搜索
2013-7-161神经症(Neurosis)张伯全baiqzhang@163.comTel:0531-86338731;136986439682013-7-162•当前神经症诊治临床问题诊断与分类与其他精神疾病的分类界限人格问题理论趋向与治疗治疗的观点药物治疗心理治疗2013-7-163概论神经症是神经症是一组主要表现为焦虑、恐惧、疑病或神经衰弱等症状的一种精神和行为障碍在ICD-10第V章精神与行为障碍（1992），神经症被归类于F4，仅仅有ICD-9神经症框架而没有定义；DSM-IV（1994）归为焦虑障碍、躯体形式障碍与分离障碍；在CCMD-3编码4，归属于癔症/应激相关障碍/神经症大类。DSM-5、ICD-11?2013-7-164流行病学特点最常见的精神障碍，发病率是精神病的十倍，10%甚至更多，占门诊1/4以上；不到精神可就诊；心理门诊或心理病房占50%以上综合医院各科门诊占1/3左右；社会功能损害大、广，造成缺勤、休学首位；卫生资源浪费严重；2013-7-165概念及其分类的演变1769年，苏格兰精神科医生WilliamCullen（1710-1790)提出神经症(neuroses)泛指神经系统疾病,包括各种器质性疾病和精神障碍.其后法国精神病学家,PhilippePinel(1745-1826),提出神经症将神经症分为功能性和器质性两类.19世纪Charcot(1825-1893),癔症脑的缺损;Liebeut(1823-1904)Bernheim(1840-1919)Janiet(1859-1947)等,认为心理因素导致2013-7-166SigmudFreud(1856—1939)创立的精神分析学说对神经症的理论，分类和心理治疗产生了重大的影响。提出焦虑神经症概念,将恐怖症从强迫中分出来;神经症分为现实神经症与精神神经症,性功能紊乱的直接与心理反应;2013-7-167概念及其分类的演变(续)1980年,美国DSM-III取消神经症一词，癔症解体，躯体化障碍新概念;ICD-10(1990)几乎放弃了神经症概念,没有神经症定义,仅保留神经症的基本框架和基本内容;CCMD-3,坚持神经症概念当前主要神经症或相关疾病分类比较（见下表）;CCMD-3（2001）4癔症、神经症..ICD-10(1992)F4神经症性障碍…DSM-IV(1994)焦虑障碍\躯体形式障碍\分离性障碍恐怖性神经症/恐怖症焦虑障碍：恐怖性焦虑障碍焦虑障碍：恐怖障碍惊恐障碍，惊恐发作广泛性焦虑障碍强迫障碍（强迫障碍及其相关障碍如收藏、拔毛、掐皮等焦虑性神经症/焦虑症：广泛性焦虑障碍惊恐障碍其他焦虑障碍强迫性神经症(强迫症)强迫障碍癔症性神经症（癔症）分离型转换型分离障碍躯体形式障碍/转换障碍分离性障碍躯体化障碍（躯体化症状障碍）躯体形式障碍未分化躯体形式障碍疑病症植物神经功能紊乱疼痛躯体形式障碍躯体化障碍未分化躯体形式..疑病症躯体形式障碍躯体化障碍未分化躯体形式..疑病症神经衰弱其他神经症性障碍:神经衰弱•恐怖症状焦虑/惊恐•抑郁症状•疑病/躯体•神经衰弱•强迫症状•癔症分离•------转换神经症分类趋势恐怖障碍/症惊恐障碍/症抑郁症强迫障碍/症疑病症分离性障碍2013-7-1610神经症的共性特征神经症性症状群（neuroticsymptoms）；现实检验能力相对完整，行为一般被他人所理有痛苦感，有求医要求；非精神病性（non-psychotic）；起病常常有社会心理因素；与素质基础和人格特征有关；没有显著的神经系统或躯体疾病基础。病程多迁延或发作性；2013-7-1611精神病性症状（psychoticsymptoms)幻觉、妄想、言语不连贯、显著的精神运动性兴奋或迟滞、紧张症性（catatonic）行为等;现实检验能力丧失；2013-7-1612心理病因与发生机制1.精神分析的神经症理论2.行为主义的神经症理论3.认知心理学的神经症理论4.