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12010年度理赔专业技术职务（理赔员）任职资格考试公共基础部分介绍理赔管理部2010年10月培训目录2/94保险基础知识一1、风险概述2、保险概述3、保险的基本原则法律合规知识1、保险合同2、合规经营二风险概述3/94保险基础知识风险一般是指某种事件发生的不确定性，风险的特殊含义是指某种损失发生的不确定性产生原因自然、社会、政治经济、技术风险标的财产、人身责任、信用风险性质风险结果纯粹、投机基本、特定风险的定义及分类风险概述4/94保险基础知识可保风险的定义及要件可保风险可保风险是指符合保险人承保条件的特定风险可保风险的要件不确定性纯粹风险使大量标的均有遭受损失的可能导致重大损失的可能不能使大多数对象同时损失现实的可测性风险概述5/94保险基础知识风险的构成要素：风险因素、风险事故和损失风险的特征：不确定性、客观性、普遍性社会性、可测定性、发展性风险管理：主体为任何组织和个人风险识别、风险估测、风险评价以最小的成本获得最大的安全保障风险单位是指一次风险事故可能造成的最大损害范围，可以按照地段、投保单位和标的来进行划分培训目录6/94保险基础知识一1、风险概述2、保险概述3、保险的基本原则法律合规知识1、保险合同2、合规经营二保险概述7/94保险基础知识保险的定义和特征保险投保人根据保险合同的约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限时承担给付保险金责任的商业保险行为。互助性契约性经济性商品性科学性保险概述可保风险的存在大量同质风险的集合和分散保险费率的厘定保险准备金的建立保险合同的订立8/94保险基础知识保险的要素保险概述9/94保险基础知识保险的功能补偿给付社会保障社会风险社会关系社会信用经济补偿资金融通社会管理培训目录10/94保险基础知识一1、风险概述2、保险概述3、保险的基本原则法律合规知识1、保险合同2、合规经营二保险的基本原则11/94保险基础知识保险利益原则一最大诚信原则二近因原则三损失补偿原则四保险的基本原则12/94保险基础知识保险利益及保险利益原则保险利益是指投保人对保险标的所具有的法律上承认的利益。投保人必须对投保的标的具有保险利益。如果投保人以不具有保险利益的标的投保，保险人可单方面宣布保险合同无效。保险的基本原则13/94保险基础知识最大诚信原则诚信最大诚信的含义是指当事人自愿地向对方充分而准确地告知有关保险的的所有重要事实，不允许存在任何虚伪、欺骗、隐瞒行为。说明告知保证弃权与禁止反言违反原则的后果？保险的基本原则14/94保险基础知识损失补偿原则损失补偿是指当保险事故发生造成保险标的毁损致使在被保险人遭受经济损失时，保险人在责任范围内对被保险人所受的实际损失进行补偿。其目的在于通过弥补被保险人的损失，使被保险人尽快地恢复生产和安定生活。代位原则分摊原则含义？培训目录15/94保险基础知识一1、风险概述2、保险概述3、保险的基本原则法律合规知识1、保险合同2、合规经营二保险合同16/94法律合规知识保险合同的概念及分类是指投保人交付约定的保险费，保险人对保险标的因保险事故所造成的损失，在保险金额范围内承担赔偿责任，或者在合同约定期限届满时，承担给付保险金义务的协议。财产人身定值不定值保险合同17/94法律合规知识保险合同的当事人是指依法成立的经营保险事业的组织。保险人是指对保险标的具有保险利益，向保险人申请订立保险合同，并负有交付保险费义务的人。投保人是指保险事故发生时享有赔偿请求权的人。被保险人保险合同18/94法律合规知识保险合同的特征保险合同特征双务性诺成性非要式有偿性射幸性保险合同19/94法律合规知识财产保险合同当事人的义务保险人被保险人（投保人）及时核损及时赔付先行赔付拒赔通知出险通知材料提供缴费施救减损保险合同20/94法律合规知识保险合同的内容和形式投保人提出保险要求，经保险人同意承保，并就合同的条款达成协议，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证，并在保险单或者其他保险凭证中载明当事人双方约定的合同内容。