精神卫生法培训第三章

中山市第三人民医院《精神卫生法》医务人员培训《精神卫生法》医务人员培训卫生部疾病预防控制局目录第一章总则第二章心理健康促进和精神障碍预防第三章精神障碍的诊断和治疗第四章精神障碍的康复第五章保障措施第六章法律责任第七章附则中华人民共和国精神卫生法中国法制出版社内容提纲•第一节概述、重要概念与定义•第二节自愿医疗•第三节非自愿医疗•第四节非自愿住院治疗中的权益保障•第五节其他相关问题第三节非自愿医疗主要内容•概述•重点问题•实务指南概述•概念：违背患者意志，不同程度限制患者自由，使患者在特定的医疗机构接受一段时间的观察、诊断或治疗。包括–非自愿就诊和接受医学检查–非自愿入院观察–非自愿住院治疗–实施保护性医疗措施•严重精神障碍者治疗必不可或缺的补充，但必须严格加以适用范围、程序和标准的限制，避免滥用8精神障碍的特殊性可能在精神症状支配下产生危险行为或出现意外在发病状态下精神能力受损，无法理智/合理地做出决策或控制自身行为常需要予以人身自由限制，以及采用其他非自愿的医疗措施合理的处置不仅涉及患者权益保护，同时有益于公众安全无论从历史还是现实看，非自愿医疗都是各国精神卫生服务中的重点和难点问题，而且至今没有“普适”的解决方案10各国非自愿住院状况比较国家年份非自愿住院调查例数占入院比例每万人口比例丹麦200017924.634比利时199847995.847法国19996106312.511荷兰1999700013.244英国19992382213.548德国200016355117.7175瑞典19981010430.0114中国2002233381.5-111990年代非自愿住院率的变化199219931994199519961997199819992000英格兰9.29.29.810.410.510.011213.613.5德国13.51414.214.915.415.415.917.712我国患者非自愿入院的主要原因变量BWaldPOR生活不能自理0.69513.940.0002.000暴力攻击0.8398.710.0032.314危害社会1.65814.650.0005.250出走1.23010.320.0013.422自知力缺乏1.928160.470.0006.877抗拒服药0.83116.100.0002.29313一些国家约束隔离的使用情况国家约束隔离平均时间德国10.4％7.8％瑞士6.6％17.8％加拿大27.7％90.3小时澳大利亚23％英国15.3％85分钟14我国500例住院病人的调查约束使用率42.6%（入院2周内占78.4%）隔离使用率11.7%精神分裂症/分裂样精神障碍87.6%情感性精神障碍5.4%约束隔离方式：完全限制活动36.13%部分限制活动52.11%15非自愿医疗立法目标平衡以下（常常相互冲突的）利益:患者的自主权公共安全患者的医疗权（治疗需要）正常公民人身自由？？16非自愿医疗的核心问题对哪些患者采取非自愿医疗（对象/标准）在哪里提供非自愿医疗（机构/人员资质）如何进行非自愿医疗（程序）费用如何解决（保障）出口如何解决（危险评估和预测/社会服务）17国际上主要的非自愿住院标准存在由国际公认标准定义的、达到一定严重程度的精神障碍存在自伤或伤人的极大可能性如果不治疗，患者的状况会进一步恶化患者无法自理生活住院具有治疗意义和价值（如果可采用限制性更小的其它备选方案如社区治疗，则不必入院）精神卫生法规定的适用对象•第二十八条——对疑似患者的非自愿送诊•第二十九条——对疑似患者实施住院留观以确诊•第三十条——对已经确诊的严重精神障碍患者实施非自愿住院治疗•第四十条——对在院精神障碍患者实施约束、隔离等保护性医疗措施标准•有关的学术讨论参阅第一节•无论非自愿就诊、留院观察、住院治疗，精神卫生法都规定必须同时满足两个条件–疑似精神障碍者/确诊为严重精神障碍者–发生伤害自身、危害他人安全的行为，或者有伤害自身、危害他人安全的危