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根本问题分析与纠正措施紫日包装质量技术部：孙国强1、什么是问题当现状与标准或者期望发生了差距，及遇到了问题（错误和缺陷）。因为错误是造成缺陷的原因，因此可以通过消除或控制错误来预防缺陷的出现。错误缺陷把离合器当做刹车追尾忘记锁门家中被盗漏关煤气饭烧糊了三个先决命题人们的错误是自然的事件，所有的人都犯错误，无意识的错误不仅是可能的，而且是不可避免的机器亦然同样的方法，同样的时间和同样的地点，不同的人同样的方法，同样的人和同样的地点，不同的时间同样的方法，同样的人，不同的地点，不同的时间同样的方法，不同的人，不同的地点，不同的时间错误是如何发生的？1.遗忘：有时当我们不集中精神时我们会忘记事情。出门时忘记了锁门或关煤气。2.理解错误：有时在我们熟悉情况前得出错误结论时会出错。例如，当不熟悉自动变换器的人踏在刹车上时会认为是离合器。3.识别错误：有时我们由于看太快或由于太远看不清楚会错误判断局势。例如，将1美圆的钞票误认为10美圆。4.新手错误：有时我们由于缺乏经验而产生错误。例如，新工人不知操作程序或刚开始熟悉。5.意愿错误：有时当我们在特定的环境下决定不理睬某些规则时会发生错误。例如，由于在视线内没有车时闯红灯过街。错误是如何发生的？6.疏忽错误：有时我们会心不在焉并犯错误而不知道它们是如何发生的。例如，有些人无意识的穿过街道而没有注意到亮着红灯。7.迟钝的错误：有时当我们的行动由于判断的延迟而迟缓时我们会犯错误。例如，学习开车的人踩刹车较慢。8.缺乏标准导致的错误：有时由于缺乏指引或工作标准时会发生错误。例如，由于单个工人的判断力而出现的测量错误。9.意外错误：当设备运行状况与预期不符时会发生错误。例如机器可能在无警示的情况下故障。10.故意错误：有些人故意制造错误。犯罪和破坏就是例子。线是平行的吗能看到什么看到什么了什么方向旋转看法不一样为什么会有黑点前后移动一下谁更高一些。他是谁。在动吗。请说出以下问题的原因和根本原因8千多个婴儿出现肾结石症状。美国出现金融海啸●汶川发生8级地震案例分析小王与朋友到一家酒店聚餐，在吃饭过程中朋友们发现其左脸有黑手印。其擦了脸后继续吃饭但一会小王左脸又有黑手印。朋友们很奇怪。开始调查返现小王的左手有黑灰，朋友们很高兴发现问题点了。洗手后大家又开始吃饭但一会小王左脸又有黑手印。同时发现小王的左手又有黑灰了，大家开始非常奇怪到底那来的黑灰呢。经过大家调查发现旁边的小李黑西服上有黑灰，小王的左手总放小李的黑西服肩上。大家很高兴终于发现问题了。但一会小王左脸又有黑手印了。旁边的小李黑西服上又有黑灰了，大家又继续查找原因。发现服务员在上水时水壶的底部碰到小李黑西服的肩部，大家终于找到问题的根本原因了。1、为什么没有直接找到根本原因。2、如果你是酒店经理如何实施纠正措施。3、小王的脸还会有灰吗。4、如何采取预防措施什么是纠正措施纠正措施：为消除已经发生的不合格或者其他不期望情况的原因所采取的措施。备注一个不合格可以有若干个原因采取纠正措施是为了防止再次发生，而采取预防措施是为了防止发生。纠正措施与纠正是有区别的纠正：为消除已经发生的不合格所采取的措施预防措施;以前已经发生过、或者通过分析（现象、数据）即将发生的不合格所采取的措施。有效地解决体系审核中发现的问题，是管理工作的一个重要内容，它要求管理人员具备分析问题和解决问题的技能。要从根本上解决问题，就必须对出现问题的原因进行深入细致的分析，仅仅分析产生问题的直接原因是不够的，必须找出发生问题的根本原因，找到问题的根源所在，采取纠正措施，杜绝同样的问题再发生。我们只有知道产生问题的“根本原因”，才能制订对策，才能握有解决问题的“金钥匙”。那么，应该如何对一个问题进行分析呢？首先必须弄清什么是直接原因，什么是根本原因。