保险合同的成立并非必须采取特定形式要约————承诺保险条款及基本事项当事人和关系人的名称住所保险标的保险责任和责任免除保险责任开始时间保险价值保险金额保险费及支付办法赔偿金及支付办法违约责任和争议处理订立合同的年月日保险合同21/94法律合规知识保险合同的成立与生效作为民事合同的一种，保险合同的成立要件应受合同法的规范，包括当事人和意思表示一致两个方面。签发保单成立？缴纳保费成立?保险合同的生效，是指已经成立的保险合同符合法律规定的生效要件，从而在当事人之间实际产生法律约束力，当事人应当严格按约全面履行合同。主体合格意思表示真实内容合法保险合同22/94法律合规知识保险标的转让对保险合同的影响《保险法》第49条规定：“保险标的转让的，保险标的的受让人承继被保险人的权利和义务。保险标的转让的，被保险人或者受让人应当及时通知保险人，但货物运输保险合同和另有约定的合同除外。”对于作为特殊财产的船舶，《海商法》第230条规定：“因船舶转让而转让船舶保险合同的，应当取得保险人同意。未经保险人同意，船舶保险合同从船舶转让时起解除；船舶转让发生在航次之中的，船舶保险合同至航次终了时解除”。船舶除外机动车新保险法实施后的变化保险合同23/94法律合规知识保险索赔时效人寿保险财产保险及其他海上保险5年2年2年知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。事故发生之日起计算保险合同24/94法律合规知识重复保险重复保险是指投保人对同一保险标的、同一保险利益、同一保险事故在同一个保期内分别与两个以上保险人订立保险合同，且保险金额总和超过保险价值的保险概念被保险人（投保人）通知义务比例分摊限额分摊顺序分摊分摊计算培训目录25/94保险基础知识一1、风险概述2、保险概述3、保险的基本原则法律合规知识1、保险合同2、合规经营二合规经营26/94法律合规知识保险业的监督管理（一）变更名称；（二）变更注册资本；（三）变更公司或者分支机构的营业场所；（四）撤销分支机构；（五）公司分立或者合并；（六）修改公司章程；（七）变更出资额占有限责任公司资本总额百分之五以上的股东，或者变更持有股份有限公司股份百分之五以上的股东；（八）国务院保险监督管理机构规定的其他情形。保险公司有哪些情形需要经过保险监督管理机构批准合规经营27/94法律合规知识保险业的监督管理保险公司向保险监督管理机构报送的有关报告、报表、文件和资料的基本要求，以及违反要求的法律后果第八十六条保险公司应当按照保险监督管理机构的规定，报送有关报告、报表、文件和资料。保险公司的偿付能力报告、财务会计报告、精算报告、合规报告及其他有关报告、报表、文件和资料必须如实记录保险业务事项，不得有虚假记载、误导性陈述和重大遗漏。第一百七十二条违反本法规定，有下列行为之一的，由保险监督管理机构责令改正，处十万元以上五十万元以下的罚款；情节严重的，可以限制其业务范围、责令停止接受新业务或者吊销业务许可证：（一）编制或者提供虚假的报告、报表、文件、资料的；（二）拒绝或者妨碍依法监督检查的；（三）未按照规定使用经批准或者备案的保险条款、保险费率的合规经营28/94法律合规知识保险业的监督管理保险公司及其工作人员在保险业活动中的禁止性行为（一）欺骗投保人、被保险人或者受益人；（二）对投保人隐瞒与保险合同有关的重要情况；（三）阻碍投保人履行本法规定的如实告知义务，或者诱导其不履行本法规定的如实告知义务；（四）给予或者承诺给予投保人、被保险人、受益人保险合同约定以外的保险费回扣或者其他利益；（五）拒不依法履行保险合同约定的赔偿或者给付保险金义务；（六）故意编造未曾发生的保险事故、虚构保险合同或者故意夸大已经发生的保险事故的损失程度进行虚假理赔，骗取保险金或者牟取其他不正当利益；（七）挪用、截留、侵占保险费；（八）委托未取得合法资格的机构或者个人从事保险销售活动；（九）利用开展保险业务为其他机构或者个人牟取不正当利益；（十）利用保险代理人、保险经纪人或者保险评估机构，从事以虚构保险中介业务或者编造退保等方式套取费用等违法活动；（十一）以捏造、散布虚假事实等方式损害竞争对手的商业信誉，或者以其他不正当竞争行为扰乱保险市场秩序；（十二）泄露在业务活动中知悉的投保人、被保险人的商业秘密；（十三）违反法律、行政法规和国务院保险监督管理机构规定的其他行为。