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危急值报告制度一、“危急值”是表示危及患者生命的检查结果，如果临床医生能及时得到检查信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，即可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会；涉及到放射、超声、检验、病理、内镜、电生理室等科室二、报告流程及具体内容危急值报告范围：项目/参数危急值项目/参数危急值全血白细胞计数≤2.5或≥30.0×109/L肌酸激酶≥500u/L血小板计数≤50或≥600×109/L肌酸激酶同工酶（CK-MB）≥80u/L血红蛋白含量成人：≤50或≥200g/L新生儿：≤95或≥223g/L血乳酸≥5mmol/L血尿淀粉酶参考值上限3倍以上红细胞压积成人：≤15或≥60%新生儿：≤0.33或≥0.71PCT≥10ng/mlTnlura＞1.0ng/ml凝血酶原时间测定≤7.0或≥30秒MYO＞500ng/mlINR≥3BNP＞2000pg/ml活化部分凝血活酶时间测定≤11.0或≥70秒动脉血PH≤7.25或≥7.55纤维蛋白原≤1或≥8g/L动脉血PCO2≤20或≥70mmHg凝血酶时间测定≤7或≥30秒动脉血PO2≤45mmHg尿素≥35.78mmol/L动脉血HCO3≤10或≥40mmol/L肌酐≥530μmol/L动脉血氧饱和度≤75%葡萄糖≤2.2或≥22.2mmol/LCSF-GLU≤1.11mmol/L胆红素≥307.8μmol/LCSF-TP≥800mg/L卡马西平≥51umol/L细菌培养理论无菌部位培养阳性初级涂片报告钾≤2.8或≥6.0mmol/L分离出Ⅰ、Ⅱ类高致病性微生物钠≤120或≥160mmol/L分离出甲乙类传染病钙＜1.75或＞3.5mmol/L分离出特殊耐药菌氯≤90或≥120mmol/LHIV抗体初筛呈阳性反应尿酸≥800umol/l发现危急值危急值的确认如有复查,在复查位置进行标注;在备注填写详尽危急值的信息:标本状态、检测项目、检测结果；微生物室若是无菌部位分离出细菌、特殊耐药菌、甲乙类传染病或Ⅰ、Ⅱ类高致病性病原微生物也应标记；并标记细菌名称并在备注标注：电告时间、电告人、临床记录人微生物室分离出特殊耐药菌、甲乙类传染病或Ⅰ、Ⅱ类高致病性病原微生物时除了给临床报告外还要给院感科汇报，并做好记录；住院病人电告给临床科室护士站；门诊病人电告给门诊服务台；体检病人电告给体检中心接电话者需复述危急值的结果；报告的审核发布检查标本状态→仪器工作状态是否正常→本日质控是否在控→和历史结果是否一致等其它因素；若有必要进行复查确认危急值的标注电话的告知医疗安全（不良）事件报告制度医疗安全（不良）事件报告制度最根本的作用是从失败的系统中学习经验教训从而加强患者安全。报告的个人不得遭受处罚或从报告中遭受到其他不良后果，报告的价值必须体现在能够引起医疗工作过程和管理安全体系的一系列改进。一、定义医疗安全（不良）事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。二、等级划分医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分4个等级：Ⅰ级事件（警告事件）——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。Ⅱ级事件（不良后果事件）——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。Ⅲ级事件（未造成后果事件）——虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。Ⅳ级事件（隐患事件）——由于及时发现错误，但未形成事实。三、报告原则：（一）Ⅰ级和Ⅱ级事件属于强制性报告范畴，不得漏报。（二）Ⅲ、Ⅳ级事件报告具有自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特点。