根本原因的意义产生纠正和/或临时行动；产生纠正行动和/或永久行动；纠正行动和永久行动的结果，产生预防行动我们的现状：PDCA循环QC小组8D6西格玛1、问题描述调查2、临时控制措施3、根本问题分析4、纠正措施5、预防措施6、验证阶段2、事件分析流程2、事件调查：收集证据、人员访谈4、分析确定人的故障或设备故障任务分析（适用于人因事件）屏障分析（适用于人因事件）变化分析5、分析故障发生的原因，构建原因因素图（对设备，也叫故障情景重建）故障树分析法（故障模式分析）变化分析、屏障分析6、分析确定根本原因和原因因素7、相关影响分析：其他可能受影响的项目8、制定纠正措施9、纠正行动实施跟踪10、检查纠正行动的有效性3、构建事件时序图（主要用于人因事件）1、事件描述、确定调查范围以车子为例»适当地描述问题今天早上，在我开车上班的时候，车子停在了去上班的半途中。没有其他人受到影响。描述问题的方法1.只以数据说话:我们可以依次区分和测量我们的能力方法,期待的结果和实际的结果给我们线索这让我们知道什么是可能和不可能的原因我们知道可以向谁询问信息,以及这个人在整个过程的作用我们可以在时间上关联系列事件我们可以依次区分和测量我们的能力我们知道要调查什么为什么它是重要的？回答(以停车为例)问题1HOWMNCH有多少件相关的缺陷?有多少产品,零件?缺陷成本?通过驾驶汽车HOW怎样发现的呢?什么方法?(测量补充)上班的半途中WHERE在哪里发现的呢?库存?装配线?来料检查?我,最终用户WHO谁发现这个缺陷?施耐德?客户?生产线/质量监控人员?今天早上WHATTAME什么时候发生的呢?日期、时间、班次、频次我不能按时上班了WHY为什么这是个问题?这关系到使用者或顾客车子停住了WHAT问题是什么?发生了什么事?2.总是比较良品和不良品:3.被规范;被指引。WHICH真实的问题描述案例不良发生在84707(BASE4PTMTRIPUNIT)零件。我们于2007年11月11日在装配线上发现该项不良。该零件的毛刺影响到产品功能。日期码是P060301而数量为955pcs。零件不能通孔。我们正在SBLV返工。我们确定这是模具的问题。请检查你的库存和注意该项不良。真实的问题描述案例不良发生在84707(BASE4PTMTRIPUNIT)零件。我们于2007年11月11日在装配线上发现该项不良。该零件的毛刺影响到产品功能。日期码是P060301而数量为955pcs。零件不能通孔。我们正在SBLV返工。我们确定这是模具的问题。请检查你的库存和注意该项不良。不良发生在84707(BASE4PTMTRIPUNIT)零件。我们于2007年11月11日在装配线上发现该项不良。该零件的毛刺影响到产品功能。日期码是P060301而数量为955pcs。零件不能通孔。我们正在SBLV返工。我们确定这是模具的问题。请检查你的库存和注意该项不良。问题是什么?W真实的问题描述案例不良发生在84707(BASE4PTMTRIPUNIT)零件。我们于2007年11月11日在装配线上发现该项不良。该零件的毛刺影响到产品功能。日期码是P060301而数量为955pcs。零件不能通孔。我们正在SBLV返工。我们确定这是模具的问题。请检查你的库存和注意该项不良。不良发生在84707(BASE4PTMTRIPUNIT)零件。我们于2007年11月11日在装配线上发现该项不良。该零件的毛刺影响到产品功能。日期码是P060301而数量为955pcs。零件不能通孔。我们正在SBLV返工。我们确定这是模具的问题。请检查你的库存和注意该项不良。为什么这是个问题?W真实的问题描述案例不良发生在84707(BASE4PTMTRIPUNIT)零件。我们于2007年11月11日在装配线上发现该项不良。该零件的毛刺影响到产品功能。日期码是P060301而数量为955pcs。零件不能通孔。我们正在SBLV返工。我们确定这是模具的问题。请检查你的库存和注意该项不良。不良发生在84707(BASE4PTMTRIPUNIT)零件。我们于2007年11月11日在装配线上发现该项不良。该零件的毛刺影响到产品功能。