合规经营29/94法律合规知识保险业的监督管理第一百七十九条违反法律、行政法规的规定，情节严重的，国务院保险监督管理机构可以禁止有关责任人员一定期限直至终身进入保险业。对违法违规责任人的进入保险业制度合规经营30/94法律合规知识保监会70号文件关于印发《中国保监会关于进一步规范财产保险市场秩序工作方案》的通知（保监会70号文件）由中国保监会于2008年8月29日公布合规经营31/94法律合规知识保监会70号文件1、确保保费收入据实全额入账。严格按照新会计准则及保费收入确认原则，在保费收入科目中全额如实反映保费收入情况。严禁虚挂应收保费、虚假批单退费、撕单埋单、阴阳单证、净保费入账、系统外出单、账外账等违法违规行为。2、确保赔案和赔款的真实。严禁故意编造未曾发生的保险事故进行虚假理赔，严禁故意扩大保险事故损失范围虚增赔款金额，严禁将与赔案无关的费用纳进赔案列支，严禁与汽车修理厂等单位合谋骗取赔款等违法违规行为。规范理赔费用的计提、使用和管理，确保理赔数据的真实完整。确保公司经营的财务业务数据真实可信合规经营32/94法律合规知识保监会70号文件3、确保公司经营各项成本费用据实列支。严格执行财务会计相关法规与制度，严禁不据实列支各项经营管理费用，严禁以报销虚假的差旅费、车船使用费、会议费、业务招待费等方式违规套取资金用以支付中介手续费或挪作他用。中介手续费必须全额据实列支，不得以任何理由虚列手续费。不得为本单位以外的其他单位和个人报销任何费用从而扩大经营成本。4、确保各项责任准备金依法依规计提。严格执行非寿险准备金管理办法，准确、真实地计提各项责任准备金，严禁通过随意选取发展因子和最终赔付率假设等手段违规计提准备金，造成经营结果不真实。各级公司的总经理或主要负责人对所管辖公司的业务、财务数据真实性负总责。确保公司经营的财务业务数据真实可信合规经营33/94法律合规知识保监会70号文件严格执行财产保险条款费率管理有关规定，依法履行条款费率的审批备案程序。严禁保险机构对条款费率报行不一，各公司分支机构不得以各种理由随意扩大或缩小保险责任，不得随意变更总公司统一报批报备的条款费率，从而进行恶性价格竞争，破坏市场秩序或损害被保险人利益等违规行为。如需修改或变更条款费率的，必须依法履行报批或报备程序。严格执行向保险监管部门报批或备案的条款费率合规经营34/94法律合规知识保监会70号文件保险公司要依法履行保险合同义务，严禁恶意拖赔、惜赔、无理拒赔等损害保险消费者合法权益的行为。要建立健全系统理赔服务标准，规范理赔流程，提高理赔服务质量，建立快速理赔机制，切实提高理赔时效。解决理赔难问题合规经营35/94法律合规知识保监会70号文件建立完善公司治理结构，科学制定公司发展战略和决策机制，健全完善并严格落实保费资金管理、核保核赔管理、有价单证管理、成本管理、印章管理、分支机构高管人员管理等核心内控制度。强化数据集中管控，理赔接报案系统、单证系统要与核心业务系统全面对接，业务、财务、再保数据要实现集成管理、无缝链接、实时互动。充分运用信息化手段，提高内控执行力。目前尚未做到总公司集中管控数据的公司，必须制定方案，明确时限，尽快实现。确保公司主要内控制度的执行落实合规经营36/94法律合规知识《保险公司管理规定》本规定所称保险公司分支机构，是指经保险监督管理机构批准，保险公司依法设立的分公司、中心支公司、支公司、营业部、营销服务部以及各类专属机构。专属机构的设立和管理，由中国保监会另行规定。保险公司分支机构层级合规