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疼痛培训疼痛的定义疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验是患者的主观感受，只能由患者描述疼痛是第五大生命体征慢性疼痛是一种疾病疼痛的分类依疼痛持续时间：急性疼痛：疼痛存在，少于2月慢性疼痛：持续3个月或以上依病理学特征内脏性疼痛：钝性、绞榨样疼痛，定位不准确躯体性疼痛：定位明确、刀割样、针刺样疼痛神经病理性疼痛：自发的、烧灼样、触电样疼痛疼痛的分类其他特殊的疼痛类型反射性疼痛心因性疼痛躯体痛内脏痛传入神经阻滞痛特发性疼痛癌痛的诊断病史一般病史、既往病史疼痛史，必须详细了解，确定疼痛的原因和性质疼痛部位疼痛时间疼痛性质可能改变疼痛的因素病程长短疼痛的评估疼痛强度的评估数字分级法（NRS）根据主诉疼痛程度分级法（VRS）视觉模拟法（VAS划线法）疼痛强度评分Wong-Baker脸数字分级法(NRS)疼痛评估方法VRS法（患者主诉简易分级法）0级：无痛；Ⅰ级(轻度)：有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰Ⅱ级(中度)：疼痛明显，不能忍受，要求用止痛剂，睡眠受干扰；Ⅲ级(重度)：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰，可伴有自主神经紊乱或被动体位。视觉模拟法(VAS-划线法)划一长线（一般长为10cm），一端代表无痛，另一端代表剧痛，让患者在线上的最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线由评估者根据患者划×的位置测算其疼痛程度无痛剧痛疼痛强度评分Wong-Baker脸脸谱评分法：用于婴儿和无法交流的成年人无痛有一点疼痛轻微疼痛疼痛明显重度较严重剧痛疼痛治疗的基本原则规范化疼痛处理（goodpainmanagement，GPM）的原则和目的是：有效缓解疼痛尽可能减少药物不良反应最大程度地提高病人的躯体功能和满意度全面提高患者的生活质量同时尽可能降低治疗成本控制疼痛的标准数字评估法的疼痛强度3分24小时内出现突发性疼痛的次数3次24小时内需要使用解救性止痛药的次数3次阿片类剂量滴定时间最好在2-3天完成癌痛治疗癌痛治疗方法病因治疗药物镇痛治疗非药物治疗神经阻滞疗法及神经外科治疗药物镇痛治疗基本原则首先无创途径（口服、经皮）给药按阶梯给药按时给药个体化给药注意具体细节口服给药是主要的，首选无创给药涂径简单、经济、易于接受稳定的血药浓度与静脉注射同样有效更易于调整剂量、更有自主性不易成瘾、不易耐药WHO三阶梯止痛治疗按时给药即按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛而不是按需给药保证疼痛连续缓解个体化给药对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准用量凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量个体差异明显个体化选择药物根据患者具体情况，如肝肾功能、基础疾病、全身状况等个体化滴定药物剂量注意具体细节疼痛的全面评估准确的药物治疗动态随访患者的心理、精神、宗教信仰、经济状况、家庭及社会支持等非甾体抗炎药(NSAIDS)NSAID是指一类不含皮质激素而具有抗炎、镇痛和解热作用的药物NSAIDS有如下特点：镇痛、抗炎和解热无耐药性和依赖性有剂量极限性（天花板效应）若接近极限剂量且疗效不佳时，改用或合用阿片类治疗骨转移疼痛病人，联合阿片类药可明显提高疗效NSAIDs分类：COX-1倾向性抑制剂：作用于COX-1，阿司匹林非选择性COX抑制剂：对COX-1和COX-2均无选择性，吲哚美辛、布洛芬、萘普生选择性COX-2抑制剂：在有效治疗剂量时，对COX-2的抑制作用明显大于COX-1，萘丁美酮、美洛昔康、依托度酸特异性COX-2抑制剂：即使在最大治疗剂量时也不会对COX-1产生抑制作用，塞来昔布。