1、自愿性：医院各科室、部门和个人有自愿参与（或退出）的权利，提供信息报告是报告人（部门）的自愿行为。2、保密性：该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密。报告人可通过网络、信件等多种形式具名或匿名报告，相关职能部门将严格保密。3、非处罚性：报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。4、公开性：医疗安全信息在院内通过相关职能部门公开和公示，分享医疗安全信息及其分析结果，用于医院和科室的质量持续改进。公开的内容仅限于事例的本身信息，不涉及报告人和被报告人的个人信息。5、医院对医疗安全（不良）事件报告，每例给予50元-200元的奖励，Ⅰ级和Ⅱ级事件出现漏报的每例扣50-200元。四、事件分类（一）警戒事件包括：1.与病人所患疾病或自然病程无关的意外死亡。2.与病人所患疾病或自然病程无关的器官重大损害或功能永久丧失。3.手术错误：包括病人错误、部位错误、手术方式错误。（二）不良后果事件包括：1.严重的输血输液反应：如溶血反应、细菌污染等情况导致的明显严重不良症状，需要医生进行处理的输血输液反应。2.严重药物不良事件：严重的药物不良反应及毒副反应，需要医生进行处理。3.重大用药错误：违反医疗原则（三查七对）、使用配伍禁忌、超剂量用药、给药途径错误等情况，导致不良后果和/或引起医疗纠纷。4.重大手术前后诊断不符合：术前诊断与术后诊断在疾病部位、性质、病理明显不符合。5.医疗并发症或意外：与病人所患疾病或自然病程无关的器官损害或功能障碍。6.非计划再次手术。7.麻醉和镇静不良事件：麻醉中、深度镇静过程中的不良事件和不良事件趋势，导致严重的不良后果和/或引起医疗纠纷。8.病人安全：身份识别错误、医务人员沟通失误、危急值报告管理缺陷、跌倒与坠床事件、压疮事件、手术安全核查缺陷、手卫生缺陷、高危特殊药品管理缺陷所致的患者安全事件。9.医院感染：医院感染爆发、感染细菌谱的严重抗药性。10.严重医疗设备器械故障，导致严重不良后果和/或引起医疗纠纷。11.环境和设施、设备不良事件：水污染事件、食物中毒、重大化学物质泄露事件、辐射源泄露、火灾及医用气体事故、压力容器事故、电梯事故、停电事故、网络故障等导致明显不良后果和/或引起医疗纠纷。12.刑事事件：病人自杀、婴儿被拐、老年病人走失、病人和员工遭外来人袭击、病人和医院财产被盗和被损坏、病人之间产生激烈矛盾导致损伤。（三）未造成后果事件：病人接受医疗护理过程中，一个或多个环节出现错误，但错误在到达病人之前被发现并得到纠正，病人最终没有得到错误的医疗护理服务的事件。（四）隐患事件：由于及时发现错误，但未形成事实。五、报告流程（一）Ⅰ级事件报告流程：当事人在积极处理事件的同时，立即先电话逐级上报专业组长、科主任、护士长、医务科，24小时内完成书面补报。医务科接到科室报告后按照要求上报行政主管部门并积极干预处理。（二）Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级事件报告院内网络直报流程1、当事人→科主任或护士长→登陆医师工作站/护士站→工具栏→填写医疗安全（不良）事件上报表，引起投诉或医疗纠纷的医疗安全（不良）事件报医务科（非行政上班时间报总值班）。2、各主管职能科室接收到报告后根据情况及时报告分管院长，必要时成立调查领导小组。六、各部门职责（一）科室及当事人1.当事科室首先抢救病人和受损伤人员，妥善保护可疑物证，必要时将重要物证送检。2.已对病人造成明显身体伤害和/或投诉、纠纷的医疗安全（不良）事件，当事科室应组织讨论，分析原因，制定持续改进措施，并在事发24小时内将书面报医务科备案，科室存留一份。医务科追踪评价科室持续改进效果。3.未对病人造成明显身体伤害和/或投诉、纠纷的医疗安全（不良）事件，当事科室应组织讨论，分析原因，制定持续改进措施，并在72小时内完成网报。科室每季度对全科室的医疗安全（不良）事件进行汇总分析。（二）职能科室1.质控办负责通过院内网络平台统一接收全院的医疗安全（不良）事件上报信息，立即根据事件分类分送到医务科、护理部、药剂科、输血科、设备科、后勤等各主管职能科室。