险标准•实施保护性医疗措施须满足三个条件–在医疗机构内的精神障碍患者–发生或将要发生伤害自身、危害他人安全、扰乱医疗秩序行为–没有其他可替代措施提供非自愿医疗的场所有与从事诊治相适应的精神科执业医师、护士有满足诊治需要的设施和设备有完善的诊治管理制度和质量控制制度有心理治疗人员（专科医疗机构）依照医疗机构管理规定办理有关手续22国际上非自愿入院的一般程序提出申请：家庭成员、近亲属、监护人、政府指定人员（如社会工作者等）检查评估：两名独立的医学从业人员分别对患者进行独立的检查和评估，提出建议作出决定：监护人、代理人、警察、法官、医院负责人、审议委员会等独立机构收治机构：具备提供充足的安全措施和恰当的医疗服务的资格救济措施：独立的权威机构（组织）批准和复核，司法途径诉讼精神卫生法的相关条款•“送”：第二十八条•“诊”：第二十九条•“治”：第三十条---四十三条•“出”：第四十四条---四十五条送诊主体近亲属：疑似患者当地民政等有关部门：流浪乞讨疑似患者近亲属、所在单位、当地公安机关：疑似患者发生伤害行为或有危险的–无论亲属还是单位，都应当“立即制止”，都有权请求公安机关予以协助监护人：需要非自愿住院的严重精神障碍患者（必要时公安协助）疑似精神障碍患者的定义•精神卫生法中未明确界定疑似精神障碍者•“疑似”不是临床诊断概念，也无专业判断标准，而是普通人根据个人经验和社会常识的判断–因此才需要专业人士进行检查以确诊–有明显不同于常人的、或者与本人一贯表现明显不符的异常言语和/或行为异常表现的，均可能被认为是“疑似精神障碍者”–虽有精神病史，但当时无法获取相关诊断信息、或长期中断就诊后再次来诊，也应视为“疑似”——既往病历和诊断不能单独作为诊断依据接诊主体医疗机构职责接到送诊的疑似精神障碍患者，不得拒绝为其作出诊断将发生伤害行为或有危险的疑似患者留院，立即指派精神科医师进行诊断，并及时出具诊断结论对符合第三十条的严重患者实施非自愿住院治疗目标：确诊有无精神障碍以及何种精神障碍，评估严重程度以及是否需要非自愿住院治疗接诊后如何履行职责检查评估诊断病情严重性判断住院必要性判断提出医疗建议（包括住院建议）告知相关权利义务28患者姓名性别年龄病历号尊敬的患者、患者家属：患者作为疑似精神障碍患者以紧急住院观察形式入住我院，现向您告知如下信息：住院时限紧急观察住院的一般时限为72小时，最长不超过14日，我院将在该期限内作出诊断结论。如果诊断结论认为该疑似患者系严重精神障碍患者，需要进一步住院治疗，我院将通知监护人或其他具有监护资格的人来办理非自愿入院手续；如果诊断结论认为不需要进一步住院治疗，我院将通知监护人或其他具有监护资格的人来办理出院手续。如果因病情复杂需要延长观察时间，或者因各种客观原因造成在规定时间内难以做出诊断结论的，紧急观察住院最长将延期至14日。如果在该时限内仍不能确诊，疑似患者或对其具有监护资格的人可以申请医学鉴定。如果疑似患者不接受鉴定建议，可以办理终止观察出院手续。诊断与治疗疑似患者与负有监护责任的近亲属对医师提出的诊断及诊断性治疗方案享有选择权和决定权。对疑似患者实施诊断性治疗前，医师应尽最大可能取得患者本人的同意。如果患者不同意治疗，而医师认为不予治疗将对患者明显不利时，只有在取得负有监护责任的近亲属的书面同意后，才会实施治疗。如果负有监护责任的近亲属与医师在治疗问题上不能达成基本一致的意见，可以选择终止治疗关系。附件八紧急住院观察入院同意书29信息公开疑似患者及其负有监护责任的近亲属可以查阅、复制病历资料；但是患者查阅、复制病历资料可能对其治疗产生不利影响的除外。疑似患者或者负有监护责任的近亲属可以在疑似患者最后一次门诊或者最近一次出院后的2年内向医疗机构索要门诊或者住院治疗的书面诊断结论。疑似患者本人索要书面诊断结论时，必须提交有效身份证明及写明索要的理由的申请书；负有监护责任的近亲属索要书面复核诊断结论时，必须提交有效身份证明、与疑似患者代理关系的法定证明材料，以及写明索要的理由的申请书。