无创正压通气在急性心力衰竭的应用_心脑血管急症培训

无创正压通气在急性心力衰竭的应用首都医科大学附属北京朝阳医院北京呼吸疾病研究所北京呼吸疾病研究所詹庆元AHF发生呼吸衰竭的机制AHF发生呼吸衰竭的机制„I型（轻）及II型呼吸衰竭（重）„I型（轻）及II型呼吸衰竭（重）‰换气功能障碍„肺水肿，肺泡萎陷——V/Q失调，弥散↓‰通气功能障碍‰通气功能障碍„限制性通气：肺顺应性下降，肺不张，肥胖，呼吸肌氧供下降„阻塞性通气：气道水肿‰氧耗增加无创正压通气治疗AHF的机制无创正压通气治疗AHF的机制„改善换气：改善氧合‰提高吸氧浓度‰提高吸氧浓度‰PEEP：减少肺水肿，萎陷肺泡复张——V/Q改善„改善通气：降低PaCO2‰肺顺应性改善‰呼吸肌氧供改善‰呼吸肌氧供改善„减少呼吸做功：降低氧耗ChaddaK,etal.CritCareMed,2002,30:2457–2461无创正压通气治疗AHF的机制无创正压通气治疗AHF的机制„降低后负荷：心室后负荷与室壁张力正相关plICP-PRxPTtm=2HT=T：室壁张力，Ptm：跨心室壁压，R：心室腔半径，H：室壁厚度PIC：心腔内压，Ppl胸腔内压ChaddaK,etal.CritCareMed,2002,30:2457–2461无创正压通气治疗AHF无创正压通气治疗AHF‰改善心脏工作环境„改善氧合及通气„降低心脏前负荷„降低心脏后负荷为吗啡安定等药物的使用保驾‰为吗啡、安定等药物的使用保驾MehtaS,etal.RespirCare,2009,54(2):186–195.LieschingT,etal.Chest,2003,124;699-713.无创通气在急性心力衰竭治疗中的地位无创通气在急性心力衰竭治疗中的地位NieminenMS,etal.EurHeartJ,2005,26(4):384-416MwbazaaA,etal.CritCareMed,2008,36:S129–S139GrayA,etal.NEnglJMed,2008,359:142-151.GrayA,etal.NEnglJMed,2008,359:142-151.主要临床转归要临床转归GrayA,etal.NEnglJMed,2008,359:142-151.GrayA,etal.NEnglJMed,2008,359:142-151.对生理学指标的影响对理学指标的影响无创正压通气治疗AHF目标无创正压通气治疗目标缓解症状„缓解症状„改善生理学指标：呼吸、循环„降低气管插管率?„降低病死率?无创正压通气应为AHF的一线治疗手段!无气线疗手无创正压通气治疗AHF指证：禁忌证„明显血容量不足或伴有休克„明显血容量不足或伴有休克„严重右心衰„神志障碍/不能合作„气道分泌物多或自主排痰障碍„严重上消化道出血严重上消化道出血„存在急性面颌或上呼吸道损伤„严重副鼻窦炎和中耳炎无创正压通气治疗AHF指证应用时机无创正压通气治疗AHF指证：应用时机„无禁忌证„尽早应用‰较明显呼吸困难或/和缺氧表现而常规氧疗效果不佳„对伴有CO2潴留者应不失时机BiPAPORCPAPMehtaS,etal.RespirCare,2009,54(2):186–195.NPPV模式的选择—CPAP/BiPAP模式的选择/„两者无疗效、安全性的差异„推荐CPAP为一线选择装配简单便宜易于操作‰装配简单、便宜，易于操作„对于存在CO潴留患者应首选BiPAP„对于存在CO2潴留患者应首选BiPAP‰改善通气MehtaS,etal.RespirCare,2009,54(2):186–195.