NSAIDs不良反应血小板：抗血小板聚集及使凝集的血小板解聚。临床可致出血。故有出血倾向者该类某些药物不宜使用胃肠道：可致消化不良、烧心、恶心、厌食、腹胀、腹泻等，甚至胃出血，故有溃疡病史者不宜使用肾脏：可使肾血管收缩，血流量下降，肾滤过率下降，对敏感个体造成急性肾衰肝脏：长期大量使用水杨酸类药物可导致肝脏中毒性改变临床使用NSAIDs原则轻度非炎性疼痛时，首选对乙酰氨基酚止痛，疗效不佳或合并炎性疼痛时再考虑使用NSAIDs治疗任何NSAIDs均不宜长期、大量服用，以避免毒性反应不推荐同时使用两种NSAIDs，因为疗效不增加，而副反应会加重无胃肠道溃疡或出血的危险因素时，可用非选择性COX抑制剂，酌情考虑是否同时给质子泵抑制剂确需长期者，应避免使用非选择性NSAIDs临床使用NSAIDs原则需NSAIDs治疗的中年人，应首选选择性COX-2抑制剂，但用前应评估心血管事件的风险；同时合并心血管疾患，最好不选NSAIDs止痛，可用对乙酰氨基酚或弱阿片类药物替代合并NSAIDs使用禁忌症的患者，可选择对乙酰氨基酚止痛或直接选择阿片类镇痛药如果连续使用两种NSAIDs都无效，则换用其他镇痛方法；如果一种NSAIDs治疗有效但是出现非重度毒性反应，考虑换用其他NSAIDs临床使用NSAIDs原则用NSAIDs时，注意与其他药物的相互作用，如β受体阻滞剂可降低NSAIDs药效；应用抗凝剂时，避免同时服用阿司匹林；与洋地黄合用时，应注意洋地黄中毒服用NSAIDs时，要定期监测血压、尿素氮、肌酐、血常规和便潜血阿片类药物癌痛治疗的基础药物无剂量极限性（天花板效应）剂量滴定个体差异明显首选无创途径给药疼痛评估与肿瘤急症无关的疼痛未使用过阿片类药物的患者见未使用阿片类药物患者阿片类药物耐受的患者疼痛评分》4或1~3的阿片类药物耐受患者的疼痛处理预计会出现疼痛的事件或操作临床操作相关的疼痛与焦虑与肿瘤急症相关的疼痛骨折或承重骨骨折先兆脑转移硬膜外转移软脑膜转移与感染相关的疼痛内脏器官梗阻或穿孔（急腹症）除进行肿瘤急症的针对性治疗（例如：手术、激素、放疗、抗生素）外，根据上述步骤镇痛未使用过阿片类药物患者的疼痛处理•识别并治疗镇痛药物不良反应•对有特殊疼痛综合征的患者考虑增加辅助镇痛治疗•提供社会心理支持•对患者及家属进行宣教•优化非药物治疗对于任何程度的疼痛•见上述任何程度疼痛的处理，以及•进行短效阿片类药物快速剂量滴定重度疼痛评分7~10分•见上述任何程度疼痛的处理，以及•进行短效阿片类药物剂量滴定中度疼痛评分4~6分•见上述任何程度疼痛的处理，以及•对于未在使用镇痛药物的患者，考虑给予不含阿片类药物的非甾体类抗炎药和对乙酰氨基酚或•考虑进行短效阿片类药物剂量滴定轻度疼痛评分1~3分返回阿片类药物耐受的定义美国FDA定义：已按时服用阿片类药物至少一周以上，且每日总量至少为口服吗啡50mg、羟考酮30mg、氢吗啡酮8mg、羟吗啡酮25mg或其他等效药物；用芬太尼贴剂止痛时，其剂量至少为25ug/h。不能满足上述持续止痛时间、剂量要求时则定义为阿片未耐受。对于阿片未耐受的患者，阿片初始用药，建议首选短效阿片个体化滴定剂量。返回阿片类药物耐受患者的疼痛处理疼痛评分》4或出现未控疼痛的临床指征口服（镇痛作用60分钟达峰）计算前24小时所需口服药物总量，给予总量的10%~20%给药60分钟后再评估疗效和不良反应疼痛评分未变或增加剂量增加50%~100%疼痛评分降至4~6分重复相同剂量疼痛评分降至1~3分最初24小时按照当前有效剂量按需给药见阿片类药物耐受患者的后续疼痛处理和治疗，轻度疼痛评分1~3分由医护人员进行性静脉注射（镇痛作用15分钟达峰）或患者自控镇痛计算前24小时所需总量，转换为等效的静脉用总剂量，并给予总量的10%~20%给药15分钟后再评估疗效和不良反应疼痛评分未变或增加剂量增加50%~100%疼痛评分降至4~6分重复相同剂量疼痛评分降至1~3分最初24小时按照当前