日期码是P060301而数量为955pcs。零件不能通孔。我们正在SBLV返工。我们确定这是模具的问题。请检查你的库存和注意该项不良。什么时候发生的?W真实的问题描述案例不良发生在84707(BASE4PTMTRIPUNIT)零件。我们于2007年11月11日在装配线上发现该项不良。该零件的毛刺影响到产品功能。日期码是P060301而数量为955pcs。零件不能通孔。我们正在SBLV返工。我们确定这是模具的问题。请检查你的库存和注意该项不良。不良发生在84707(BASE4PTMTRIPUNIT)零件。我们于2007年11月11日在装配线上发现该项不良。该零件的毛刺影响到产品功能。日期码是P060301而数量为955pcs。零件不能通孔。我们正在SBLV返工。我们确定这是模具的问题。请检查你的库存和注意该项不良。谁发现这个缺陷?W真实的问题描述案例不良发生在84707(BASE4PTMTRIPUNIT)零件。我们于2007年11月11日在装配线上发现该项不良。该零件的毛刺影响到产品功能。日期码是P060301而数量为955pcs。零件不能通孔。我们正在SBLV返工。我们确定这是模具的问题。请检查你的库存和注意该项不良。不良发生在84707(BASE4PTMTRIPUNIT)零件。我们于2007年11月11日在装配线上发现该项不良。该零件的毛刺影响到产品功能。日期码是P060301而数量为955pcs。零件不能通孔。我们正在SBLV返工。我们确定这是模具的问题。请检查你的库存和注意该项不良。在哪里发现的呢?W真实的问题描述案例不良发生在84707(BASE4PTMTRIPUNIT)零件。我们于2007年11月11日在装配线上发现该项不良。该零件的毛刺影响到产品功能。日期码是P060301而数量为955pcs。零件不能通孔。我们正在SBLV返工。我们确定这是模具的问题。请检查你的库存和注意该项不良。不良发生在84707(BASE4PTMTRIPUNIT)零件。我们于2007年11月11日在装配线上发现该项不良。该零件的毛刺影响到产品功能。日期码是P060301而数量为955pcs。零件不能通孔。我们正在SBLV返工。我们确定这是模具的问题。请检查你的库存和注意该项不良。有多少件相关的缺陷?H真实的问题描述案例不良发生在84707(BASE4PTMTRIPUNIT)零件。我们于2007年11月11日在装配线上发现该项不良。该零件的毛刺影响到产品功能。日期码是P060301而数量为955pcs。零件不能通孔。我们正在SBLV返工。我们确定这是模具的问题。请检查你的库存和注意该项不良。没有说明。我们猜测是外观检查发现的，但不能确定。不良发生在84707(BASE4PTMTRIPUNIT)零件。我们于2007年11月11日在装配线上发现该项不良。该零件的毛刺影响到产品功能。日期码是P060301而数量为955pcs。零件不能通孔。我们正在SBLV返工。我们确定这是模具的问题。请检查你的库存和注意该项不良。怎样发现的呢?还有其他吗真实的问题描述案例Alex:你好!经过我们昨天的沟通,已经确认是250A母线零相侧螺丝间距不正确,导致弹簧支架不能安装(见图)。根据最后提出的解决方案,我们需要为客户提供六副特殊长度的弹簧支架鱼叉板。这个项目工期紧张,而且因为这件事情,已经耽误了一段时间工期,客户现在非常急迫,要求我们在明、后天一定要将新的弹簧支架鱼叉板送到现场。BestRegards许良俊Booth.xu问题是什么?真实的问题描述案例Alex:你好!经过我们昨天的沟通,已经确认是250A母线零相侧螺丝间距不正确,导致弹簧支架不能安装(见图)。根据最后提出的解决方案,我们需要为客户提供六副特殊长度的弹簧支架鱼叉板。这个项目工期紧张,而且因为这件事情,已经耽误了一段时间工期,客户现在非常急迫,要求我们在明、后天一定要将新的弹簧支架鱼叉板送到现场。BestRegards许良俊Booth.xu问题是什么?