人本主义心理学的神经症理论5.森田的神经质理论2013-7-1613经典精神分析理论内化：内摄与认同妈妈爸爸我2013-7-1614俄底浦斯期的心理弗洛伊德（心理能量）俄底浦斯期亲子异性相吸向竞争者认同权力斗争三角关系超我2013-7-1615精神分析的观点弗洛伊德(性欲三论):每一种性变态都可以作为无意识力量存在，它们作为导致症状的因素而表现出自身的存在。因此我们可以说，神经症就是性变态的反面。……性变态的倾向是人类性本能最基本和最普遍的倾向，在成熟的过程中，由于器官的变化和精神的压力，才发展出正常的性行为；我们希望能够表明这种基本倾向在童年期就存在了。在限制性本能方向的各种力量当中，我们强调了羞耻心、厌恶感、怜悯心和社会所树立的道德和权威体系。因此，我们认为，一切违背常态的性变异都是对发展的制止和幼儿化的结果。2013-7-1616精神分析的观点童年相当长一段时间内都有变态的性活动，这种性活动也可能一直持续到成熟期。由于内在的原因（通常是在青春期之前，但偶尔也会在此后很久），压抑造成了倒退，此后神经症就取代了性变态，但是过去的冲动却没有完全消失。2013-7-1617自我意识的形成2013-7-1618自我意识的发展与形成出生时的状态先天条件反射视觉、味觉，听觉、触觉等第一个条件反射的建立:15-17天2013-7-1619自我意识的发展与形成共生期:出生后至3、6个月内2013-7-1620自我意识的发展与形成共生期特点:体验是第一位的：快乐还是痛苦?四种基本情绪：兴趣、痛苦、厌恶、（反射）微笑无法区分我与非我，无具体对象2013-7-1621自我意识的发展与形成依恋-分离阶段:出生后6个月至18或36个月听觉系统：6个月视崖：6-7个月物体恒常性：8-9个月2013-7-1622自我意识的发展与形成依恋-分离阶段:分离焦虑0-3个月：任何人无差别反应4-6个月：偏爱母亲6个月-3岁：明显依恋母亲问题：依恋是天生的还是后天的？与本能需要的关系？2013-7-1623自我意识的发展与形成依恋类型：安斯沃斯“陌生情景”法安全型依恋：比较快乐自信，对外界积极反应。回避型依恋：缺乏依恋，与母亲没有建立亲密联系。反抗型依恋：离开母亲后焦虑，母亲出现后反对母亲的爱抚。2013-7-1624克莱因-客体关系理论克莱因(1882-1960)：内部客体（体验）：妈妈mamma快乐：好的客体，好妈妈痛苦：坏的客体，坏妈妈自体（self）：无所不能/无能、弱小感依恋独立、控制割裂（splitting）的部分客体整体客体2013-7-1625超我的构成超我的形成（3、6个月至18、36个月）：严厉惩罚的妈妈理想化的自我无情的客观现实被内化2013-7-1626超我超我的功能：（极端）理想化我是好的，我不是坏的（内射、评价）我要好的，我不要坏的（期望）2013-7-1627人本主义的观点自我完善能力潜力遭到压抑、发生歪曲如焦虑：自我概念与外界价值观念对立冲突2013-7-1628认知疗法的观点部分神经症的认知特征（A.Beck)疾病认知内容抑郁症焦虑症惊恐发作恐怖症强迫症疑病症对自己、世界、前途的负性认识感到自己的躯体或心理将会受到威胁灾难化地解释自己的躯体或心理体验认为某些实际无危险的环境有危险总是不放心、怀疑、惟恐不恰当、穷思竭虑认为患有不治之症，到处求医2013-7-1629强迫的核心症状（心理的冲突）强迫思维：怀疑、回忆、对立思维、穷思竭虑强迫情感：恐惧、焦虑强迫意向：强迫动作和行为：依从性：反复洗涤、强迫检查、强迫询问对抗性：自知力：明知没有必要？心理/现实意义？强迫现象2013-7-1630病人在强迫症状出现之前可能有一定的个性素质基础或人格障碍的存在，如具有强迫型人格障碍、偏执型人格障碍、自恋型人格障碍、边缘型人格障碍的某些特点等。