2.接到报吿的职能科室第一时间内与事发科室初查原因，估计后果，采取有效紧急补救措施，相关人员必须无条件全力配合，防止和最大限度减少损害。3.各主管职能科室负责每季度将收到的医疗安全（不良）事件汇总分析，提出持续改进措施，交质控办。4.质控办负责对重大、典型的医疗安全（不良）事件组织相关科室分析讨论，找出医疗环节和流程中的根本问题，制定最佳整改措施。5.质控办负责每季度对全院医疗安全（不良）事件进行汇总分析，撰写医疗安全（不良）事件报告。“三重一大”项目1.含义：重大决策、重大干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项（三重一大）须经集体讨论，集体决策并按管理权限和规定报批与公示，由职工监督。2.最近包括：2.1.新外科住院大楼建设项目，包括基础建设、设备物资采购；2011年11月开始建设，2013年10月投入使用。2.2.东区双电源工程2.3.2012年信息化建设项目，包括医学影像、无线网络、专业信息软件；中心机房建设、手术麻醉系统，信息系统安全等级防护2.5.购置直线加速器、磁共振、64排CT以及微创外科腔镜设备、全自动生化仪2.6.医院万春东路56号园区调整后干部任免2.7.大额资金使用：2013年设备购置计划、涉及职工利益100万以上大额资金使用消防安全常识一、发现火警：1.先切断电器设备电源，就近使用灭火器、消火栓、湿棉被褥等物品扑救。2.报警：向保卫科、消防控制室、院总值班室（82722252--8236）;院内应急电话82725307（8307），电工班82724317；并拨打119或82727119内容：火灾的时间、地点及自己姓名。3.消防队员未到达时，现场灭火人员职务最高者承担现场指挥、组织人员自救。4.撤离顺序：最先起火的那一层先撤离。然后起火的上层开始从下而上撤离；最后从最先起火的下层开始，从上而下的顺序撤离。二、如何自救：1.利用各楼层的消防器材。2.疏散时自我保护：用湿毛巾捂住口鼻，半蹲姿势，从防火通道逃生。走廊充满浓烟，应用弯腰式爬行方式沿安全标志撤离。3.向外逃生有危险时，应关闭防火门隔离火源等待救援。4.逃生时勿使用电梯。三、灭火原则：1.以人为本、先灭火后救物资的原则。病人按先重后轻顺序。2.转移火场附近的危险物品及仓库物资至安全地带，专人看守。3.仪器设备：先贵重后普通、先轻便后笨重。4.自己的基本责任是保护病员及家属、工作人员以及自身的安全。四、灭火器的使用：灭火器使用方法：第一步拔掉铅栓，拔掉保险棒。第二步取出喷管对准火源根部，紧压压杆，强力喷射（1）喷射时稍弯腰部，脸微侧，采取尽可能低的姿势，以便避开热气和烟气。（2）根据火势大小，在距离火源1-3米之间，对准火源根部，采用左右平扫喷射。（3）由上风向下风喷射。五、科室消防值班员：每日检查消防安全设施、标识是否完整；检查是否存在消防安全隐患，及时处理、上报。一、消防安全常识1、消防安全“四个能力”是指什么？答：提高社会单位检查消除火灾隐患的能力；提高社会单位组织扑救初起火灾的能力；提高社会单位组织人员疏散逃生的能力；提高社会单位消防宣传教育培训能力。2、消防中的“四懂四会”是指什么？答：四懂:懂火灾的危险性，懂预防措施，懂火灾的扑救方法，懂自救。四会:会报警，会使用部分消防器材，会处理事故险情，会逃生。3、场所内消防设备设施有哪些？答：消火栓、灭火器、烟感报警探头、火警报警系统和手动报警系统、应急照明灯、声光报警器。4、安全疏散设施有哪些？答：安全疏散示意图、安全出口应急指示灯。5、安全疏散程序是什么？是否熟知科室应急预案？答：1、迅速指挥患者家属协助医务人员转运疏散患者，由专人负责保障疏散通道和安全出口的畅通。2、避开火源就近疏散，迅速将患者从消防安全出口撤离到安全地点，重病患者采用派专人用轮椅、担架护送，确保每位患者的安全。3、同时做好易燃易爆物品及贵重物资、药品及时转移的工作。★每名职工须熟知本科室消防治安、病区建筑机构、消防设施设备配备及人员应急分工情况，并能熟练掌握和运用本科室的消防安全应急预案及火灾处置流程。6、灭火器的使用方法及注意事项有哪些？答：使用灭火器前首先判断灭火器是否在有效期，看灭火器压力表，指针在绿色范