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气管内插管术/支气管内插管术AlexPing安全是麻醉永恒的主题生命对于每一个人来说，只有一次！气管內插管适应症麻醉在麻醉过程中保持患者良好通气急症当发生呼吸道异常时帮助患者呼吸重症治疗患者需长时间进行辅助通气气管内插管的优势•保证气道通畅，气管或支气管内分泌物易于吸出•对外科医生手术区域的保障(尤其是头颈外科手术）•尽可能快的建立可控制的人工气道，并行人工通气•可以减少呼吸衰竭的病人呼吸道无效腔，便于给氧吸入和辅助呼吸气管内插管的并发症•插管操作技术不规范，可致牙齿损伤或脱落，口腔、咽喉部和鼻腔的粘膜损伤引起出血。用力不当或过猛，还可引起下颌关节脱位•浅麻醉下行气管内插管可引起剧烈呛咳、喉头及支气管痉挛；心率增快及血压剧烈波动而导致心肌缺血。严重的迷走神经反射可导致心律失常，甚至心跳骤停。•气管导管内径过小，可使呼吸阻力增加；导管内径过大，或质地过硬都容易损伤呼吸道粘膜，甚至引起急性喉头水肿，或慢性肉芽肿。导管过软容易变形，或因压迫、扭折而引起呼吸道梗阻。•导管插入太深可误入一侧支气管内，引起通气不足、缺氧或术后肺不张。导管插入太浅时，可因病人体位变动而意外脱出，导致严重意外发生。•使用肌松药时，可能引起肌肉疼痛。气管内插管术的实施插管前准备气管内插管的方法拔管术插管前准备术前检查与评估：•复习病史：看以前是否有过麻醉记录，对于曾经有过插管困难的病人，要予以重视。•一般检查：外貌、体型、下颌、牙齿异常，常提示气管插管困难的可能。•头颈活动度：检查环寰枕关节以及颈椎的活动度是否影响头颈前屈后伸，对插管所需要的口、咽、喉三轴线接近重叠的操作至关重要。插管前准备术前检查与评估：•检查甲颌距离：正常值在6.5cm以上，如果此距离小于6cm，提示窥喉困难。•口齿情况：正常人张口度为3横指，舌颌间距正常人不少于3横指，甲状软骨在舌骨下2横指，此即所谓3-3-2法则。•气道分级：病人端坐，最大程度张口伸舌发“啊”音，同时观察口咽部。插管难度评估：Mallampati评估法插管前准备术前检查与评估：•鼻腔、咽喉：拟行经鼻气管插管的病人，应询问鼻腔是否通畅，咽部检查是否有炎症肿块，如扁桃体肿大，咽后壁脓肿以及喉炎，这些情况在全麻诱导时会发生严重反应，甚至威胁到生命。•辅助检查：X线检查用于怀疑有气管移位以及有颈部症状的患者。插管前准备物品准备及检查：•喉镜及镜片•麻醉面罩及回路•气管插管及管芯•牙垫及吸痰管•生理盐水•药物•吸引器•麻醉机•辅助用品：如贴膜，胶布，插管钳等喉镜弯片和直片喉镜插管前准备插管前准备检查喉镜：•安装镜片，检查与手柄连接是否稳定•灯是否常亮•亮度是否足够插管前准备麻醉面罩：适用于现场急救以及短时间内的通气管理麻醉回路：一般由缧纹管及皮囊组成，长度1.2-2.4米左右插管前准备检查麻醉回路•麻醉机是否正常工作•连接麻醉管路后，进行密闭性测试插管前准备气管插管：是由质地坚韧，无毒性，对咽、喉、气管无刺激，也不引起过敏反应的材料制成。通常采用硅胶或PVC制成。插管前准备气管内插管的选择：成年女性：内径（ID）7.0～8.0，插入深度为21cm左右成年男性：内径（ID）7.5～8.5，插入深度为22cm左右经鼻插管管径多采用7.0-7.5mm,深度比经口插管多3cm。