强迫现象2013-7-1631强迫的核心症状：焦虑焦虑的分类（弗洛伊德）：现实焦虑神经过敏性焦虑：分离焦虑、阉割焦虑道德焦虑：违反道德的性欲冲动、攻击等强迫现象2013-7-1632心理机制：压抑、替代、隔离、反向形成、合理化过度控制俄底浦斯期：性欲、攻击、肛欲期：控制、反权威口欲期：丧失客体或客体的爱？自我弱小感，依恋，控制依恋的对象。强迫现象2013-7-1633心理机制：（1）以对某些特定情景、物体或与人交往时的紧张为主要就诊原因；（2）对自身的不合理恐惧情绪有认识能力，试图克制但难以成功，有对恐惧对象的明显回避行为；（3）与症状有关的心理防御机制主要有：压抑、替代、退行、非精神病性投射等；恐怖症2013-7-1634（4）主要的焦点冲突常表现为俄狄谱斯期恋母弑父的冲突，自我在难以协调和解决这些冲突时，就启动上述防御机制，形成具有保护个体免受更大焦虑的、对外在情景的恐怖症状；（5）可在恐怖症状出现之前有某些人格障碍的特点，如回避型人格障碍、依赖型人格障碍、偏执型人格障碍、强迫型人格障碍等。恐怖症2013-7-1635心理学诊断：1．以急性惊恐发作或慢性广泛性焦虑及不同程度的植物神经症状为主要就诊原因；2．病人感到痛苦，对自身的焦虑情绪有一定的认识能力，但难以克制；3．与症状有关的心理防御机制主要有：压抑、替代、退行、疑病等；焦虑症2013-7-16364．主要的心理冲突为来自于本我的性驱力的冲动与超我的冲突，自我在难以协调和解决这些冲突时，就启动上述防御机制，形成具有保护个体免受羞愧与自责的焦虑和躯体不适症状；分离焦虑。5．在症状出现之前可存在某些人格障碍的可能，如强迫型人格障碍、依赖型人格障碍、回避型人格障碍、自恋型人格障碍、表演型人格障碍等。焦虑症2013-7-1637心理机制：压抑、退行、认同、替代、分离焦虑病前可能的人格特征：自恋型人格、依赖型人格、强迫型人格等疑病症2013-7-1638神经症的病因与机制（一般观念）一组疾病病因各异，多因素，生物/心理可能均涉及不可片面强调。精神应激因素与生活事件：重要的心理机制遗传：家族聚集性倾向;生化:促使兰斑核发放NE的药物（育亨宾碱）可诱发惊恐发作；5-羟色胺系统异常(强迫症\惊恐障碍)；脑影像:额叶\扣带回等活动亢进：症状性神经症2013-7-1639神经症心理机制总结生活事件，外部压力或负担并非根本原因，只有同内心冲突联系才有意义；心理冲突（mentalconflict)及其应对；精神动力学的观点；强调幼年创伤学习心理学的观点：错误的学习，经典与操作性条件反射的结果。发展心理学观点，S.O.Hoffmann观点；2013-7-1640心理冲突Mentalconflict定义:两种相互独立的情感或欲望、行动取向、生活态度等同时并存在一个人心里，当事人既不能放弃其中之一，又无法在更高的水平上整合或同一协调起来，而体验紧张、不安和痛苦。来源：内部与外界、本能欲望与法规、自然及个体与社会之间。例如:学习/玩耍;多角婚姻恋爱;父母依赖/独立;家庭/工作…现实世界的矛盾性（许由新教授主张：没有心理冲突就没有神经症，因癔症特殊不主张与其他神经症归类）2013-7-1641神经性心理冲突的特点神经症性心理冲突特点：没有任何可证实的病理形态学基础；心理冲突持续存在较久；导致痛苦，难以忍受，力图摆脱，但难以自拨；妨碍了正常的心理功能（如注意力、记忆、思考、情绪、交际/工作/学习家务处理）；具有可理解性（常人也存在）和可以转化有利的因素—心理治疗的前提。2013-7-1642神经症患者心理冲突的应对方式冲突-挫折-适应：人健康成长的必要成分，如理智地整合、置换、升华、白日梦（正常心理问题与适应障碍）神经症患者的应对方式：不成熟的心理防御机制(神经症性防御机制):压抑；阻抗、理智化、合理化、隔离、方向、外向投射、内向投射、转化、退行回避等等。神经症的症状形成是心理冲突进行妥协、让步的结果。表面上解决冲突的方法，减轻烦恼（原发性获益）与继发性获益（照顾、宽容、赔偿、资助)2013-7-1643神经症的森田理论