无创正压通气参数的设置„FiO2：宜高浓度吸氧使SPO2＞95%„FiO2：宜高浓度吸氧，使SPO2＞95%„CPAP/EPAP：一般5-10cmH2O‰氧合状况‰HR，BP，‰肺部啰音：改善后应及时下调IPAP般1020HO„IPAP：一般10-20cmH2O‰根据病人舒适程度调整到最大耐受水平‰观察患者呼吸形式无创正压通气治疗AHF的其他操作技术„地点、人员配备„地点、人员配备‰ICU监护条件、掌握NPPV操作水平的专业人员可能带来更好的预后„呼吸机选择‰ICU呼吸机VS便携式无创呼吸机„鼻/面罩‰鼻罩耐受性好由于漏气多更推荐应用鼻面罩‰鼻罩耐受性好，由于漏气多，更推荐应用鼻面罩„温化湿化装置‰良好的温化湿化装置可能更好的保护气道，病人耐受性更好病例病例„男，47岁，主因“胸闷、气急1周，加重12小时”于2004-2-17日收入RICU2004-2-17日收入RICU„糖尿病、脂肪肝病史10年，平时血糖（14～20mmol/L）„Ｔ36，P110，R35，Bp125/117，口唇紫绀，鼻翼扇动，双肺呼吸音粗，可闻及散在干啰音，未闻及湿啰音心率110律齐未及杂音双下肢不肿啰音。心率110，律齐，未及杂音。双下肢不肿。„aprospectivesurveyin70FrenchICUs„1076patientsrequiringventilatorysupport„524wereeligible‰299denovo(NIVuse,30%)‰225CPE-AOC(NIVuse,55%)Iddtikftfdthititithtditfil(dIndependentriskfactorsfordeathinpatientswithacutedenovorespiratoryfailure(denovo,blacksquares)andinthosewithcardiogenicpulmonaryedemaoracute-on-chronicrespiratoryfailure(CPE-AOC,whitesquares).无创正压通气与有创正压通气的切换无创正压通气与有创正压通气的切换„无创通气可试用和早期应用„短期内（1-2小时）无效时应及时改为有创通气‰氧合/通气状态‰血流动力学状态意识状态‰意识状态有创机械通气有创机械通气„支持力度大„可深度镇静„通气效果确切气道保护好„气道保护好无禁忌症„无禁忌症HeartLung®2006;35:363–373.)撤机造成心肌缺血缺氧/APE撤机造成心肌缺缺氧/„心肌氧输送降低‰动脉血氧分压（PaO2）下降冠脉血流量减少有关‰冠脉血流量减少有关„心肌氧耗增加„心肌氧耗增加撤机造成心肌缺血缺氧/APE心脏做功↑„心脏做功↑‰自主呼吸做功↑→呼吸肌耗氧↑氧„左室前负荷↑‰胸腔压↓→回心血量↑„左室后负荷↑（后负荷=室内压-室外压）‰胸腔压↓‰胸腔压↓‰体循环阻力↑（氧合↓及交感兴奋性↑）拔管失败原因分析„研究对象‰MICU患者„拔管失败定义„拔管失败定义‰拔管后72h内重新插管重新插管定义„重新插管定义‰PaCO2增量＞10mmHg且pH增量＞0.10‰PaO2＜60mmHg或SpO2＜90%(FiO20.50-1.0)‰呼吸急促、辅助呼吸肌参与、胸腹矛盾运动呼吸促辅助呼吸肌参与胸腹矛盾运动‰痰多且咳痰无力EpsteinSK，etal.AmJRespirCritCareMed,1998,158:489–493拔管失败例数导致呼衰疾病(n,%)拔管失败原因(n,%)呼吸疾病（55,74.4）呼衰（21,28）心脏疾病（30,40.5）心衰（17,23）74其他（21.28.4）误吸/痰多（12,16）上气道阻塞（11,15）其他（13,17）EpsteinSKetal.AmJRespirCritCareMed,1998,158:489–493小结小结„无创正压通气应为AHF的一线治疗手段„CPAP和BiPAP在有效性或安全性上无差别‰BiPAP首选于存在CO2潴留患者„注意无创-有创转换时机的把握„有创-无创序贯通气可提高心衰患者撤机成功率?