知情同意疑似患者及其负有监护责任的近亲属对以下事项具有知情同意权：1.疑似患者在诊断、治疗过程中享有的权利。2.疑似患者的病情、诊断、治疗方案和治疗方法、目的以及可能产生的后果和相关费用支出。3.参加与精神障碍治疗有关的实验性临床医疗的风险、替代医疗方案。4.接受导致人体器官丧失功能的外科手术、精神外科治疗手术的目的、方法以及可能产生的后果。5.有关疑似患者的肖像或者视听资料的使用目的、范围以及时限。6.对疑似患者通信和会见来访者予以限制的理由以及时限。上述知情同意权在以下情况下可能受到暂时的限制：1.因病情危及生命而采取紧急医疗措施时时。2.告知真实的信息可能不利于疑似患者的健康或者治疗时，在该情况下将由负有监护责任的近亲属行使知情同意权。3.疑似患者及其负有监护责任的近亲属自愿放弃知情同意时。附件八紧急住院观察入院同意书30隐私保护疑似患者的下列隐私收到法律保护，相关信息的披露必须获得患者及监护人的同意：1.疑似患者的病情、诊断结论、治疗方案和预后判断。2.疑似患者或者监护人、近亲属向医疗机构提供的个人史、过去史、家族史等内容。3.疑似患者或者监护人、近亲属向医疗机构提供的书信和日记等资料。4.疑似患者的肖像或者视听资料。在下列情况下，院方可能打破隐私保护而向第三方披露部分信息：1.当疑似患者有可能实施危害他人或者危害社会的行为时。2.当疑似患者有可能实施危害自身的行为时。3.如果疑似患者系从事高度责任性工作，因精神症状的影响而表现出明显的对事物的判断和控制能力受损时。通讯与会客疑似患者在住院期间享有通讯和会见探访者等权利，但当疑似患者处在急性发病期或者为了避免妨碍治疗时，该权利可能暂时性受到限制。约束与隔离疑似患者在住院期间发生或者将要发生伤害自身、危害他人安全、扰乱医疗秩序的行为，院方在没有其他可替代措施的情况下，将对其实施约束、隔离等保护性医疗措施，并在实施后告知患者的监护人或负有监护责任的近亲属。其他事项疑似患者可以拒绝回答医生的提问，但可能会延误诊断而延长相应的住院观察时间；疑似患者有任何疑问可以咨询医生或医院工作人员。（此处各医院自己定）附件八紧急住院观察入院同意书（续）31为了您能尽快熟悉我院病区环境，积极配合治疗，早日康复，特此为您介绍病区管理的规章制度，请予合作。（此处作为入院须知与入院宣教部分由各医院自己定）患方意见：本人（监护人或送诊者姓名）已阅读并理解紧急观察住院通知书与紧急住院观察入院同意书（入院须知及入院宣教共页）提供的信息，同意（疑似患者姓名）自年月日起在医院住院治疗。我会遵守医院有关疑似患者紧急观察住院的规定。患者姓名（打印体）患者签名日期患者家属或监护人姓名（打印体）患者家属或监护人签名日期其他代理决定人姓名（打印体）单位其他代理决定人签名日期医护人员陈述：我已经将疑似患者目前状况，在紧急观察住院时的权利与注意事项向患者以及（□监护人，□近亲属，□其他代理决定人）详细告知。医护人员签名签名日期年月日附件八紧急住院观察入院同意书（续）解读第二十九条第二款•对“伤害自身、危害他人安全的行为，或者有伤害自身、危害他人安全的危险的”的疑似精神障碍患者，法律赋予医院和医生–1、暂时滞留权–2、违背本人意愿进行精神检查的权利–3、及时出具诊断结论的义务•实际属于“紧急观察住院”的范畴。留院的目的是确诊和决定是否需要非自愿住院治疗，而不是治疗对“及时”诊断的理解•“紧急观察住院”的国际通用时限为24-72小时•我国香港特别行政区规定为7天•“精神障碍诊断与治疗工作规范”第十七条规定：–医疗机构应当在实施紧急观察住院后的72小时内作出诊断结论。–如果因病情复杂需要延长观察时间，或者因各种客观原因造成在规定时间内难以做出诊断结论的，可以延期至14日内做出诊断结论–如果仍不能确诊，应建议申请医学鉴定。如果疑似患者不接受鉴定建议，可以办理终止观察出院手续。第三十条：非自愿住院治疗的标准•“诊断结论、病情评估表明，就诊者为严重精神障碍患者