床心率评估脉搏氧饱和度测定仪脉搏氧饱和度测定仪评估、决策、措施图©2000AAP/AHA复苏的基本程序评估-决策-措施的基本程序在整个复苏中不断重复。评估主要基于3个体征：呼吸、心率、氧饱和度(肤色）。通过评估这3个体征中的每一项来确定每一步骤是否有效，其中，心率对于决定进入下一步骤是最重要的。指导复苏3项指标(旧指南）☆呼吸☆心率☆肤色新指南评估保留心率、呼吸,去除肤色指标心率仍是评估复苏有效性的首要指标心率评估方法首选:心前区听诊次选:脐动脉触诊氧合评估由目测改为脉氧仪测定球囊-面罩加压给氧须使用球囊面罩加压通气的指征•呼吸暂停或喘息样呼吸•心率＜100次/min•氧疗后仍持续青紫人工正压通气足月儿:起始为空气，再根据心率和氧合进行调整32周早产儿：起始为30%或90%氧，再根据心率和氧合进行调整32-37周早产儿：无具体建议避免低氧和高氧如果无空氧混合仪，可从空气开始氧需求的评估及给氧：建议在预计即将要复苏时，给与几次正压通气呼吸时，出现持续发绀，用脉搏血氧仪来监测脉搏和血氧饱和度,确定给氧浓度,达到上述所描述的目标范围。如果给与低浓度氧气复苏90秒后，婴儿心动过缓＜60次/分，氧气浓度应调到100%，直至心率恢复正常。面罩的正确位置气流充气式复苏囊优点:•输送100%浓度氧•容易确定面罩是否密封良好•可感知肺顺应性•可用于常压给氧缺点:•要求密封•需要压缩气源来充盈•可能没有一个安全的减压阀自动充气气囊优点:•无压缩气源也可充盈•减压阀缺点:•没有密封也会充盈•需要储氧器•不能用于常压给氧未接储氧器,输送40%浓度的氧连接储氧器,能输送90%-100%氧气T-组合复苏器人工通气装置T-组合复苏器对于提高预后的优越性尚未得到临床研究确认T-组合复苏器的PIP/PEEP和复苏球囊相比具有更好的稳定性T-组合复苏器和气流充气球囊所释放压力的持久性优于自动充气球囊三种通气装置均能对新生儿进行有效通气正压通气正压呼吸指征：即新生儿无呼吸或抽泣样呼吸；心率低于100次/分；持续的中心性青紫可用气囊与面罩或气管套管连接进行，对于疑有膈疝者必须气管插管行正压通气频率为40~60次/分压力最初的几次大约需30~40cmH2O才能扩张肺叶，以后一般为20cmH2O•频率40-60次/min•初始压力30-40cmH2O•维持20-25cmH2O经口放置胃管（8F）插入胃管正确测量长度©2000AAP/AHA正确测量插入胃管的长度通气初始吸气时间长短均可初始吸气峰压早产儿：20-25cmH2O足月儿：30-40cmH2O早产儿避免过度通气—控制潮气量PEEP对早产儿应用更为适宜对足月儿应用无建议高水平(8-12cmH2O)存在风险在通气初始即建立功能残气量(FRC)是一个目标。研究发现，早期使用CPAP(产房内即应用)可减少气管插管和PS的应用，早期给予PEEP可改善肺组织对PS的反应性并减少肺损伤。25-28W呼吸窘迫早产儿适宜?增加气胸发生率(9%vs3%)足月儿无建议INSURE技术气管插管气管插管指征1.球囊-面罩加压给氧无效；2.需要长时间正压通气；3.羊水污染，新生儿无活力；4.胸外按压的需要；5.特殊复苏：膈疝、超低体重儿气管插管管径管内径(mm)体重(kg)孕周2.51000283.01000~200028~343.52000~300034~383.5或4.0300038气管插管术1将新生儿头部置于正中位，颈后垫以棉布卷，使头略向后仰2术者立于患儿头侧，以左手拇，食，中3指持喉镜，余两指固定患儿下颌部，喉镜镜片沿着舌面右边滑入将舌推向口腔左边，推进镜片到会厌软骨谷。轻轻抬起镜片，上抬时朝静柄方向平移使会厌软骨抬起以暴露声门，如以左手小指从颈外按压喉部，更有助于暴露声门，如有粘液，可以吸出。气管插管术3抽出喉镜，若有导管芯拔出导管芯，用手固定气管导管，接上复苏囊，进行正压通气，助手用听诊器听诊两侧胸部和两腋下，如两侧通气声音相同等。两侧胸廓起伏一致，心率回升，面色转红，呼气时气管导管内有气雾，示插管正确，否则误插4插管完毕用胶布固定，接上复苏囊、持续呼吸道正压装置或人工呼吸器，即进行人工辅助通气气管插管术5右手持气管导管从喉镜右侧经声门插入气管，插入深度相当于气管的中点可按下述方法之一掌握；①气管导管前端2cm有一标记示进入声门深度，可在直视下掌握；②进入管的长度，体重1~2~3kg插入深度至唇分别为6~7~8cm；③摸管法；胸骨上切迹处气管插管术6．确定导管位置的正确方法⑴胸廓起伏对称。⑵听诊双肺呼吸音一致，尤其是腋下，且胃部无呼吸音。⑶无胃部扩张。⑷呼气时导管内有雾气。⑸心率、肤色和新生儿反应好转。⑹有条件可使用呼出气CO2检测仪，可有效确定有自主循环的新生儿气管插管位置是否正确。喉罩气道面罩球囊通气效果不佳但气管插管失败适用于Wt2Kg，GA≥34W的新生儿对于羊水胎粪污染的新生儿无具体建议须行胸外按压的指征••心率低于60bpm•心脏停搏经适当刺激及用纯氧有效通气30秒后新生儿胸外按压•频率为120次/分,于通气间歇进行•按压与通气的比率为3:1•当心率≥60次/分时,停止按压•按压胸骨下三分之一段•避开剑突•下压胸廓前后径的1/3•按压时间稍短于放松期•放松期手指不能离开胸骨频率90次（3:1）双拇指并排或重叠于患儿胸骨体下1/3处，其他手指绕胸廓托在背后拇指法右手中、食指指端垂直压胸骨下1/3处，左手托患儿背部双指法胸外按压拇指环抱法效果优于双指法按压通气比例维持3:1如果明确心原性停搏，可考虑高按压通气比例按压技术的重要性药物用药途径静脉脐静脉首选外周静脉骨内胫骨中央(无选择时可由熟练者操作)气管内仅限肾上腺素肾上腺素•指征:经正压通气及胸外按压30秒后,心率仍＜60bpm，或心脏停搏者•剂量:0.01-0.03mg/kg∙次脐静脉、气道内、骨内(1:10000肾上腺素,0.1-0.3ml/kg)，3-5min重复•若经气道给药，可增加剂量至0.05-0.1mg/kg∙次(1:10000肾上腺素,0.5-1.0ml/kg)大剂量的安全性和有效性？-