有效剂量按需给药见阿片类药物耐受患者的后续疼痛处理和治疗，轻度疼痛评分1~3分如果2~3个剂量周期后疗效不佳，考虑静脉滴注和/或后续疼痛处理和治疗如果2~3个剂量周期后疗效不佳，考虑后续疼痛治疗和处理返回未使用过阿片类药物的患者初始应用短效阿片类药物疼痛评分》4分或出现未控疼痛的临床指征口服（镇痛作用60分钟达峰）口服5~15mg短效硫酸吗啡或等效药物给药60分钟后再评估疗效和不良反应疼痛评分未变或增加剂量增加50%~100%疼痛评分降至4~6重复相同剂量疼痛评分降至1~3最初24小时按照当前有效剂量按需给药见阿片类药物耐受患者的后续疼痛处理和治疗，轻度疼痛评分1~3由医护人员进行静脉推注（镇痛作用15分钟达峰）或患者自控镇痛静脉给予2~5mg硫酸吗啡或等效药物给药15分钟后再评估疗效和不良反应疼痛评分未变或增加剂量增加50%~100%疼痛评分降至4~6重复相同剂量疼痛评分降至1~3最初24小时按照当前有效剂量按需给药见阿片类药物耐受患者的后续疼痛处理和治疗，轻度疼痛评分1~3如果2~3个剂量周期后疗效不佳，考虑静脉滴定和/或后续疼痛处理和治疗如果2~3个剂量周期后疗效不佳，考虑后续疼痛和处理返回阿片类药物耐受患者的后续疼痛处理•提供社会心理支持•对患者及家属进行宣教对于任何程度的疼痛•见上述任何程度疼痛的处理，以及•再评估阿片类药物滴定•采用全面疼痛评估，再次评估当前诊断•考虑特殊疼痛综合征问题•考虑疼痛专科会诊•如有指征，再次评估辅助镇痛治疗重度疼痛评分7~10•见上述任何程度疼痛的处理，以及•继续阿片类药物滴定•考虑特殊疼痛综合征问题•考虑疼痛专科会诊•继续辅助镇痛药物滴定中度疼痛评分4~6•见上述任何程度疼痛的处理，以及•重新评估并调整方案，使不良反应最小化•必要时使用辅助镇痛药物轻度疼痛评分1~3返回辅助用药抗抑郁药物常用于神经病理性疼痛如阿米替林、丙咪嗪、去甲替林、地昔帕明、度洛西汀、文拉法辛、安非他酮抗惊厥药常用于神经病理性疼痛如加巴喷丁、普瑞巴林局部药物利多卡因贴片、双氯芬酸凝胶皮质类固醇用于神经或骨侵犯时疼痛危象的急诊处理，不能长期使用双磷酸钠盐类阿片类药物不良反应的处理便秘预防措施预防性用药、维持足够液体摄入、维持足够膳食纤维摄入、适当锻炼如果出现便秘评估原因和程度、除外梗阻、治疗其他病因、调整大便软化剂或泻药剂量、加用辅助镇痛治疗以减少阿片类药物用量如果便秘持续存在重新评估原因和程度排除肠梗阻、检查是否存在粪便嵌塞、增用其他药物如氢氧化镁、比沙可啶、直肠栓剂、乳果糖、山梨醇、柠檬酸镁、聚乙烯乙二醇、灌肠、使用胃肠动力药物如甲氧氯普胺阿片类药物不良反应的处理恶心呕吐预防措施止吐药物如果出现恶心评估原因、考虑使用（丙氯拉嗪、硫乙哌丙嗪、氟哌啶醇、甲氧氯普胺）、考虑加用5-HT拮抗剂（如格拉司琼）、可考虑地塞米松如果恶心持续1周以上重新评估恶心的原因和严重程度、考虑阿片类药物更替如果更换几种阿片类药物并采取上述措施后，恶心仍然存在更换药物、通过神经轴索镇痛或神经损毁术来尽可能减少阿片类药物用量阿片类药物不良反应的处理瘙痒如果出现瘙痒评估瘙痒的其他原因如果瘙痒持续存在更换为另一种阿片类药物增加：小剂量混合激动-拮抗剂，纳布啡考虑持续滴注纳洛酮每小时25ug/kg，最大可调整至1ug/kg，以减轻瘙痒且不减弱镇痛效果阿片类药物不良反应的处理谵妄评估其他原因（如高钙血症、中枢神经系统病变、肿瘤转移、其他作用于精神系统的药物）如未发现其他原因，更换阿片类药物使用非阿片类镇痛药以减少阿片类药物的剂量氟哌啶醇；奥氮平；利培酮阿片类药物不良反应的处理尿潴留老年、同时使用镇静剂、合并前列腺增生症等因素，危险性增加重在预防首先尝试非药物治疗手段如流水诱导法、膀胱区按摩、热水冲洗会阴部中医针灸导尿阿片类药物不良反应的处理眩晕发生率6%晚期癌症、老年人、体质虚弱、合并贫血者，发生率高轻度数日后自行缓解中重度眩晕减少阿片类用药剂量严重者加用抗组胺类药物、抗胆碱能类药物或催眠镇静类药物阿片类药物不良反应的处理运动和认知受损稳定剂量的阿片类药物（2周）不太可能对