小儿气管插管的选择请参见下面的公式：ID=年龄/4+5气管导管插入深度=年龄/2+12插管前准备婴幼儿气管插管的选择：2岁以上患儿使用的导管号=年龄/4+4小儿气管导管号选择及插入长度年龄导管内径cm插入长度（经口）cm插入长度（经鼻）cm早产儿2.5-3.07-98-12足月儿3.0-3.510126月3.511131岁412152岁4.51316新生儿气管插管型号的选择及插入深度胎龄（周）体重（g）内径（mm）插入深度（唇至管端）（cm）吸痰管型号Fr28≤10002.5763420003863830003.5963830004106气管内插管术的实施插管前准备气管内插管的方法拔管术口插管鼻插管气管内插管的方法经口气管插管能够从外部直接从口观察到喉经口气管插管•将喉镜从抬起的舌与会厌之间置入•让喉镜的光照射至咽腔•应该能够很容易看到声门(声带)经口气管插管•将气管插管沿着喉镜的边缘放入气管经口气管插管•显露声门后，右手以持毛笔状将气管插管从口腔右侧进入，将导管前端对准声门轻柔的置入，直至套囊完全没入声门。经口气管插管•将插管固定于上颌•用胶带或其他没有弹性的带子固定经鼻气管插管•方法与经口气管插管相似•如果需要，对鼻腔表面施行表面麻醉•导管宜选用7.0或7.5，前1/3涂上润滑剂•插管钳可辅助经鼻插管经口/经鼻气管插管的区别经口：１．插管更快速,更简单,更适于紧急情况下的插管２．无需麻醉师具备特别插管技术３．即使当患者处于很糟糕的体位或者保持侧位,插管也可能进行４．无法避免经口气管插管在口中移动从而带来的声带损伤５．插管后因为无法清除口腔分泌物经鼻：１．插管过程更加复杂,整个过程需要更长时间,适用于大面积口腔损伤或需要长期插管进行通气的患者２．需要置管者具有丰富插管经验,并需要良好的置管环境,最好在医院中进行３．只有当患者保持插管体位时才能进行４．能够更好地被固定从而最大程度减少了管子的活动５．口腔分泌物能够被清除支气管内插管术双腔支气管插管、单腔支气管封堵导管、单腔支气管导管能将双肺分隔开来进行通气。其优点在于可显著改善开胸条件，即开胸侧不通气，或仅维持轻度的扩张（通过给予持续气道正压实现）。支气管内插管术适应症：•湿肺、肺活动性出血、支气管扩张或肺大泡等•支气管胸膜瘘、气管食管瘘•拟行肺叶或全肺切除术的病人•外伤性支气管断裂及气管或支气管成形术•一侧肺塌陷后便于手术的进行，如食管肿瘤切除或食管裂孔疝修补•单侧肺感染、脓肿及占位病变，如胸主动脉瘤切除术等•经支气管肺灌洗支气管插管的种类左侧支气管插管带隆突钩右侧支气管插管带隆突钩右侧支气管插管不带隆突钩左侧支气管插管不带隆突钩支气管内插管术插管方法同气管内插管术，区别在于：•导管需良好滑润，头位尽量后仰，用直喉镜片和弯喉镜片均可。•导管进入声门之前的位置（以Carlens双腔管为例）应是左侧管斜口指向会厌，隆突钩指向咽后壁；将左侧管端插入声门后，导管作逆时针旋转180°，使隆突钩转至声门的前端而滑入气管；隆突钩分别指向左右支气管，继续推进导管直到遇阻力、提示隆突钩已骑跨于隆突，左侧管已进入主支气管。•气囊充气后听诊，分别钳夹一侧腔道，判定导管位置并固定。安置体位后，再行听诊确保导管位置无误。•无隆突钩导管易于通过声门，根据深度及听诊确定导管位置。支气管内插管术支气管内插管的定位:•听诊法：插管后立即气囊充气，听诊两侧肺呼吸音，判断导管位置，正确无误后妥善固定；此后，有体位变动、病人呛咳后或移动身躯头颈，都应听诊，以防导管脱出或移位•X线定位：导管本身均带有不透X线的标志线，通过X线易于判断导管的位置•纤支镜定位：导管本身均有明显的定位线，通过纤支镜可以非常容易的确定双腔支气管插管在支气管及气管内的位置气管内插管术的实施插管前准备气管内插管的方法拔管术拔管术适应症：•麻醉性镇痛药的呼吸抑制作用已经消失•咳嗽、吞咽反射活跃，呼唤能应。•自主呼吸气体交换量已经足够，潮气量＞10ml/kg，RR12～30次/min。SaO2＞90%，SVO2＞60%，PaCO2＜50mmHg。•意识恢复拔管术注意事项：•拔管前需要先吸除口腔，鼻，咽喉和气管内的分泌物•拔管后继续吸清除口、咽腔内的分泌物•肌松药的残余作用已经被消除Thankyouforyourattention